医学专题—哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科11546

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1、哈尔滨医科大学附属第二医院(yyun) 感染病科乙乙 型型 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎第一页，共九十四页。病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个(y )人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。 第二页，共九十四页。病毒性肝炎在我国危害病毒性肝炎在我国危害(wihi)极大极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者乙型肝炎患者(hunzh)近近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎人死于肝炎(n yn)或肝或肝癌癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我

2、国各类传染病中发病率最高发病率最高第三页，共九十四页。乙型肝炎病毒(bngd)（hepatitis B virus, HBV）第四页，共九十四页。讲课顺序讲课顺序(shnx)安安排：排：第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类(fn li)第二部分第二部分 乙型病毒性肝炎的特征乙型病毒性肝炎的特征第三部分第三部分 乙型乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床病毒性肝炎的病理特点及临床 表现表现第四部分第四部分 实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第六部分第六部分 治治 疗疗第七部分第七部分 预预 防防第五页，共九十四页。第一部分第一部分

3、肝炎肝炎(n yn)(n yn)总论及病因分总论及病因分类类转氨酶升高患肝炎需要转氨酶升高患肝炎需要(xyo)隔离隔离？第六页，共九十四页。肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症是指一类由各种病因引起的肝脏炎症(ynzhng)病变。病变。其病因复杂多样其病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗(zhlio)药物等药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢

4、性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等第七页，共九十四页。病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)的分类的分类黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒病毒(bngd)（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害能引起肝功能损害(snhi)的病毒有很多：的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒所所致致肝肝损损害害为为继继发发性性第八页，共九十四页。 病毒性肝炎，一般病毒性肝炎，一般(ybn)特指由嗜肝病毒感染特

5、指由嗜肝病毒感染所所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒目前已知的嗜肝病毒(bngd)有五种有五种： HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、 HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎庚型肝炎(n yn)病毒（病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（病毒（TTV）SEN-V？第九页，共九十四页。二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎(n yn)(n yn)的特征的特征第十页，共九十四页。乙型病毒性肝炎n我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染n表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带(xidi)7%-2

6、0%)n急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝第十一页，共九十四页。乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒(bngd)(bngd)土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠地松鼠(sngsh)肝炎病毒肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）第十二页，共九十四页。1. HBV1. HBV形态形态(xngti)(xngti)结构结构大球形颗粒大球形颗粒(kl)（Dane颗颗粒粒(kl)）小球形颗粒小球形颗粒(kl)管形颗粒管形颗粒第十三页，共九十四页。电镜下的HBV第十四页，共九十四

7、页。Dane颗粒（完整的病毒颗粒（完整的病毒(bngd)）形态）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白（核衣壳蛋白(dnbi)）第十五页，共九十四页。Dane 颗粒(kl)第十六页，共九十四页。小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量数量(shling)最最多多管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染，无感染性。性。“空心空心(kng xn)汤团汤团”第十七页，共九十四页。HBV的小球形颗粒(kl)第十八页，共九十四页。HBV的管形颗粒(kl)第十九页，共九十四页。第二

8、十页，共九十四页。2. HBV2. HBV基因组结构基因组结构(jigu)(jigu)pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白(dnbi)pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码(bin m)HBsAgpre-S2pre-S1第二十一页，共九十四页。乙乙 肝肝3. HBV3. HBV血清血清(xuqng)(xuqng)标志物及其临床意义标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间出现时间(shjin)：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）

9、个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎急性自限性肝炎(n yn)：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗第二十二页，共九十四页。HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因(jyn)整合整合(zhn h)肝细胞肝细胞DNA持续持续(chx)表达表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等第二十三页，共九十四页。乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现

10、时间：急性感染出现时间：急性感染(gnrn)后期或后期或HBsAg 消失后消失后（空白（空白(kngbi)期期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体为保护性抗体(kngt)（中和抗体（中和抗体(kngt)）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。第二十四页，共九十四页。乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解的降解(jin ji)产物产物HBV CHBV C基因基因(jyn)(jyn)前前C区区C 区

