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1、肺康复中的精神心理障碍九0三医院 李春明肺康复的内容肺康复：是对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预。肺康复能否成功的3个重要方面：多学科和综合干预；个体化，需要对每例患者的肺疾病及其受损害的严重程度进行客观评价，以便制订一个适合患者情况的切实可行的康复方案；关注患者生理功能和心理功能，为了使肺康复治疗关注患者生理功能和心理功能，为了使肺康复治疗取得成功，既要关心患者生理功能，也要关心患者心理、取得成功，既要关心患者生理功能，也要关心患者心理、情感和社会问题以及身体的能力丧失。情感和社会问题以及身体的能力丧失。呼吸系统疾病的精神心理障碍（一）呼吸是少数几个由意识施
2、加影响的生理过程之一，从呼吸中我们可以最为清楚地观察出生理的和心理的内容和状况，例如：中枢神经活动（焦虑、恐惧或恐惧地期待）会出现呼吸频率的增强；睡眠、消沉或舒适的放松状态下，呼吸频率则会减弱。一旦人的呼吸系统功能出现问题，必然会引起心理和行为变化，产生心理问题或心理障碍。而这些心理问题和障碍如果得不到及时的处理和治疗，又会影响着慢性肺病患者的康复。呼吸系统疾病的精神心理障碍（二）呼吸系统疾病患者的心理特点呼吸系统疾病患者的心理特点忧虑、烦躁忧虑、烦躁：入院后，由于疾病影响，自觉症状明显，对预后情况不了解，往往会产生忧虑及紧张；有些患者病情重，自理能力下降，担心疾病恶化，表现出烦躁情绪。部分患
3、者对反复检查及治疗缺乏耐心，甚至产生抵触心理，会对医护人员的态度生硬粗暴。恐惧、悲观恐惧、悲观：患者对进行的必要诊断方法和综合治疗措施不了解，在接受不熟悉的医疗操作中会产生恐惧和不安心理。部分需要长期治疗的慢性患者，由于症状重，生活质量下降，不能感受到病情的明显控制，会对疾病的预后感到悲观。丧失信心丧失信心：呼吸系统疾病病程长、病情反复，药物疗效差。在反复治疗过程中，患者对疾病的发生、发展和预后均有不同程度的了解，对疾病的恢复缺乏信心。呼吸系统疾病的精神心理障碍（三）COPD患者反复发作和缓解期延续不愈的症状均会导致焦虑抑郁等负性情绪,一些治疗药物也可引起心理或情绪变化：如拟肾上腺类药物、茶碱
4、类药物和类固醇激素等，服用抗组织胺类药物也会引起嗜睡和抑郁。由此可见COPD疾病本身和用药治疗过程均会引起患者焦虑抑郁情绪，而严重的情绪障碍又不利于患者治疗和康复。在常规药物治疗的基础上探讨简易的、确有疗效的心理干预措施对治疗COPD是十分重要的。呼吸系统疾病的精神心理障碍（四）在所有支气管哮喘中，心理、社会因素(心理应激)对哮喘的发生发展与预后都起着重要作用。有统计表明仅单一精神因素促发哮喘者为15%，变态反应伴有精神因素者占50%。此外，在哮喘发作时常伴有焦虑、抑郁、恐惧等情绪，这会进一步影响哮喘的病情，形成恶性循环使发作更为频繁和持续。另外，不良的生活行为方式如吸烟、嗜酒、过劳等都可以诱
5、发哮喘。据调查哮喘病人的家庭成员中(主要是母亲)有神经质者较多(感情用事、敏感、过分溺爱等)可导致患儿依赖性强、敏感、懦弱的个性，这在因哮喘发作伴发的精神心理障碍的发生上也起着一定作用。呼吸系统疾病的精神心理障碍（五）呼吸系统疾病伴发的精神障碍又称肺部疾病所致精神障碍，属躯体性疾病所致精神障碍中的一类。主要是由于各种肺部疾病引起呼吸生理学血液学和脑代谢等多方面的改变，产生呼吸功能不全导致脑缺氧而致精神障碍，其发生与血液酸碱度降低高碳酸血症及缺氧有密切关系。本病基本的病理生理改变是CO2潴留和脑缺氧被称为CO2中毒、CO2麻醉或呼吸性酸中毒。呼吸系统疾病的精神心理康复呼吸系统疾病存在上述诸多精神
6、心理障碍，故心理康复就显得尤为重要。心心理理康康复复(Psychologicalrehabilitation)是是指指运运用用心心理理学学理理论论和和技技术术,对对伤伤残残或或慢慢性性病病患患者者心心理理状状况况进进行行评评估估、干干预预和和治治疗疗的的过过程程。目目的的是是帮帮助助伤伤残残者者应应对对康康复复过过程程中中出出现现的的心心理理障障碍碍和和问问题题,矫矫正正他他们们的的负负性性行行为为，塑塑造造他他们们正正性性行行为为,增增强强他他们们康康复复的的信信心心,并并帮帮助助他他们们接接受受和和适适应应残疾，重新回归家庭和社会。残疾，重新回归家庭和社会。2.心理康复的重要性n心理康复可
