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1、北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科张张 萍萍宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别室速的定义n n 频率大于频率大于100bpm100bpm，n 起源起源HisHis束以下束以下 自发：连续自发：连续3 3个以上个以上 诱发：连续诱发：连续6 6个以上个以上室速的分类u按按QRSQRS波形态分类波形态分类 1.1.单形性室速单形性室速 2.2.多形性室速：包括多形性室速：包括TdPTdP 3.3.双向性室速双向性室速n按发作形式分类按发作形式分类1.1.持续性持续性2.2.非持续性非持续性宽QRS波心动过速的机制QRSQRS波增宽的共同机制：波增宽的共同机制：将正常的将正常
2、的两侧两侧心室心室同时同时除极除极改变为改变为单侧单侧的心室的心室顺序顺序除极除极 常见的几种宽QRS波心动过速u室性心动过速（室性心动过速（80%）u室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 u室上速伴预激室上速伴预激u心室起搏律心室起搏律u其他：其他：n窦律存在束支阻滞的窦律存在束支阻滞的室上速室上速n室上速伴高血钾室上速伴高血钾临床表现 1.1.器质性心脏病史：器质性心脏病史： 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史：其他器质性心脏病史： 绝大多数为绝大多数为VTVT(90%)(90%) 心动过速发生在上述病史之后，心动过速发生在上述
3、病史之后，VTVT的可能性最大的可能性最大 2.2.血流动力学稳定性：血流动力学稳定性： SVTSVT：绝大多数稳定：绝大多数稳定 VTVT： 部分稳定，易误诊为部分稳定，易误诊为“SVTSVT” 快速识别室速的几种方法一、室房分离u是鉴别是鉴别VTVT和和SVTSVT的重要条件的重要条件 室房分离：心室率快于心房率室房分离：心室率快于心房率 5050 VTVT存在室房分离，存在室房分离， 3030 VTVT存在存在1 1：1 1室房逆传室房逆传 2020 VTVT存在室房逆传文氏或存在室房逆传文氏或2:12:1传导传导 室房分离诊断室房分离诊断VTVT的特异性的特异性100%100% 室房分
4、离阮福祥，女，阮福祥，女，72岁，突发心悸岁，突发心悸24小时小时室房分离室房分离识别室房分离的注意事项识别室房分离的注意事项1.1.室房分离时的室房分离时的P P波在波在R R波振幅较低的导联波振幅较低的导联最最容易识别肢体导联容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊（草堆原理）（草堆原理）室房分离aVF导联可见清晰的导联可见清晰的P波，呈室房分离波，呈室房分离长导联可见室房分离室房分离识别房室分离的注意事项识别房室分离的注意事项2.2.体表心电图具有一定的局限性体表心电图具有一定的局限性 频率快、频率快、QRSQRS波过宽波过宽3.3.食道电图有助于识别食道电图有助于识别室房分离室房
5、分离食道电图显示室房分离：食道电图显示室房分离：P波频率波频率50次次/分分室房分离发生条件：发生条件： （1 1） 心室率心室率140bpm140bpm, , （2 2） 无室房逆传无室房逆传 （3 3） 房室结下传功能正常房室结下传功能正常室性融和波和室上性夺获室性融和波和室上性夺获室上性夺获和室性融合波室上性夺获和室性融合波室性融和波和室上性夺获 二、无人区电轴无人区电轴（无人区电轴（no manno mans lands land）n 当当QRSQRS波的额面平均电轴位于波的额面平均电轴位于 -90 -90 -180 -180 区域区域 （西北象限电轴、极度（西北象限电轴、极度左偏或右
6、偏电轴）左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反室除极的方向完全相反无人区电轴无人区电轴无人区电轴的目测方法无人区电轴的目测方法n当当I I、aVFaVF导联的主波均向下导联的主波均向下时，电轴处于无人区时，电轴处于无人区n分为两个区域：分为两个区域： 电轴电轴 ：-90 -90 -150 -150 ECG: SECG: SS SS S 电轴：电轴：-150 -150 -180 -180 ECG: SECG: SR RS S 额面电轴无人区电轴的意义无人区电轴的意义n宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速: : 1010的室速具的室速具有无人区电轴有无人
7、区电轴n无人区电轴诊断无人区电轴诊断VT VT 的特异性的特异性100% 100% 无人区电轴三、QRS波的负向同向性n定义：是指定义：是指QRSQRS波极向均为正向或负向波极向均为正向或负向 分为分为正向同向性正向同向性和和负向同向性负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向性胸导联同向性和标准导联同向性QRS波的同向性QRSQRS波的同向性波的同向性n胸前导联胸前导联正向同向性：正向同向性： VTVT：敏感性：敏感性：60607070 SVTSVT：A-WPWA-WPW负向同向性负向同向性: : VTVT诊断的特异性和敏感性诊断的特异性和敏感性均为均为100100室速室速/顺向型顺向型AVRT