11、区前前C / / C 蛋白蛋白(dnbi)HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中第二十五页，共九十四页。乙乙 肝肝HBeAg是病毒是病毒(bngd)复制和传染性的标志复制和传染性的标志血清血清(xuqng)HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性阳性率率为为92%左右左右第二十六页，共九十四页。乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着(su zhe)HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志的出现标志(biozh)着病毒复制减少、传染性降低着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性

12、者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性(yngxng) 可能与前可能与前C基因变异基因变异有关有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差第二十七页，共九十四页。（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要主要(zhyo)存在于存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般一般(ybn)血清学方法检测不到血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染

13、者病毒活动近期感染或慢性感染者病毒活动(hu dng)的标志的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性第二十八页，共九十四页。（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接是病毒复制和有传染性最直接(zhji)的证的证据据检测检测(jin c)方法：斑点杂交法、方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接也是直接(zhji)反应病毒复制的指标之一反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的

14、标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 第二十九页，共九十四页。第三十页，共九十四页。乙乙 肝肝4. HBV4. HBV感染的常用研究感染的常用研究(ynji)(ynji)模型模型HBV人工培养人工培养(piyng)尚未成功尚未成功HBV感染感染(gnrn)动物模型：黑猩猩、树鼩动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：基因转染细胞株：G2.2.15细胞细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物

15、模型第三十一页，共九十四页。乙乙 肝肝介绍介绍(jisho)三个概三个概念：念： “两对半两对半” 血清抗原血清抗原(kngyun)抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标常用指标(zhbio)：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率阴转率第三十二页，共九十四页。乙乙 肝肝（二）流行病学（二）流行病学(li xn bn xu)1. 1. 传染源：传染源：主要主要(zhyo)为急、慢性乙肝患者或病毒携带者为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 2. 传播传播(chunb)(chunb)途径途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触

16、含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。第三十三页，共九十四页。乙乙 肝肝垂直垂直(chuzh)传播传播主要途径：围产期（新生儿皮肤主要途径：围产期（新生儿皮肤(p f)、粘、粘膜膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播经胎盘及生殖细胞传播(chunb)：有可能：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模

17、式感染的主要模式第三十四页，共九十四页。乙乙 肝肝3. 易感人群易感人群(rnqn)（1）感染者年龄高峰）感染者年龄高峰(gofng)：低发病区：低发病区：2040岁岁高发病高发病(f bng)区：区：48岁岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。第三十

18、五页，共九十四页。乙乙 肝肝（三）发病（三）发病(f bng)机机理理1. HBV进入进入(jnr)肝细胞的过程：肝细胞的过程：肝肝细细胞胞PHSAPHSA受体受体HBVHBVPHSAPHSA第三十六页，共九十四页。2. HBV在体内的复制过程在体内的复制过程(guchng)是一个是一个逆转录逆转录过程过程HBV DNAHBV DNAcccDNA-cccDNA-前基因组前基因组RNARNA第三十七页，共九十四页。乙乙 肝肝3. HBV损伤损伤(snshng)肝细胞的机肝细胞的机理理以细胞以细胞(xbo)免疫介导的肝损伤为主，免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞(xbo) 致病性致病

19、性三三类类(sn li)淋淋巴巴细细胞胞参参与与NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫第三十八页，共九十四页。乙乙 肝肝（四）临床（四）临床(ln chun)特点特点1. 潜伏期：潜伏期：26个月个月急性急性(jxng)(jxng)感染感染 慢性慢性(mn xng)(mn xng)乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 2. 临床类型：临床类型

20、：第三十九页，共九十四页。乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状携带者：无临床症状(zhngzhung)，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染婴幼儿期感染(gnrn)：近：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈以上可痊愈(quny)，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”第四十页，共九十四页。第三第三(d sn)部分部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病 理特点及临床表现理特点及临床表现第四十一页，共九十四页。病毒性肝炎的临床病毒

21、性肝炎的临床(ln chun)类型类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性急性(jxng)肝炎肝炎急性急性(jxng)无黄无黄疸型疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化第四十二页，共九十四页。一、急性一、急性(jxng)病毒性肝炎病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎(n yn)的病理特点的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性