7、以帮助患者缓解或消除因伤病或残疾给他们带来的心理痛苦n对康复患者进行心理评定将有助他们整个康复计划的制定n对患者进行心理康复将有助于其他康复计划的完成n心理康复工作将有助于康复对象回归社会和家庭3.心理康复工作的主要内容对康复患者进行心理评估对康复患者进行心理干预对有心理障碍的康复患者进行心理治疗矫正康复患者的不良行为、塑造他们的正性行为对康复患者的家人提供心理帮助肺康复心理评定肺康复心理评定的定义肺康复心理评定是指运用心理学的理论和方法,对肺疾病患者的心理状况(即认知功能、情绪、行为和人格等方面）进行量化和诊断的过程。心理评定在肺康复中我们需要从四个方面评价患者的精神心理状态。情绪方面情绪方
8、面，包括：抑郁心境、焦虑、愤怒、内疚、困窘等情绪；认知方面认知方面，包括：轻度缺失、解决问题的能力减弱、精神运动速率下降、注意力受损；社会方面社会方面，包括：社会活动减少、家庭角色改变、独立性降低；行为方面行为方面，包括：ADL受损、吸烟、营养失调、不服从医疗。以上几个方面中最常见的是抑郁和焦虑。康复心理评定的方法（一）观察法：仪表（穿戴、举止、表情）；人际沟通风格（主动或被动，可接触或不可接触）；言语和动作（言语方面：表达能力、流畅性、中肯、简洁、赘述；动作方面：过少、适度、怪异动作、刻板动作）；在交往中表现出的（兴趣、爱好、对人对己的态度）；在对困难情境的应对方式（主动或被动，冲动或冷静）
9、等。访谈法：医护人员运用词语或非词语语言与患者进行的一种有目的的沟通和交流，以更深入地了解患者心理状况的评定方法。康复心理评定的方法（二）主观标尺法：评定者将某一心理状态和行为的两个极端情况定为两个数值，由被评定者根据自己的心理状况呼行为表现在这两个数值范围内进行评分。心理测验法：运用一套预先经过标准化的问题（量表）来测量患者的某些心理品质的方法。包括（智力测定，认知功能评定，人格评定，情绪评定）。肺康复中常用的心理测验的临床心理评定量表：韦氏智力量表；韦氏记忆测验，注意力评定，MMSE；艾森克人格问卷；症状自评量表（SCL-90），自评抑郁、焦虑量表，汉密尔顿抑郁、焦虑量表。康复患者的心理变
10、化阶段慢性疾病后患者心理变化分为：无知期、震惊期、否认期（易出现焦虑）、抑郁期、反对独立期(承认期)、适应期六个不同的阶段。1.无知期无知期（ignorance)是指患者患病后，对自己的真实病情不了解、不知道，不关心具体治疗的细节，因而患者表现出来的异常情绪和行为与疾病程度无关的心理状态。此期持继时间从伤后至三个月不等，但对于一些认知水平低的人如儿童和老龄人，无知期持继的时间可能会更长。并不是每个人心理反应都经历此阶段。2.震惊期(shock)震惊期是指患者听到或意识到自己伤病的严重程度后，在心理方面即刻出现的情感上的麻木或休克状态。这种心理状态主要由于此前患者对病的严重性毫无准备，当突然面对
11、巨大打击时，心理上出现原始的应激反应，以回避现实的具体问题。震惊阶段一般持继几秒到数天的时间。3.否认期(denial)否认期是指患者在经过震惊期打击之后，为避免心理出现更大的精神痛苦，很快对已经发生的事实，在心理上采取一种否认的态度。此时患者并不认为自己已经残疾了，心理上也不感到十分痛苦。此阶段一般持续数周或数月的时间。4.4.抑郁期抑郁期(depressive reaction)(depressive reaction) 抑郁期是指患者意识到自已的病情的严重性和后果后，心理防线彻底瓦解，在心理方面出现的消极的情绪反应阶段。 随着时间一天天过去，病情未出现明显的进展，患者开始考虑将要面临的疾
