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1、慢性阻塞性肺病伴有急性慢性阻塞性肺病伴有急性加重加重护理查房护理查房内科-周利萍病史概要患者董子君，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰、心累气促半年，加重20+天”于2018-08-2120:18:43:000入院。半年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴气紧，无畏寒、发热，无痰中带血、咯血等不适,后到四川省中医院就诊，行相关检查后考虑为“慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化”.20+天前，患者在上述症状基础上出现心累、气促,胸部CT结果后诊断为“慢性阻塞性肺病、II型呼吸衰竭、肺间质纤维化。经抗炎、解痉平喘、止咳化痰等治疗后症状缓解后于1周前出院。出院后患者仍间断咳嗽、咳痰，痰不易咳出，伴
2、心累、气紧，呼吸急促，自服止咳化痰药后无缓解，故于今日入我院，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收住我科治疗。病史概要体格检查：神志清楚，精神差，神情焦虑，重病容，呼吸急促,平车推入病房，查体合作。来时:T：36.7，P：125次/分，R：48次/分，BP：148/84mmhg，SPO2:78%.病史概要既往史：有“高血压”病史5年,长期口服硝苯地平缓释片降压，1月前已停药，血压控制良好。存“2型糖尿病”病史8年，既往口服阿卡波糖片50mgtid降糖，约半月前停药，血糖控制可。存“脑梗死”病史4+月，存“左侧股骨粗隆间骨折”病史1+月，否认肝炎、结核等病史。无手术、外伤及输血史，对“青霉素”
3、过敏，无食物过敏史。病史概要现治疗：入院后给予内科护理常规，一级护理，暂禁食，下病危，予以面罩及鼻导管交替吸氧，心电监护及血氧饱和度测定，以及抗炎，止咳，祛痰平喘治疗，必要时给予吸痰。于8月22日停禁食，给予无糖饮食。经治疗，病员病情逐渐平稳，于8月27日，停病危，改为病重。窦性心动过速心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查71.8%（50-70）中心细胞比率26.3mg/L（0-10）超敏C反应蛋白辅助检查双肺慢性弥漫性肺间质纤维化改变合并感染，主动脉、冠状动脉钙化，双侧胸膜增厚、钙化CT CT 检查检查右侧颈动脉粥样硬化性斑块形成彩超检查6.6%（4.1-6.5）糖化血红蛋白7.50mm
4、ol/L（3.89-6.18）葡萄糖72（0-15）血沉172.0g/L（110-160）血红蛋白辅助检查单击添加标题内容单击添加标题内容慢性阻塞性肺病伴有急性加重呼吸衰竭肺部感染2型糖尿病糖尿病性肾病肺间质纤维化脑梗死高血压3级很高危各种风险评估自理能力评估为：20分重度依赖压疮风险评估为：10分高危跌倒风险评估为：40分中风险疼痛评估为：0分护理诊断及护理措施(一)、气体交换受损与呼吸道炎症，肺泡呼吸面积减少有关1.给予病员持续氧气吸入，鼻导管及面罩交替进行。2.休息与活动：给予半卧位，嘱绝对卧床休息，协助在床上或床旁大小便及日常生活活动。3.环境：病室保持合适的温湿度(22-24摄氏度）
5、，增加被褥，注意保暖。4.病情观察：观察咳嗽咳痰的情况，呼吸困难的程度。5.用药护理;遵医嘱使用抗生素，平喘及祛痰药，并注意观察疗效和不良反应。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。护理诊断及护理措施(二）、清理呼吸道无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关1.保持其呼吸道通畅，指导其深呼吸和有效咳嗽，指导病人每2-4小时定时进行数次随意的深呼吸。2.指导病人少量多次饮水，进水量在1500-2000ml/日3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色，性状及量等。4.给予止咳化痰的药物，观察药物疗效及不良反应。护理诊断及护理措施（三）、睡眠形态紊乱与呼吸困难，咳嗽咳痰评分有关1.评估睡眠困难的原因，监
6、测具体的睡眠时数。2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘的药物。3.减少白天睡眠的时间，夜间病人睡着后，除必要的病情观察，尽量不要干扰病人休息。4.保证病人舒适的休息环境及条件。睡前给予泡脚等。5.给予心理护理，减轻病人的焦虑，恐惧，抑郁等。护理诊断及护理措施（四）、焦虑与病情重，担心预后有关1.医务人员为病人提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感，满足病人所需。2.做好医患沟通，解释预后，多关心病人。病员家属给予更多的陪伴和支持。护理诊断及护理措施（五）营养失调低于机体需要量与食物摄入少，能量消耗大有关1.给予病人有营养，易消化的食物。2.提供良好的就餐环境，保证病
7、人有好的就餐心情。3.少量多次进食。4.必要时给予静脉营养支持治疗。护理诊断及护理措施（六）皮肤完整性受损与病员消瘦，长期卧床，且有糖尿病病史有关1.评估病人皮肤情况，给予使用气垫床。2.保持床单元与皮肤清洁，做到勤翻身，勤擦洗，勤观察，勤整理，勤更换，勤按摩。护理诊断及护理措施（七）、活动无耐力与病情重，肺功能减退有关1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，减少机体的耗氧量，励患者进行呼吸功能锻炼，提供活动耐力。2.减少机体消耗：卧位时抬高床头（10-20度），并略抬床尾（20-30度），使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病人生命体征，意
