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1、一例心衰患者的麻醉处理一例心衰患者的麻醉处理病例介绍病例介绍v患者患者 男性，男性，5858岁，身高岁，身高 172cm172cm，体重，体重 75kg75kgv主诉主诉：双侧腹股沟不可复性肿物：双侧腹股沟不可复性肿物1010年，右侧不能年，右侧不能回纳伴腹痛回纳伴腹痛7 7小时于小时于2013-04-06 22:232013-04-06 22:23入院入院v既往史既往史：既往：既往9 9年前因腹外伤行年前因腹外伤行“肠修补术肠修补术”，“冠心病冠心病”病史病史4 4年，规律口服药物治疗，否认年，规律口服药物治疗，否认“高高血压病血压病”、“糖尿病糖尿病”等病史等病史入院查体入院查体vT:36
2、.3,P:87T:36.3,P:87次次/ /分，分，Bp:121/86mmHgBp:121/86mmHgv肺肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音v心脏心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及区可闻及/6/6级收缩期吹风样杂音级收缩期吹风样杂音v腹腹：腹部正中可见长约：腹部正中可见长约11cm11cm纵行手术瘢痕，下腹纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重压痛，以左下腹为重v四肢四肢：双下肢未见明显水肿：双下肢未见明显水肿辅助检查辅助检查v心电图心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常：窦性心律，左室肥大伴复极异常
3、v超声心动图超声心动图：EFEF41%41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 RA57 RV32 LA53 LVEDd71LVEDd71vX X线线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外除外v腹部超声腹部
4、超声：腹腔积液（少量）：腹腔积液（少量）辅助检查辅助检查v血常规血常规：WBCWBC 9.30109/L 9.30109/L RBCRBC 4.97109/L 4.97109/L HGBHGB 143.1109/L 143.1109/L HctHct0.432 0.432 PLTPLT138 109/L 138 109/L v电解质电解质：NaNa+ + 131mmol/L K 131mmol/L K + +3.9mmol/L3.9mmol/Lv出凝血时间出凝血时间： PT 16.1PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 APTT 42.8 INR 1.6 v心心衰衰标志物标志物
5、BNPBNP：848pg/mL848pg/mLv心梗三项心梗三项：未见异常：未见异常初步诊断初步诊断v1.1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝v2.2.冠心病冠心病 缺血性心肌病缺血性心肌病 全心衰全心衰 心功能心功能级级v3.3.肠破裂修补术后肠破裂修补术后会诊意见会诊意见病情变化病情变化v入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-2013-04-07 02:2504-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保急诊手术风险极大，向家属交代
6、病情后，先行保守治疗守治疗v患者因喘憋加重不能平卧于患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:302013-04-08 14:30转转心内科纠正心功能心内科纠正心功能v入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转心肌重塑等治疗后症状好转病情变化病情变化v患者于患者于2013-04-232013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:0018:00诉诉左侧腹股沟区疼痛，体温达左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 39.3 v查
7、腹股沟区超声示查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化囊实性包块伴机化v外科会诊外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8 8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗术前辅助检查术前辅助检查v血常规血常规：WBCWBC14.29109/L RBC4.81109/L 14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L HGB1
8、44.7109/L Hct0.422 PLT138109/L v尿常规尿常规：GLU- PRO+ KET-GLU- PRO+ KET-v出凝血时间出凝血时间： PT 12.1PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21APTT 31.5 INR 1.21v电解质电解质：NaNa+ + 139mmol/L K 139mmol/L K + +4.3mmol/L4.3mmol/Lv肝肾功能肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94BUN10.8 GLU6.94vCTCT: :两侧少量胸腔积液，胸膜增厚两侧少量胸腔积液，胸膜增厚 心影增大，心包少量积液心影增大，心包少量积液患者入室情况患者入室情
9、况v神志清楚，精神差，可平卧神志清楚，精神差，可平卧v查体：查体： HR:98HR:98次次/ /分，分，Bp:109/68mmHgBp:109/68mmHgv肺肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音v心心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及听诊区可闻及/6/6级收缩期吹风样杂音级收缩期吹风样杂音v下肢下肢：双下肢无明显水肿：双下肢无明显水肿讨论讨论v对于此患者对于此患者v如何评估该患者心脏功能？如何评估该患者心脏功能？v如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）选择等）心力衰竭心力衰
10、竭v心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低心排出量降低，导致，导致组织灌注不足组织灌注不足，不能满足全，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征身氧代谢需求的临床综合征v原因原因:心梗心梗 心肌炎心肌炎 后负荷后负荷高血压高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全二尖与主动脉瓣关闭不全 输液输液 心包填塞心包填塞 肺部疾病肺部疾病心力衰竭心力衰竭临床表现劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难( (体力活动受限体力活动受限) )夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等等颈静脉充盈，发绀，静脉压增
11、高颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X X光片显示右心扩大光片显示右心扩大客观证据：客观证据：EF0.5 or E/A 1EF0.5 or E/A 5% 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率5% 心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率1% Goldman多因素心脏危险指数（多因素心脏危险指数（1977年）年）病史病史心肌梗死心肌梗死 70岁岁5体检体检第第3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，非窦性节律，房性节律房性节律7持续室早持续室早 5次次/min7其它其它一般情况差一般情况差3腹