12、病及以后生活的问题，心理越来越紧张，焦虑、压抑情绪加重，对自己的生活彻底失去信心，当病人认识到自己所受的创伤造成长期或终身残疾时，抑郁反应并出现了。 此阶段可持续数月或更长时间。5.5.反对独立期（反对独立期（reaction against reaction against independence)independence) 反对独立期是指患者经过抑郁期后，情绪已趋于稳定，但行为上出现倒退，缺乏积极独立的谋生心态和行为。 患者表现为能被动接受自己的疾病，但在生活上过多地依赖他人，自我为中心，心理自卑，缺乏自信，有明显的社交恐惧，无回归社会的愿望等。 此阶段持续时间从数月到数年不等。适应期适
13、应期(adaptation)(adaptation) 适应期是指患者经过上述几个阶段后，在心理上不仅能接受疾病，而且能很好地适应疾病，并以一种积极的心态对待回归家庭和社会,建立起新的社会适应性行为。 经过家人和医生的帮助，及患者的自我调整，患者逐渐发现自己的生存价值，认识到疾病并不可怕，心理上渐渐适应自己的残疾生活，愿继续工作和重新参与社会生活。通过心理评定，可针对不同时期患者的心理特点制定相应准确实用的康复措施。肺康复患者心理康复的最终目标，就是要尽快帮助他们在心理达到适应期。肺康复的心理治疗康复心理治疗的定义：在良好的治疗关系基础上，通过各种方法，运用语言和非语言的交流方式，影响患者的心理
14、状态(影响或改变患者的感受、认知、情感、态度和行为，减轻或消除使患者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状)，通过解释、说明、支持、同情、相互之间的理解来改变对方的认知、信念、情感、态度、行为等。达到排忧解难、降低心理痛苦的目的。心理治疗在肺康复治疗中的作用（一）一、心理治疗有利于肺康复患者病情恢复：慢性阻塞性肺病虽然是躯体疾病，但其病因与心理社会因素也有密切的关系。因此，采取心理咨询或行为和认知治疗可以改变病人的生活方式和行为模式，从而降低症状的严重性提高治疗效果，缩短治疗的时间。心理治疗在肺康复治疗中的作用（二）二、心理治疗可以及时帮助解决肺康复患者在康复过程中出现的心理问题：COPD患者由于久
15、治不愈，常伴有情绪和行为方面的障碍，这些心理方面的问题如果不及时解决，不仅直接影响肺康复治疗计划的进行和人际交往，而且影响他们的心理健康和生存质量，甚至导致自杀。心理治疗在肺康复治疗中的作用（三）三、心理治疗可以帮助肺康复患者改变生活习惯和行为方式。四、心理治疗可以帮助肺康复患者改善和提高他们的社交技能，从而改善他们的情绪和心理生理症状。心理治疗的层次一般性心理治疗：医务人员与病人交往过程中，通过个医务人员的言谈、表情、姿势、态度和行为等影响病人的感受、认知、情绪和行为的过程。特殊心理治疗：针对某些疾病所进行的一些专业化的治疗方法。如正规的精神分析治疗、认知行为治疗、行为治疗的系统脱敏法、催眠
16、法等。第二层心理治疗是以第一层心理治疗为基础的。康复心理治疗的主要方法（一）精神分析心理治疗：精神分析心理治疗：1.自由联想法2.梦的解析法3.日常生活中的心理病理学分析4.阻抗5.移情6.反移情7.解释支持性心理治疗：支持性心理治疗：1.指导、鼓励病人表达情感2.解释3.鼓励和安慰4.保证5.促进环境的改善康复心理治疗的主要方法（二）认知治疗认知治疗：认知治疗的策略主要有：教育，认知重建，角色转换，向下比较。认知心理治疗的方法：理性情绪疗法，Beck的认知治疗。行为治疗行为治疗：系统脱敏法，厌恶疗法，行为塑造法，代币制疗法，暴露疗法，松驰反应训练。催眠疗法：催眠疗法：可用于治疗肺康复患者的焦
17、虑、恐惧、抑可用于治疗肺康复患者的焦虑、恐惧、抑郁情绪，以及在康复过程中出现的失眠、头痛和强迫症状等。郁情绪，以及在康复过程中出现的失眠、头痛和强迫症状等。不同心理阶段康复患者的心理治疗方法（一）无知期：1.建立治疗性的医患关系，2.不必过早涉及真实病情，3.以缓解患者的负性情绪为首要目的，4.经常与患者的家属进行沟通。（此阶段多采用支持性心理治疗、系统脱敏和放松训练治疗）震惊期：1.提供更多的关怀，2.合理运用心理防御机制。多采用否认的防御机制。治疗人员根据患者具体情况收集对患者有利的的信息，让他们相信疾病恢复仍有希望，以缓解患者对疾病的恐惧，使心理早日进入下一阶段。（此阶段多采用支持性心理