8、(左后左后)室速室速QRS波的同向性胸前导联负向同向性QRSQRS波的同向性波的同向性胸前导联正向同向性QRSQRS波的同向性波的同向性四、aVR导联的鉴别作用aVR导联的鉴别作用室上速？室上速？室速室速? ?AVR单导联鉴别诊断流程室速！室速！AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q室速！室速！1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q qAVR单导联鉴别诊断流程室速！室速！1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q2.2.无人区电轴无人区电轴AVR单导联鉴别诊断流程室速！室速！1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q2.2.无人区电轴无人区电轴3.3
9、.类类RBBBRBBB图形图形V V6 6导联导联R/S1R/S1AVR单导联鉴别诊断流程室速！室速！1.aVR1.aVR导联起始宽导联起始宽q q2.2.无人区电轴无人区电轴3.3.类类RBBBRBBB图形图形V V6 6导联导联R/S1R/S40msq40msAVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联q40msq40ms2.2.无人区电轴无人区电轴AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联q40msq40ms2.2.无人区电轴无人区电轴3.3.室房分离室房分离AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联q40msq40ms2.2.无人区电轴无人区电轴3.3.室房
10、分离室房分离室速AVR单导联鉴别诊断流程室上速？室速？AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联r40msr40msAVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联r40msr40ms2.2.胸前导联胸前导联QRSQRS波波负向同向性负向同向性AVR单导联鉴别诊断流程1.aVR1.aVR导联导联r40msr40ms2.2.胸前导联胸前导联QRSQRS波波负向同向性负向同向性 室速室速1.aVR1.aVR导联起始降支导联起始降支 可见顿挫可见顿挫2.2.先慢后快先慢后快室速可能性大室速可能性大AVR单导联鉴别诊断流程室上速？ 室速?AVR单导联鉴别诊断流程AVR单导联鉴别诊断流程a
11、VR导联不符合室速，可能室上速导联不符合室速，可能室上速需要仔细鉴别的方法一、QRS波形态n如如QRSQRS波呈波呈RBBBRBBB图型：图型： V V1 1导联导联 rSrrSr，rsrrsr，rRrR，rRSrRS：SVTSVT伴差传伴差传 R, R, RsRs”或或R R时限时限30ms30ms：VTVT “丑征丑征” （ugly signugly sign） 1990-Moulton1990-Moulton提出提出丑征丑征RBBBQRS波形态QRS波形态如如QRSQRS波呈波呈RBBBRBBB图型：图型： V V6 6导联导联: : R/S1,R/S1,呈呈“qRsqRs、RsRs、R
12、SRS SVTSVT伴差异性传导伴差异性传导 R/S1 R/S30ms30ms, s, s波降支有顿挫波降支有顿挫 或或QRS QRS 波起始至波起始至“S S”的最低点的最低点 60ms 60ms VT VT QRS波形态n如如QRSQRS波呈波呈LBBBLBBB图型：图型： V6 V6 导联导联 起始起始“q q”波应消失波应消失, ,形成形成“RRRR”或单形性或单形性R R 波波 SVTSVT伴差传伴差传 起始有起始有Q Q 波波( (例如例如“QRQR”、“QSQS”或或“QrSQrS”) ) 或或“RrRr”形态形态 VTVTQRS波形态正常传导正常传导室上速室上速伴差传伴差传室速
13、室速QRS波形态nQRSQRS波形态比预期波形态比预期RBBBRBBB或或LBBBLBBB形态差别越大，则形态差别越大，则越可能是室速。越可能是室速。nQRSQRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VTVTQRS波形态IIV1房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞nWCTWCT时频率较窄时频率较窄QRSQRS波心动过速的频率慢，其波心动过速的频率慢，其RRRR间期大约相间期大约相差差252540ms40ms。n腺苷可腺苷可终止止QRS波形态Coumel定律定律心脏电生理检查 n当患者已有束支阻滞时，如果当患者已有束支阻