8、识，有无发绀和呼吸困难；护理诊断及护理措施（八）、知识缺乏缺乏与疾病相关的健康知识1.讲解疾病相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因，尽量避免致病因素，指导安排生活起居。2.功能锻炼，缩唇呼吸。慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育1.心里指导护士多与病员沟通，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心。慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育2.2.疾病知识疾病知识指导向病人及家属解释本病的发生，发展过程指导向病人及家属解释本病的发生，发展过程及导致疾病加重的因素告知病人
9、防感冒是预防及导致疾病加重的因素告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防寒，保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫寒，保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾。粉尘和刺激性生，加强劳动保护，避免烟雾。粉尘和刺激性气味对呼吸道的影响；尽量少去公共场所。气味对呼吸道的影响；尽量少去公共场所。慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育3.3.饮食指导饮食指导给予高热量，高蛋白，高维生素的饮食。应少给予高热量，高蛋白，高维生素的饮食。应少量多餐，避免餐前和进餐时过多饮水。餐后避量多餐，避免餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利
10、于消化。腹胀病人应进软食，细免平卧，有利于消化。腹胀病人应进软食，细嚼慢咽，避免进食产气的食物，避免易引起便嚼慢咽，避免进食产气的食物，避免易引起便秘的食物，如油腻食物，干果，坚果。秘的食物，如油腻食物，干果，坚果。慢性阻塞性肺病伴有急性加重的健康教育4.4.康复锻炼指导康复锻炼指导病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑，打太极，提高机体抵抗力。锻炼计划，如慢跑，打太极，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸锻炼和腹式呼吸锻炼，以改善每天进行缩唇呼吸锻炼和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，通气和增加有效呼吸。鼓
11、励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸，洗鼻。教会病人及家属判断呼吸困如冷水洗脸，洗鼻。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排日常生活。难的程度，合理安排日常生活。缩唇呼吸锻炼病人取端坐位，双手扶膝，用鼻子吸气用口呼气(缩唇呈口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3.腹式呼吸锻炼病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7-8次，每次10-20分钟，每日2次，反复训练。相关问题1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重的概述是什么？2、慢阻肺急性加重的病因是什么？3、慢阻肺急性加重的诱因是什么？
12、4、慢阻肺急性加重临床表现是什么？5、慢阻肺急性加重的健康教育？6、压疮的定义？7、引起压疮的常见因素？8、压疮的易发部位及临床分期？相关问题9、压疮的临床表现？10、压疮的预防？11、压疮的护理措施是什么？12.呼吸衰竭的定义是什么？13.呼吸衰竭的病因？14.呼吸衰竭的分类？15.呼吸衰竭的临床表现？16.呼吸衰竭的氧疗及氧疗方法？慢性阻塞性肺病伴有急性加重的概述时什么？慢性阻塞性肺病简称慢阻肺（COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。慢阻肺急性加重:AECOPD定义为呼吸症状急性恶化,导致需
13、要额外的治疗。临床上AECOPD是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。慢阻肺急性加重的病因是什么？AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染,气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。感染引起的特异性免疫反应及中性粒细胞、CD8T淋巴细胞为主的炎症,AECOPD发病与气道炎症加重有关。慢阻肺急性加重的诱因是什么？常见诱因是呼吸道感染、78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据。其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢
14、阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等慢阻肺急性加重的诱因是什么？AECOPD与病毒感染:现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。鼻病毒属感染是普通感冒最为常见的诱因，它导致慢阻肺患者气道菌群改变,并参与继发的细菌感染。急性加重时如果合并病毒感染,与缺乏病毒感染的状态相比较,则可能有更为明显的气道炎症和系统性炎症的效应。AECOPD合并病毒感染尤其多见于冬季。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一个重要因素。慢阻肺急性加重的诱因是什么？上呼吸道病毒感染
15、引起的AECOPD比细菌感染症状重,持续时间长,同时复发次数也有所增加。环境污染可能也参与急性加重的发病,尤其与病毒感染出现交叉效应。AECOPD与细菌感染:40%60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等慢阻肺急性加重的诱因是什么？ AECOPD与非典型病原体感染与非典型病原体感染: 非典型病原体也是非典型病原体也是 AECOPD不容忽视的因素不容忽视的因素, 目前认为肺炎衣原体是慢目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。阻肺患者发生急
