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1、GERDGERD按需治疗研究进展按需治疗研究进展目录目录目录目录GERD定义定义胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)系指胃肠内容物反流入食管系指胃肠内容物反流入食管, 引起不适症状和引起不适症状和(或或)并发症的一种疾病。并发症的一种疾病。林三仁等林三仁等, 中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学胃肠病学, 2007. 12(4): p. 233-239.GERD分类分类林三仁等林三仁等, 中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学胃肠病学, 2007. 12(4): p. 233-239
2、.6.2%5.77%20.00%Chen M,et al. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(7): 759-767Locke GR, et al. Gastroenterology 1997; 112: 1448-56.林三仁林三仁,等等. 胃肠病学胃肠病学 2007 2(4): 233-9 至少每周一次烧心和（或）至少每周一次烧心和（或）反流的发生率（反流的发生率（%）胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）患病情况：）患病情况：胃食管反流症状发生率高胃食管反流症状发生率高6反流症状显著降低生活质量反流症状显著降低生活质量本研究共纳入本研究共纳入18 000例人
3、群，来自中国北京、上海、广州、西安与武汉例人群，来自中国北京、上海、广州、西安与武汉 5所城市。患者根据需要填写所城市。患者根据需要填写总体情况量表与中国版的反流疾病量表（总体情况量表与中国版的反流疾病量表（RDQ），其中反流症状的定义为可见烧心和），其中反流症状的定义为可见烧心和/或反流症状，或反流症状，中中/重度烧心和重度烧心和/或反流症状是指每周发生至少或反流症状是指每周发生至少1天。天。Wang,R.,etal.,Impactofgastroesophagealrefluxdiseaseondailylife:theSystematicInvestigationofGastrointe
4、stinalDiseasesinChina(SILC)epidemiologicalstudy.HealthandQualityofLifeOutcomes,2010.8(1):p.128.SF-36维度维度生理功能生理功能生理职能生理职能躯体疼痛躯体疼痛总体健康总体健康社会功能社会功能情感职能情感职能精神健康精神健康活力活力P 无症状对照无症状对照RE及及BE患者患者 NERDLA-C/D级级 LA-A/B级级饭后及卧位更明显饭后及卧位更明显K.R.McQuaid,etal.AlimentPharmacolTher2011;34:146165胆汁与酸混合反流损伤更重胆汁与酸混合反流损伤更重G
5、adEl-Hak,N.A.etalBilerefluxmeasurementanditscontributiontotheseverityofrefluxesophagitis.SaudiJGastroenterol,2007.13(4):p.180-6.暴露于胆汁和胃酸的时间愈长，病变愈重暴露于胆汁和胃酸的时间愈长，病变愈重Gastroenterology,1996.111(5):p.1192-9.pH 4会增加游离胆汁酸的溶解度会增加游离胆汁酸的溶解度其致病作用可能显现，而目前体外研究多以结合胆汁酸为其致病作用可能显现，而目前体外研究多以结合胆汁酸为刺激物，未来研究实验设计应予注意刺激物，
6、未来研究实验设计应予注意K.R.McQuaid,etal.AlimentPharmacolTher2011;34:146165目录角化鳞状上皮角化鳞状上皮粘膜防御修复层次 上皮层屏障上皮层屏障粘膜血流粘膜血流免疫细胞免疫细胞- -炎症反应炎症反应修复重建因子修复重建因子 FigurefromGastroenterology.2009Nov;137(5):1776-84.理想的黏膜保护剂应做到攻防并举攻击因子攻击因子Tarnawski,A.S.,etal.,AntacidtalcidactivatesingastricmucosagenesencodingforEGFanditsreceptor