14、滞时，如果QRSQRS波形态同窦性心律时相同，则可能波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。是室上速。n少见情况下，如果少见情况下，如果QRSQRS波在心动过波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速时比在窦性心律时窄，可能为室速。速。n如果心动过速的如果心动过速的QRSQRS波形与窦律下波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。室早的图形一致，应考虑诊断室速。QRS波形态短阵室速伴室早短阵室速伴室早 二、QRS波时限正常正常QRS波时限成人：波时限成人： 80110ms通过间隔的时间通过间隔的时间: 4050msQRS波时限QRSQRS波时限波时限140ms140ms： 室上速伴差异性传导
15、室上速伴差异性传导 左室特发性室速：左室特发性室速：QRSQRS波时限波时限 140ms140ms 室速室速 心肌内传导障碍心肌内传导障碍 的室上速的室上速QRS波时限宽宽QRSQRS波呈波呈RBBBRBBB图形时图形时QRSQRS波时限波时限120160ms120160ms之间之间 室上速伴差异性传室上速伴差异性传 特发性室速：特发性室速：RVOTRVOT当当QRSQRS波时限波时限 160ms160ms, , 见于见于 室速室速 室上速伴心肌严重室上速伴心肌严重 的室内传导障碍的室内传导障碍QRS波时限宽宽QRSQRS波呈波呈LBBBLBBB图形时图形时nAkhtarAkhtar提出具体诊
16、断提出具体诊断VTVT的标准：的标准： 右束支阻滞：右束支阻滞：QRS140msQRS140ms 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160msQRS160ms QRSQRS波时限大于波时限大于200ms200ms，绝大多数为，绝大多数为VTVT 特发性室速特发性室速QRSQRS波时限：波时限：120120140ms140msQRS波时限 三、RR间期规则性RR间期的规则性nRRRR间期绝对规则，相差间期绝对规则，相差小于小于10ms10ms：室上速室上速nRRRR间期基本规则，相差间期基本规则，相差小于小于40ms40ms：室速室速nRRRR间期绝对不等，相差间期绝对不等，相差大于大于40ms40
17、ms：预激综合征预激综合征 并发房颤并发房颤RR间期规则性四、宽QRS波心动过速鉴别流程n宽宽QRSQRS波心动过速鉴别流程很多，例如：波心动过速鉴别流程很多，例如：宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程C1.QRS1.QRS宽度宽度140ms140ms2.2.电轴左偏；电轴左偏；3.QRS3.QRS图形特征图形特征V V1 1呈呈RSRS或或RSrRSr，V V6 6呈呈QRQR或或QSQS形形4.4.房室分离、心室房室分离、心室夺获夺获WellensWellens标准：标准：否否均无均无RSRS图形图形RSRS间期间期100ms100ms房室分离房室分离V1V1V2V2与与V6V6符合符合VTV
18、T图形图形 SVT SVT伴室内差异性传导伴室内差异性传导VTVTVTVTVTVTVTVTVTVT 是是是是是是是是否否否否否否V V1 1-V-V6 6BrugadaBrugada四步法四步法20072007年年VereckeiVereckei提出提出n发表在发表在EuropenEuropen Heart Journal 2007 Heart Journal 2007；2828：n方案：方案： 第一步：第一步：是否存在房室分离是否存在房室分离 第二步：第二步：aVRaVR导联初始是否大导联初始是否大R R波，波，R R形或形或RSRS形为形为 室速，室速，qRqR形不能诊断室速形不能诊断室速
19、第三步：第三步：不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速第四步：第四步：Vi/Vt1Vi/Vt1为室速为室速（aVR导联）导联）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98n局限性：局限性：1.1.当宽当宽QRSQRS波心动过速心室
20、率过快时，波心动过速心室率过快时，QRSQRS的的始点与终点不易确定。始点与终点不易确定。2.2.不适合：束支折返性室速、分支性室不适合：束支折返性室速、分支性室 速及逆向型速及逆向型AVRTAVRT等。等。3.3.室内另有传导障碍时，影响室内另有传导障碍时，影响ViVi与与VtVt比值。比值。 如前间隔心梗，如前间隔心梗，ViVi值减小，值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，VtVt值减小值减小宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 心脏电生理检查n上述心电图标准，可以诊断近上述心电图标准，可以诊断近90%90%的宽的宽QRSQRS波心动过速波心动过速n但但有两
21、种情况不适合有两种情况不适合 1.1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.2.分支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别分支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别心脏电生理检查心脏电生理检查n室速脏电生理检查的特征：室速脏电生理检查的特征： 1.1.室房无逆传室房无逆传 2.2.心室刺激诱发和终止心室刺激诱发和终止 3.3.心室拖带心室拖带 4.4.心房刺激不能诱发和终止，心房不易拖带心房刺激不能诱发和终止，心房不易拖带 起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的1212导联导联心电图图形相似：心电图图