16、性加重的一个重要诱因。3%5%的的 AECOPD 患者是由肺炎衣原体所致。患者是由肺炎衣原体所致。AECOPD与环境因素：与环境因素：气道炎症也可以由非感染因素引起气道炎症也可以由非感染因素引起, 如吸烟、如吸烟、 大气污染、大气污染、 吸入变应原等吸入变应原等临床表现AECOPD的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外,可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部影像学异常时可能为慢阻肺症状加重的临床表现。AECOPD症状通常持续710d.第二部分压疮压疮的
17、概述压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。引起压疮的常见因素？：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦摩擦力与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。剪力压力引起压疮的常见因素？长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营
18、养不良是发生压疮的内在因素。全身营养不良或水肿使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。受限制的病人理化因素刺激好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。仰卧位耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。侧卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。俯卧位易发部位压疮的分期压疮的分期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期皮皮肤肤完完整整，发发红红，与与周周围围皮皮肤肤界界限限清清楚楚，压压之之不不褪褪色色，常常局局限限于于骨骨突突处处部部分分表表皮皮缺缺损损，皮皮肤肤表表浅浅溃溃疡疡，基基底底红红，无无结结痂痂，也也可可为为完完整整或或破破溃溃的
19、血泡的血泡全全层层皮皮肤肤缺缺损损，但但肌肌肉肉肌肌腱腱骨骨骼骼尚尚未未暴暴露露，可可有有结结痂痂，皮皮下隧道下隧道。全全层层皮皮肤肤缺缺失失，但但有有肌肌肉肉肌肌腱腱骨骨骼骼的的暴暴露露，常常有有结结痂痂和和皮皮下隧道下隧道淤血红润期淤血红润期淤血红润期淤血红润期压疮的分期压疮的分期可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着
20、（碳色、褐色或黑色低危13-15分中危极高危我院压疮的评分标准9 9分分9-12分高危压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。压疮的预防(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随
21、时观察局部和肢端皮肤颜色改变。压疮的预防（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。压疮的预防3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。(1)手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次压疮的预防2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻
22、，每次35min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。压疮的护理措施1.淤血红润期护理要点：此期应及时去淤血红润期护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。压疮的护理措施2.炎性浸润期炎性浸润期护理要点：此期应保护皮肤，避免护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，
23、除加强减压措施外，局部可用感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。无菌敷料包扎。压疮的护理措施3.溃疡期护理要点：除全身和局部措溃疡期护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。
24、压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复有利于组织修复 第三部分呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。合征。呼吸衰竭临床表现临床表现1.1.呼吸困难：呼吸节律，频率及幅度的改变。呼吸困难：呼吸节律，频率及幅度的改变。2.2.紫绀：常出现于指甲
25、，口唇等处，紫绀：常出现于指甲，口唇等处，pao260mmHgpao260mmHg，sao2sao285%85%。3.3.精神神经症状：头痛，烦躁，精神错乱，昏迷，嗜睡，精神神经症状：头痛，烦躁，精神错乱，昏迷，嗜睡，抽搐。抽搐。4.4.循环系统症状：二氧化碳潴留循环系统症状：二氧化碳潴留外周血管扩张（皮肤外周血管扩张（皮肤充血，多汗，头痛充血，多汗，头痛) )缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留肺动脉高压，肺动脉高压，右心衰竭，体循环瘀血。右心衰竭，体循环瘀血。5.5.消化系统症状：上消化出血，肝功能损害。消化系统症状：上消化出血，肝功能损害。6.6.肝肾并发症：少尿，氮质血症。肝肾并发症：少尿，氮质血症。感谢您的聆听
