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1、病病 例例赵希哲赵希哲北京电力医院北京电力医院心血管内科心血管内科病例病例1 1主诉及现病史主诉及现病史一般情况：一般情况：患者女性，患者女性，4444岁，汉族，商人。岁，汉族，商人。主诉主诉: :间断胸痛伴发热间断胸痛伴发热5 5天，加重天，加重8 8小时。小时。 现病史：现病史：患者患者5 5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续续1010分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达3939，无头痛、，无头痛、恶心、呕吐，自认为恶心、呕吐，自认为“感冒感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未
2、见改善。，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。8 8小小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.20.20.5mv0.5mv，、aVLaVL导导联联STST段压低段压低0.20.20.5mv0.5mv，急查，急查TNITNI阳性。当时血压阳性。当时血压70/40mmHg70/40mmHg，给予多巴，给予多巴胺等药物对症治疗，血压升至胺等药物对症治疗，血压升至90/50mmHg90/50mmHg，为进一步治疗收入院。，为进一步治疗
3、收入院。 既往史及个人史既往史及个人史既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤及手术史，否认输血史；否认外伤及手术史，否认输血史；否认食物及药物讨敏史。否认食物及药物讨敏史。个人史：个人史：无烟酒等不良嗜好；无烟酒等不良嗜好；否认家族遗传病史。否认家族遗传病史。 体格检查体格检查入院时体格检查：入院时体格检查：T36.3P100次次/分分R20次次/分分BP90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉
4、怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率罗音。心界不大，心率100100次次/ /分，心律不齐，可闻及早搏分，心律不齐，可闻及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。 检验科检查检验科检查TNI阳性阳性血常规：血常规：WBC8.9109/L，N80.1肝肾功能未见异常肝肾功能未见异常电解质四项、血糖未见异常电解质四项、血糖未见异常心电图心电图ECG: ECG: 、aVFaVF、V
5、3RV3RV5RV5R导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.20.205mv05mv，、aVLaVL导联导联STST段压低段压低0.20.20.5mv0.5mv。 临床诊断？临床诊断？临床诊断临床诊断急性下壁、右室心肌梗死？急性下壁、右室心肌梗死？心肌炎？心肌炎？主动脉夹层？主动脉夹层？肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？ 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影治疗治疗 由于冠脉未见异常，给予进由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌
6、治疗，给予多巴胺疗，给予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血压泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第，入院后第2天上午，患者突然天上午，患者突然喘憋。喘憋。 是何原因病情加重？是何原因病情加重？治疗治疗查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率110次次/分，分，心心律不齐，可闻及早搏律不齐，可闻及早搏3 35 5次次/ /分，各瓣膜听诊区未闻分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。及病理性杂音。考虑为考虑为急性左心衰急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg，血压
7、勉强维持在，血压勉强维持在90/60mmHg。下一步如何治疗？下一步如何治疗？1继续药物治疗？继续药物治疗？2使用机械手段？使用机械手段？治疗治疗置入置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至后，患者的状态明显改善，血压升至100/60mmHg，未再出现心衰发作，未再出现心衰发作，IABP使用使用7日日后撤机，用小剂量多巴胺维持后撤机，用小剂量多巴胺维持2日后停用，继续给日后停用，继续给予营养心肌等治疗。予营养心肌等治疗。入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化天数CKCK入院后的数入院后的数值变化化趋势图如下：如下：入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化天数CKCKMBMB入院后的数入院后的数值变化化趋
8、势图如下：如下：入院后化验入院后化验C反应蛋白反应蛋白18.1mg/dL，血常规示：，血常规示：WBC最高最高13.0109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。检查正常。甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异未见异常；自身抗体未见异常；常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；阴性；EB-IgG（）、（）、CMV-IgG（）、（）、HSV-I-IgG（），（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。阴性。
9、 影像学检查影像学检查胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各，各瓣膜启闭良好。如下图：瓣膜启闭良好。如下图：患者共住院患者共住院23天出院。天出院。出院前心电图出院前心电图出院前出院前ECG：、aVF导联导联Q波形成、波形成、T波倒置。波倒置。 出院前影像学检查出院前影像学检查X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。：双肺纹理略粗，心影无增大。UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室径略大，余心