22、形相似： 1.1.室房分离室房分离 2.2.室上性融合波室上性融合波否则则需要心脏电生理检查否则则需要心脏电生理检查心脏电生理检查n男，男，72岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸10余年，突发突止，余年，突发突止，3天前再次发作，天前再次发作，外院记录心电图外院记录心电图IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5诊断？诊断？IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V51.1.电轴？电轴？2.aVR2.aVR导联导联-R-R3.CRBBB3.CRBBB，V V5 5导联，导联， R/S1R/S1心内电图证实为左侧旁路心内电图证实为左侧旁路室上速伴预激室上速伴预激基底部室速基底部室速窦律有
23、无预激窦律有无预激可以有可以有无无窦律时心房快速刺激窦律时心房快速刺激QRSQRS波增宽波增宽有（差传或预激）有（差传或预激）无无WCTWCT与室早形态相似与室早形态相似无无有有心动过速发作时腺苷作用心动过速发作时腺苷作用终止终止不能终止不能终止室上速伴预激与起源基底部室速室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查心动过速发作时呈心动过速发作时呈1:1逆传时应从以下几点鉴别逆传时应从以下几点鉴别心室拖带心室拖带可以拖带可以拖带可以拖带可以拖带心房拖带心房拖带可以拖带可以拖带不能拖带不能拖带nMahaimMahaim束参与的房室折返性心动过速束参与的房室折返性心动过速 1.LBBB1.LBBB
24、2. 2.电轴左偏电轴左偏 室上速伴预激与起源基底部室速室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查患者，女，患者，女，5252岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3 3年年患者，女，患者，女，5252岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3 3年，术中窦性心律年，术中窦性心律患者，女，患者，女，5252岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3 3年，术中心动过速年，术中心动过速术中心动过速时心内电图术中心动过速时心内电图AHVAHV？AHV房束旁路房束旁路短房室旁路短房室旁路长房室旁路长房室旁路结束旁路结束旁路结室旁路结室旁路束室旁路束室旁路房室结房室结右束支右束支三尖瓣环三尖瓣环nMahaimMahaim束参与的房室折
25、返性心动过速束参与的房室折返性心动过速 1.LBBB1.LBBB 2. 2.电轴左偏电轴左偏 室上速伴预激与起源基底部室速室上速伴预激与起源基底部室速心脏电生理检查u 表现为窄表现为窄QRS波的室速：波的室速： 140ms （1）间隔起源的室速）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统）心室激动很快穿入希浦系统1% 心脏电生理检查QRS波时限可以小120msVT? SVT?RBBB+RBBB+电轴左偏电轴左偏u 表现为窄表现为窄QRS波的室速：波的室速： 140ms （1）间隔起源的室速）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统）心室激动很快穿入希浦系统1% 其他QRS波时限左室特
26、发性室速时QRS波时限可以小于140msaVR导联的鉴别诊断价值导联的鉴别诊断价值左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms小 结n重视重视病史病史，重视对药物治疗的反应，重视对药物治疗的反应n食道电图食道电图有助于临床诊断有助于临床诊断n重视心电图的几项重视心电图的几项100100效应效应 房室分离：房室分离： 100100室速室速 无人区电轴：无人区电轴： 100100室速室速 胸前导联负向同向性：胸前导联负向同向性：100100室速室速n其他重要指标其他重要指标 aVRaVR导联的导联的QRSQRS波形态波形态 Vi/Vi/VtVt值值 QRSQRS波形态波形态 小 结心脏电生理检查适于鉴别心脏电生理检查适于鉴别1.1.基地部室速与预激性心动过速基地部室速与预激性心动过速2.2.起源间隔部室速（窄）起源间隔部室速（窄）3.Mahaim3.Mahaim纤维参与心动过速纤维参与心动过速4.4.束支折返性室速与室上速伴差异性传导束支折返性室速与室上速伴差异性传导鉴别方法：鉴别方法： 1.VA1.VA逆传顺序：分离逆传顺序：分离室速室速 2.2.心房拖带、心室拖带心房拖带、心室拖带 3.3.前传前传A-HA-HV V传导的变化传导的变化谢谢