22、无黄疸型肝炎病理表现基本(jbn)相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。第四十三页，共九十四页。急性(jxng)肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性：肝细胞嗜酸性(sun xn)变变B：Kupffer细胞细胞(xbo)第四十四页，共九十四页。（二）急性（二）急性(jxng)病毒性肝炎的临床表病毒性肝炎的临床表现现 病原体：病原体：HAV和和

23、HEV多见（发热、黄疸多见（发热、黄疸(hungdn)亦多见）亦多见） HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎(n yn)多为自限性，自然病程多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期第四十五页，共九十四页。急黄肝急黄肝各期主要各期主要(zhyo)表现表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热发热(f r)及上感样症状：及

24、上感样症状：热程多热程多1周周乏力乏力(f l)：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）第四十六页，共九十四页。急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现发热好转，出现(chxin)黄疸黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄尿黄、眼黄、皮肤黄染染黄疸加深，消化道症状黄疸加深，消化道症状(zhngzhung)减轻减轻肝脏肝脏(gnzng)炎性表现达顶峰：炎性表现达顶峰：ALT ,

25、黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效图图第四十七页，共九十四页。第四十八页，共九十四页。黄黄 染染第四十九页，共九十四页。肝掌肝掌第五十页，共九十四页。蜘蛛痣蜘蛛痣第五十一页，共九十四页。2. 2. 急性急性(jxng)(jxng)无黄疸型肝炎无黄疸型肝炎临床临床(ln chun)无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性与急性(jxng)黄疸型肝炎比较，有以下特黄疸型肝炎比较，有

26、以下特点点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻第五十二页，共九十四页。二、慢性病毒性二、慢性病毒性(d xn)肝炎肝炎定义：定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复肝炎病毒感染后，症状迁延或反复(fnf)发作，发作， 病程超过病程超过6个月个月病原体：病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚无尚无HAV、HEV引起慢性肝炎引起慢性肝炎(n yn)的证据的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现第五十三页，共九十四页。慢性慢性(mn xng)肝炎肝炎

27、（一）病理（一）病理(bngl)特点特点轻度轻度(qn d)：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成第五十四页，共九十四页。A：门管区：门管区(un q) B：肝小叶：肝小叶慢慢性性(mn xng)肝肝炎炎(轻轻度度)第五十五页，共九十四页。慢性慢性(mn xng)肝炎肝炎（二）慢性病毒性（二）慢性病毒性(d xn)肝炎的临床表现肝炎的临床表现活动期主要活动期主要(zhyo)表现为：表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区

28、隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表

29、现可不典型第五十六页，共九十四页。三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎（一）病理（一）病理(bngl)特点：特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微(qngwi)，有明显毛细胆管扩张、，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现（二）临床表现病原体：可见病原体：可见(kjin)于各型肝炎病毒感染于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素

30、为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临临床床特特点点第五十七页，共九十四页。四、重型四、重型(zhngxng)病毒性病毒性肝炎肝炎分分类类(fn li)标标准准急性重肝：急黄肝起病急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度血酶原活动度40%者。者。亚急性重肝：亚急性重肝：急黄肝，起病急黄肝，起病15天至天至24周出现重肝表现周出现重肝表现者。首先出现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水出现腹水(fshu)

31、及相关症候者，称为腹水及相关症候者，称为腹水(fshu)型。型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重重 肝肝第五十八页，共九十四页。重重 肝肝（一）病理（一）病理(bngl)特点：特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要

32、为亚大块状肝坏死，可有肝亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶细胞再生，假小叶(xioy)形成。形成。第五十九页，共九十四页。亚急性肝坏死亚急性肝坏死(hui s)第六十页，共九十四页。重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然(zrn)病程病程 多在多在2周以内。周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，慢重肝