18、治疗）不同心理阶段康复患者的心理治疗方法（二）否认期：1.尊重患者，避免争执，2.渐进的透露真实的病情，3.劝导患者接受康复治疗。此阶段一般多采取支持性心理治疗、精神分析治疗、认知治疗、放松训练治疗和催眠治疗。抑郁期：1.主动对患者进行心理干预，2.预防自杀，3.增强患者的生活信心，4.药物治疗：对于中重度患者使用抗抑郁药物配合治疗。此阶段多采用支持性心理治疗、认知心理治疗、行为治疗、催眠治疗。不同心理阶段康复患者的心理治疗方法（三）反对独立期：1.积极发现患者心理变化，2.帮助患者建立起一个合理的认知模式，3.消除自卑和恐惧心理。此阶段多采用认知心理治疗、行为矫正治疗、催眠疗法。适应期：1.
19、帮助患者掌握人际交往技巧，2.对回归后的生活进行指导，3.鼓励患者参与社会生活。此阶段多采用认知心理治疗、行为治疗和催眠疗法。COPD中的心理治疗对于较严重的COPD来说：通过心理治疗和抗焦虑抑郁药物的治疗可以减少呼吸困难的程度，提高患者的ADL能力。但是对于有明显焦虑-抑郁的患者单纯心理治疗是不够的，常常需要配合药物治疗。在使用药物治疗前重要的是判断患者的呼吸症状中是否存在抑郁焦虑的成分。抑郁对COPD的影响虽然并不大于对其他慢性病的影响，但是也有26%的患者伴有抑郁，抑郁可以表现为失望、悲观、睡眠减少、食欲减退、无力、注意困难、社交能力减退。COPD患者在急性期的焦虑往往是很严重的，我们可
20、以适当给予SSRI的同时，医生在患者床旁用安慰的语言、为患者擦汗或轻轻地扇风也能起到一定的作用，因为这样做可以使患者有安全感而放松紧张情绪。运动训练也是改善病人抑郁和焦虑的良好手段。在COPD患者中也存在轻度的认知功能障碍，是否与低氧血症有关还是有争议的。哮喘患者中的心理治疗有研究者分析了35个与支气管哮喘和高通气相关联的焦虑惊恐患者后指出，当患者以焦虑为主时就放大了哮喘的发作程度，也就是说焦虑的心理学结构与急性支气管阻塞相关联。而惊恐发作则加重了哮喘，原因是由于躯体的惊恐发作与濒死感相关。焦虑-惊恐的严重性与肺病病理之间的关联可以用心理学概念的“相互关联”来解释。但是焦虑、抑郁和呼吸困难都不
21、能通过肺功能来进行预测。支气管哮喘者在控制发作的同时给予心理治疗，对功能性成分较大者，暗示治疗可缓解发作，适当给予抗焦虑药和抗抑郁剂但均应从小剂量开始逐渐增量，以不产生严重嗜睡为宜，并严密注意药物的其他不良副作用。呼吸疾病精神障碍的治疗（一）1、病因治疗积极治疗原发躯体疾病消除诱发肺性脑病的各种因素，在大多数病例中在采取相应的病因疗法后，由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。2、精神障碍的治疗在精神障碍的处理中禁用麻醉剂及催眠剂。兴奋过剧时可肌注氟哌啶醇；意识清晰者为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或氯氮平等；对精神分裂样症状可给予利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物；以不产生严重嗜睡为宜，
22、并严密注意药物的其他不良副作用。呼吸疾病精神障碍的治疗（二）3、支持疗法如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法包括能量供给，维持水电解质平衡和维生素的补充可用促进脑代谢药如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、胞磷胆碱等。4、心理治疗应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定。支气管哮喘心理治疗，对功能性成分较大者，暗示治疗可缓解发作家庭治疗如矫正家庭成员的育儿态度，也颇为重要。5、加强护理护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪对有意识障碍的病人特别要注意安全护理。良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。