10、脏各房室腔形态及大小未，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣见异常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜启闭良好。如下图：，各瓣膜启闭良好。如下图： 出院前影像学检查出院前影像学检查静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图：随访随访目前随访目前随访6月，患者无不适。月，患者无不适。 本病例启示本病例启示 对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。病例病例2 2主诉及现病史主诉及现病史一般情况：一般情况：患者女性，患者女性，5454岁，汉族，农民。岁，汉族，农民。主诉主诉: :发热伴胸痛发热伴胸痛3天天。现病史：现病史：患者患者3天前受凉后
11、出现发热，体温最高天前受凉后出现发热，体温最高38.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为为“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗，给予消炎对症等治疗(具体不详具体不详)，患者体温有所下降，但胸痛，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电
12、图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查段抬高，查TnI(+)，当时测血压，当时测血压70/40mmtlg，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。降。 既往史及个人史既往史及个人史既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认肝
13、炎、结核等传染病史；否认外伤及手术史，否认输血史；否认外伤及手术史，否认输血史；否认食物及药物讨敏史。否认食物及药物讨敏史。个人史：个人史：无烟酒等不良嗜好；无烟酒等不良嗜好；否认家族遗传病史。否认家族遗传病史。 体格检查体格检查入院时体格检查：入院时体格检查：T36.3P180次次/分分R21次次/分分BP90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率心率1
14、80次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。 检验科检查检验科检查TNI阳性；阳性；血常规：血常规：WBC7.7109/L，N81，余未见异常；，余未见异常；肾功能：肌酐肾功能：肌酐147mol/L，尿素，尿素18.11mmol/L；电解质四项：钠电解质四项：钠130.9mmol/L，钾，钾3.91mmol/L；血糖：血糖：9.87mmol/L。 心电图心电图ECG：急诊科：急诊科行心电图检查示行心电图检查示室性
15、心动过速。室性心动过速。 ECG：急诊科行：急诊科行心电图检查示一心电图检查示一过性三度房室传过性三度房室传导阻滞。导阻滞。临床诊断？临床诊断？临床诊断临床诊断急性心肌梗死？急性心肌梗死？心肌炎？心肌炎？主动脉夹层？主动脉夹层？肺动脉栓塞？肺动脉栓塞？应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？ 下一步检查下一步检查两次心肌酶检查升高。入院即刻：两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK1614U/L，CK-MB121.9U/L；入院；入院8小时：小时：CK1766U/L，CK-MB129.8U/L。血常规：血常规：WBC8.3109/L，N74.4，余未见异常；肾功能：，余未见异常；肾功能：
16、肌酐肌酐157mol/L，尿素，尿素19.73mmol/L；电解质四项：钠；电解质四项：钠131.3mmol/L，余未见异常；血糖：，余未见异常；血糖：9.65mmol/L。血气分。血气分析未见异常。析未见异常。胸片（床旁，入院胸片（床旁，入院10小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。稍增大，心影增大。急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 诊断？诊断？诊断诊断急性重症心肌炎急性重症心肌炎心源性休克心源性休克心功能不全心功能不全心律失常心律失常-房室传导阻滞、室性心动过速房室传导阻滞、室性心动过速上呼吸道感染上呼吸道感染如何治疗？如何治疗？治疗治疗 急
17、诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行时行IABP辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素酮、多巴胺，静脉补充维生素C及电解质等支持治疗，患及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。者绝对卧床休息。 入院后心电图入院后心电图治疗经过治疗经过患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后予扩容后
18、利尿效果欠佳，于入院后15小时患者突发意识丧失，小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率150次次/分，血压分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至40次次/分，呼吸分，呼吸12次，血氧饱和度次，血氧饱和度60。立即心外按压，静推并持。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救10分钟后，患分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救40分钟仍无自主呼吸及心跳。分钟仍无自主呼吸及心跳。早期针对本患者还有何处理手段？早期针对本患者还有何处理手段？本病例启示本病例启示对本患者诊断快速准确，随使用对本患者诊断快速准确，随使用IABP及临时起搏器，但没及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有有挽救患者生命，如有ECMO等设备可能会有机会挽救患者等设备可能会有机会挽救患者生命。生命。思考思考在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？如何才能有效治疗重症心肌炎？如何才能有效治疗重症心肌炎？