7、.Themolecularbasisforitsulcerhealingaction.JPhysiolParis,2000.94(2):p.93-8.目前常用黏膜保护剂的作用特点1.朱国琴朱国琴,施瑞华施瑞华.胃粘膜保护剂的研究进展胃粘膜保护剂的研究进展.国际消化病杂志国际消化病杂志.2006(5):311-32.姒健敏姒健敏.胃黏膜保护剂的药理作用和应用评价胃黏膜保护剂的药理作用和应用评价.中华医学杂志中华医学杂志.200787(42):500-3铝碳酸镁1.NBejoy,Hydrotalcitetheclaythatcures,Rsonance,2001;Feb.:57-61.2.TSal
8、ifoglou,etal.AluminumMetallotherapeutics,Metallotherapeuticdrugsandmetal-baseddiagnosticagents,2005:71-73.3.WKurtz,etal.TheeffectofpHandamountofantacidsonbileacidbindinginaquasi-naturalrefluxmilieu.ZGastroenterol.1991May;29(5):237-241CO32-H2O基本层发挥吸附作用基本层发挥吸附作用吸附带负电荷的蛋白成分，如胃蛋白酶、幽门螺杆菌分泌的细胞毒素、胆汁酸成分等附着在
9、因粘膜受损部位，促进粘膜修复，发挥粘膜保护作用中间层具有缓冲作用，长时间维持胃内中间层具有缓冲作用，长时间维持胃内pH 4pH 4防止过酸时胃蛋白酶活性增强，过碱时引起酸反跳在粘膜表面形成粘液-碳酸氢盐屏障，增强粘膜防御因子铝碳酸镁l层状晶格结构释出OH-，即刻中和胃酸，维持胃液PH3-5生理范围1l层状晶格结构吸附胆汁酸，避免游离胆汁酸接触和损伤黏膜21.Lin,M.S.,P.Sun,andH.Y.Yu,Evaluationofbufferingcapacityandacidneutralizing-pHtimeprofileofantacids.JFormosMedAssoc,1998.9
10、7(10):p.704-10.2.许国铭主编许国铭主编.胆汁反流相关性疾病胆汁反流相关性疾病.上海科学技术出版社上海科学技术出版社.2002:P93.LambrechtN,etal.Gut1993,34:329337铝碳酸镁服用铝碳酸镁服用8 8小时后给予小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数比无水酒精，黏膜损伤指数比盐水预处理组下降约盐水预处理组下降约6060铝碳酸镁服用铝碳酸镁服用1616小时后给小时后给予无水酒精，黏膜损伤指数予无水酒精，黏膜损伤指数仍下降仍下降4040损损伤伤指指数数下下降降()达喜服用后灌注无水酒精时间（小时）达喜服用后灌注无水酒精时间（小时）铝碳酸镁无水酒精铝碳酸镁无水酒
11、精胃黏膜保护作用持续至胃黏膜保护作用持续至服用服用8-16小时后小时后铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用铝碳酸镁黏膜保护作用持续至服用16小时后小时后铝碳酸镁快速缓解铝碳酸镁快速缓解GERDGERD烧心、反酸等症状烧心、反酸等症状本本研研究究为为公公开开、随随机机、平平行行对对照照研研究究，共共纳纳入入5353例例经经内内镜镜确确诊诊的的0-10-1级级 GERD GERD 患患者，其中者，其中 26 26 例服用铝碳酸镁（例服用铝碳酸镁（1000mg1000mg），），2727例服用法莫替丁（例服用法莫替丁（10 mg10 mg）。）。结结果果：GERDGERD患患者者服服用用铝铝碳碳酸酸镁镁1
12、010分分钟钟后后，烧烧心心、腹腹痛痛以以及及反反酸酸等等不不适适症症状状可可迅迅速速缓解，持续缓解，持续4545分钟，明显优于法莫替丁。分钟，明显优于法莫替丁。MedSciMonit,2007;13(1):CR44-49铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察 一项多中心随机对照临床研究一项多中心随机对照临床研究 内内镜证实RE的患者的患者（N=45）第第3-6周周第第1-2周周试验组试验组（n=25）对照组对照组（n=20）铝碳酸镁铝碳酸镁1g qid p.o.奥美拉唑奥美拉唑20mg bid p.o.奥美拉唑奥美拉唑20mg qd p.o.内内镜2
13、4h胃胃内胆内胆红素素测定定内内镜24h胃胃内胆内胆红素素测定定铝碳酸镁多中心临床协作组铝碳酸镁多中心临床协作组,铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察.中华内科杂志中华内科杂志,2001.40(l2):p.819-22.铝碳酸镁治疗铝碳酸镁治疗RERE多多中中心心临临床床观观察察铝铝碳碳酸酸镁镁显显著著减减少少食食管管胆胆汁汁反流反流胆红素吸收值0.14的总次数胆红素吸收值0.14的总时间（%）P0.01P0.01铝碳酸镁治疗后胆汁反流次数减少了铝碳酸镁治疗后胆汁反流次数减少了3232次次铝碳酸镁治疗胆汁反流时间减少铝碳酸镁治疗胆汁反流时间减少14.
