胃ESD术后出血的防治

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1、胃胃ESD术后出血的防治 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院消消 化化 科科施施 瑞瑞 华华 常规ESD过程概概 述述 概概 述述消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤食管癌食管癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌食管癌食管癌胃癌胃癌食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌食管癌食管癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤食管癌食管癌大肠癌大肠癌胃癌胃癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化

2、道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤胃癌胃癌大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤食管癌食管癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤胃癌胃癌大肠癌大肠癌消化

3、道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤食管癌食管癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤胃癌胃癌大肠癌大肠癌消化道消化道消化道消化道恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤EFRSTERPOEMESD技术进展迅速技术进展迅速EFR（内镜下全壁层切除术）内镜下全壁层切除术）STER（黏膜下隧道内镜切除术）（黏膜下隧道内镜切除术）食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤 1.8*1.0cmPO

4、EM手术过程手术过程POEM手术过程 概概 述述ESD黏膜早期病变食管胃结直肠黏膜下肿瘤平滑肌瘤间质瘤9ESD 并发症并发症 Abdominal pain Abdominal distention Subcutaneous emphysema BleedingPerforation10 Bleeding11 Perforation胃ESD术后常见并发症出血据报道，ESD术后出血率为1.88.2，故术后出血的防治需加以重视。ESD术后出血相关因素包括患者年龄、病变大小、病变位置、溃疡或瘢痕有无、病理类型及操作者等。Jeong HK，Park CH，Jun CH，et al J Korean Me

5、d Sci, 2007Mannen K，Tsunada S，Hara M，et al J Gastroenterol, 2010Okada K，Yamamoto Y，Kasuga A，et al Surg Endosc, 2011胃ESD术后出血的危险因素令狐教授报道胃ESD术后出血率大约6%，并指出病变5cm是ESD术后出血的独立危险因素。对于较大病变，ESD术中与术后应予重视，优化ESD术前评估，使病变最小化以预防术后出血。冯秀雪，令狐恩强，卢忠生等。中华消化内镜杂志，2012胃ESD术后迟发出血的防治方法1.热钳封闭创面血管2.创面使用医用组织胶3.交替钛夹夹闭胃窦创面4.术后足量应用P

6、PI，提升胃内PH值 （一）热钳封闭创面血管（一）热钳封闭创面血管（二）创面使用医用组织胶l是一种-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯l与血液、组织液等阴离子物质接触后立刻发生聚合反应而固化l根据病变大小确定喷洒组织胶剂量，一般病变直径2cm用一支l使用喷洒导管，喷洒完毕与胃镜一起退出，剪断内镜上端喷洒导管，从内镜前端倒抽拔出导管（二）创面使用医用组织胶（三）交替钛夹夹闭胃窦创面交替钛夹夹闭胃窦巨大创面，有利于愈合，真正防止术后出血 （三）交替钛夹夹闭胃窦创面（三）交替钛夹夹闭胃窦创面（四）术后足量应用PPI不同治疗目的所需控制的最适胃内pH：十二指溃疡 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4

7、18h以上/天根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天2011非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见要点l内内镜前前Blatchford评分分可可用用于于预测患患者者是是否否需需要要行行内内镜治治疗，Blatchford评分分为0分者可不行内分者可不行内镜治治疗l若若24h内无法行内内无法行内镜检查或内或内镜经验不足不足时，推荐使用，推荐使用PPIlForrest分分级高危患者（高危患者（a以上）出血后以上）出血后24小小时内行内内行内镜治治疗可改善可改善预后后l对于于溃疡基底有粘附血凝基底有粘附血凝块者，内者，内镜治治疗加加PPI优于于PPI单用用l内内镜止血

8、成功后，不推荐常止血成功后，不推荐常规进行再次内行再次内镜检查，但再出血高危患者除外，但再出血高危患者除外lPPI可作可作为内内镜治治疗后的重要后的重要辅助治助治疗手段手段l若内若内镜治治疗失失败，血管栓塞介入治，血管栓塞介入治疗作可作可为外科手外科手术之外的另一种治之外的另一种治疗选择Sung JJY et al. Gut (2011). doi: 10.1136/gut.2010.230292正常人24H胃酸分泌曲线胃ESD术后PPI的使用临床上，足量使用PPI，使胃内24h pH尽可能维持在6左右，以防止术后出血近三年来我们在630余例胃ESD术患者中应用PPI防治胃ESD术后出血，如：埃索美拉唑40mg ivd q8h*24h 埃索美拉唑40mg ivd q12h*48-72h未发生术后大出血的发生。