12、腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术急诊手术4术前评估术前评估-心脏危险指数心脏危险指数v心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系发症及心脏原因死亡的关系 心功能分级心功能分级Goldmans计分计分 心因死亡心因死亡(%) 危及生命的并危及生命的并发症发症*(%) 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南麻麻 醉醉 方方 式式Regional anesthesia
13、 VS General anesthesia麻醉选择的原则麻醉选择的原则v止痛完善止痛完善v不明显影响心血管系统的代偿能力不明显影响心血管系统的代偿能力v对心肌收缩力无明显的抑制对心肌收缩力无明显的抑制v保持循环稳定保持循环稳定v不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便醉选择使麻醉管理简单和方便The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor hemo
14、dynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.麻醉选择的原则麻醉选择的原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1.1.及及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力足造成低循环动力3.3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCOPaCO2 2长时间低于长时间低于30 mmHg30
15、 mmHg4.4.保持血压平稳，避免显著的升高或下降保持血压平稳，避免显著的升高或下降5.5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤尽可能缩短手术时间并减少手术创伤维持心肌氧供需平衡维持心肌氧供需平衡要求要求vI. I. 血压升或降血压升或降, ,不应超过术前的不应超过术前的2020vII. II. 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）肺毛细血管嵌压）肺毛细血管嵌压（PCWPPCWP）55mmHg55mmHgvIII. MAPIII. MAP（以（以mmHgmmHg计）与心率的比值计）与心率的比
16、值1 1vIV. IV. 维持收缩压在维持收缩压在90mm90mmHgHg以上以上vV. V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降尤其应避免在心率增快的同时血压下降心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2, 3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加吸入麻醉药与心肌保护吸入麻醉药与心肌保护心脏手术心脏手术meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. 吸入麻醉药与心肌保护吸入麻醉药与心肌保护心脏手
17、术心脏手术meta-analysis 2Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.2007 ACC/AHA指南v使用吸入麻醉剂使用吸入麻醉剂vClass Class a（建议（建议-can be beneficial）Level Bv对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益麻醉可能有益。2007 ACC/AHA指南围手术期低体温v300300例患者行基本例患者行基本外科手术外科手术
18、v随机随机, , 双盲双盲, ,随机随机分为常规护理或额分为常规护理或额外保持体温组外保持体温组Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)术 后 监 测STST段监测段监测v术后心肌缺血不能被识别术后心肌缺血不能被识别v多数多数AMIAMI是是NSTEMINSTEMIv发生在术后发生在术后24hr24hrv50%50%病人主诉胸痛病人主诉胸痛STST段监测段监测术 后 监 测心肌酶监测心肌酶监测 cTnIcTnI 或者或者 cTnTcTnT术术 后后 监监 测测治疗贫血v术前贫血和并发症术前贫血和并发症( (心血管并发症心血管并发症, ,感染感染, ,死死亡率亡率) )
19、有直接关系有直接关系, , 尤其是已知冠心病患者尤其是已知冠心病患者v血红蛋白降低血红蛋白降低, , 死亡率增加死亡率增加, , 尤其是合并尤其是合并心血管疾病者心血管疾病者v对于冠心病病人，红细胞压积（对于冠心病病人，红细胞压积（HctHct）应该）应该维持在维持在30%30%以上以上术前血红蛋白与死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治疗的贫血麻醉前准备麻醉前准备v1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压脉压v
20、2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾4mmol4mmolL Lv3、术前用药应在手术室必要的监测下给予、术前用药应在手术室必要的监测下给予v4麻醉前准备好可能用到的设备和药物麻醉前准备好可能用到的设备和药物麻醉计划麻醉计划v麻醉方式麻醉方式：气管内插管全麻：气管内插管全麻v诱导方式诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵咪酯、顺式阿曲库铵v麻醉维持麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷：瑞芬太尼，七氟烷v监测指标监测指标：ECGECG、SpO2SpO2、有创、有创BPBP、CVPCVP、COCO、CICI、SVSV、S
21、VVSVV、尿量、血气分析等、尿量、血气分析等麻醉过程麻醉过程血气分析血气分析CO监测监测v手术时间手术时间2 2小时小时2020分钟分钟v术中尿量术中尿量200ml200mlv输液：万汶输液：万汶500ml500ml，平，平衡液衡液500ml500ml术后情况术后情况 2013-04-242013-04-24v入入ICUICU后后 HR:96HR:96次次/ /分，分，Bp:116/61mmHgBp:116/61mmHgv复查心脏超声示：复查心脏超声示：EF38%EF38%，全心增大，合并二、三，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低 左心收
22、缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量）左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量） 肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流符合扩张符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰 主动脉瓣增厚合并微量返流主动脉瓣增厚合并微量返流术后情况术后情况v2013-04-252013-04-25v复查血气复查血气PH:7.4 POPH:7.4 PO2 2119.4 PCO119.4 PCO2 2 31.3 BE-4.7 31.3 BE-4.7于于16:1016:10拔出气管导管拔出气管导管v2013-04-262013-04-26 v13:2013:
23、20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解v复查肌红蛋白复查肌红蛋白65.2ng/mL65.2ng/mL，心肌钙蛋白，心肌钙蛋白12.82ng/mL12.82ng/mL术后情况术后情况v2013-04-272013-04-27v复查心脏超声示：复查心脏超声示：EF27%EF27%，全心增大，左心功能重，全心增大，左心功能重度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，心动过速，主动脉瓣退行性变心动过速，主动脉瓣退行性变- -缺血性心肌病？扩缺血性心肌病？扩
24、张型心肌病？张型心肌病？HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69v考虑患者心功能极差，于考虑患者心功能极差，于2013-04-282013-04-28 16:30 16:30转入转入心内科继续纠正心功能心内科继续纠正心功能心脏病病人手术危险性取决于心脏病病人手术危险性取决于1.心脏病本身性质、程度和心功能状态心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件术中和术后的监测条件