14、8%14.8%32+2814.8+14.5铝碳酸镁多中心临床协作组铝碳酸镁多中心临床协作组,铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察.中华内科杂志中华内科杂志,2001.40(l2):p.819-22.多多中中心心临临床床观观察察铝铝碳碳酸酸镁镁缓缓解解RERE和和奥奥美美拉拉唑唑无无差差异异% 铝碳酸镁多中心临床协作组铝碳酸镁多中心临床协作组,铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察铝碳酸镁治疗反流性食管炎的多中心临床观察.中华内科杂志中华内科杂志,2001.40(l2):p.819-22.铝碳酸镁治疗铝碳酸镁治疗RERE43铝碳酸镁治疗组大鼠胃液总胆
15、酸含量及食管粘膜损伤指数明显降低铝碳酸镁治疗组大鼠胃液总胆酸含量及食管粘膜损伤指数明显降低胃液总胆酸含量（胃液总胆酸含量（mol/l）食管粘膜损伤指数指数食管粘膜损伤指数指数王天才王天才,等等,铝碳酸镁对反流性食管炎大鼠食道粘膜的保护机制研究铝碳酸镁对反流性食管炎大鼠食道粘膜的保护机制研究华中科技大学学报（医学版）华中科技大学学报（医学版）,200332(2):171-7.（n=12）（n=12）（n=12）（n=12）NERDNERD的治疗目标的治疗目标1.林三仁，等林三仁，等.中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学，胃肠病学，2007,12(4):233-2392.Ha
16、velund,T.,etal.,Qualityoflifeinpatientswithheartburnbutwithoutesophagitis:effectsoftreatmentwithomeprazole.AmJGastroenterol,1999.94(7):p.1782-9.对于对于NERD患者而言，缓解症状患者而言，缓解症状,提高生活质量显得尤为重要提高生活质量显得尤为重要2GERD 的治疗目标为的治疗目标为缓解症状缓解症状治愈食管炎治愈食管炎提高生活质量提高生活质量预防复发和并发症预防复发和并发症1。中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（2006）：）：初始治疗目
17、标初始治疗目标维持治疗目标维持治疗目标44仅在出现症状时用药，仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药症状缓解后即停药亚太地区胃食管反流病的处理共识亚太地区胃食管反流病的处理共识.胃肠病学胃肠病学2008;13(7):411-36按需治疗是按需治疗是NERDNERD治疗的可行策略治疗的可行策略 按需治疗是按需治疗是NERD患者适当的现行治疗策略患者适当的现行治疗策略亚太地区胃食管反流病的处理共识指出：亚太地区胃食管反流病的处理共识指出：45按需治疗改善按需治疗改善NERDNERD患者的生活质量患者的生活质量按需治按需治疗疗可改善可改善NERD及及轻轻度食管炎患者的度食管炎患者的HRQoL一项开放的
18、观察性研究评价了按需治疗对一项开放的观察性研究评价了按需治疗对GERD患者健康相关生活质量（患者健康相关生活质量（HRQoL）及患者满意度的）及患者满意度的影响，共纳入影响，共纳入17例例NERD及及38例轻度食管炎的例轻度食管炎的GERD患者，分别予雷贝拉唑患者，分别予雷贝拉唑20mg/d治疗治疗4周和周和8周，周，症状缓解或食管炎愈合后进入按需治疗。症状缓解或食管炎愈合后进入按需治疗。Ponce,J.,etal.,On-demandtherapywithrabeprazoleinnonerosiveanderosivegastroesophagealrefluxdiseaseinclini
19、calpractice:effectiveness,health-relatedqualityoflife,andpatientsatisfaction.DigDisSci,2004.49(6):p.931-6.46按需治疗显著减少患者的治疗费用按需治疗显著减少患者的治疗费用按需治按需治疗疗的的总费总费用用显显著低于著低于2周或周或4周周间间断治断治疗疗总费用（总费用（EURO）Meineche-Schmidt,V.,etal.,Costsandefficacyofthreedifferentesomeprazoletreatmentstrategiesforlong-termmanageme
20、ntofgastro-oesophagealrefluxsymptomsinprimarycare.AlimentPharmacolTher,2004.19(8):p.907-15.一项前瞻性、开放、随机多中心研究共纳入一项前瞻性、开放、随机多中心研究共纳入1357例例GERD患者，比较了奥美拉唑按需治疗和患者，比较了奥美拉唑按需治疗和2周、周、4周间断性治疗的费用。周间断性治疗的费用。47目录小结小结酸及胆汁在酸及胆汁在GERDGERD中的致病作用中的致病作用化学性腐蚀？化学性腐蚀？免疫介导的炎症反应免疫介导的炎症反应?T-cellT-cellIL-8IL-8、Cox2Cox2等炎性介质等炎
21、性介质ROSROS胆酸促胆酸促CDX2CDX2等肠化相关基因表达，与等肠化相关基因表达，与BEBE发生有发生有关关小结小结黏膜保护剂在黏膜保护剂在GERDGERD治疗中的应用治疗中的应用粘膜保护剂可加强粘膜屏障，拮抗损害因子粘膜保护剂可加强粘膜屏障，拮抗损害因子特别地，铝碳酸镁（达喜）是较为理想的黏膜特别地，铝碳酸镁（达喜）是较为理想的黏膜保护剂，因而广泛应用保护剂，因而广泛应用全面对抗全面对抗GERDGERD损伤因素，保护食管黏膜损伤因素，保护食管黏膜迅速缓解迅速缓解GERDGERD烧心症状烧心症状NERDNERD按需治疗和质子泵抑制剂等效，可以是一个按需治疗和质子泵抑制剂等效，可以是一个新选择新选择