33、：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。且有反复波动趋势，常迁延数月。第六十一页，共九十四页。重重 肝肝1. 1. 重型肝炎重型肝炎(n yn)(n yn)的临床特征性表的临床特征性表现现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁消化道症状进行性加重，尤常出现频繁(pnfn)恶心、呕吐恶心、呕吐 及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大或大 于正常值于正常值10倍）倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹

34、胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助第六十六页，共九十四页。（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显明显(mngxin)升高者提示肝细胞损伤较严重升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内； AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP (AKP)两者均是

35、反应胆汁淤积两者均是反应胆汁淤积(yj)的指标的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合(jih) ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中第六十七页，共九十四页。2. 胆红素测定胆红素测定(cdng)（1）血清）血清(xuqng)胆红素胆红素血清总胆红素升高血清总胆红素升高(shn o)水平可反应肝细胞损伤程度水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及

36、胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性第六十八页，共九十四页。3. 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转(hozhun)后降低后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助(bngzh)白白/球比例

37、：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标第六十九页，共九十四页。5. 凝血酶原时间凝血酶原时间(shjin)（PT）和凝血酶原活动度）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感可以敏感(mngn)地反应肝脏损害的严重程地反应肝脏损害的严重程度度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏主要由肝脏(gnzng)合成的凝血因子：合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）PTA 20%时可自发

38、性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验第七十页，共九十四页。三、乙肝病毒感染血清标志物的临床三、乙肝病毒感染血清标志物的临床(ln chun)检测检测及意义及意义病毒培养及电镜检测目前病毒培养及电镜检测目前(mqin)在临床上均不能常规开在临床上均不能常规开展展1. “两对半两对半”的意义的意义(yy)判定判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。第七十一页，共九十四页。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，

39、出现后提示病毒已清除， 病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制：是病毒复制(fzh)指标，阳性者肯定有传染性，指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：凡有过（）：凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。2. HBV DNA2.

40、HBV DNA（）（）是病毒感染的直接是病毒感染的直接(zhji)证证据据（）提示病毒复制提示病毒复制(fzh)水平低或已清除水平低或已清除第七十二页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳第七十三页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎急性肝炎(n yn)早期，传染性

41、强早期，传染性强第七十四页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急急性性或或慢慢性性(mn xng)现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”第七十五页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测检测(jin c)结结果果“小三阳小三阳”第七十六

42、页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合(jih)HBV DAN结果结果第七十七页，共九十四页。“两对半两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染感染(gnrn)的恢复期，有免疫力，无传染性的恢复期，有免疫力，无传染性第七十八页，共九十四页。“两对半

43、两对半”分析分析(fnx)举例举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将即将(jjing)出现；出现；HBV感染已过感染已过第七十九页，共九十四页。四、病理学检查四、病理学检查(jinch)常用常用(chn yn)方法：肝穿刺活检术方法：肝穿刺活检术 普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色五、其他五、其他(qt)检查：检查：B超、超、CT、MRI等等第八十页，共九十四页。第五部分第五部分 诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndu

44、n)(zhndun)第八十一页，共九十四页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据依据流行病学流行病学(li xn bn xu)资料、临床表现、实验室资料、临床表现、实验室检查检查 推断推断(tudun)乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预断预 后非常重要。后非常重要。重肝的早期诊断依据：重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；以上； 乏力及消化道症状进行性加重；乏力及消化道症状进行性加重； 酶酶胆分离；胆分离； PT进行性延长，进行性

45、延长，PTA降低。降低。第八十二页，共九十四页。第六部分第六部分 病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)(n yn)的治的治疗疗第八十三页，共九十四页。一、急性一、急性(jxng)乙型病毒性肝炎的治疗乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息如无特殊并发症，应以休息(xi xi)、营养等一、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、

46、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草联苯双酯、水飞蓟类、甘草(gnco)甜素类、甜素类、 垂盆草或五味子制剂等垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要抗病毒治疗：一般不需要第八十四页，共九十四页。二、慢性二、慢性(mn xng)乙型病毒性肝炎的治疗乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则治疗原则(yunz)：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关

47、键。毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一治疗的最高目标（不是唯一(wi y)目标）：目标）：HBV DNA阴转，阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换率血清转换率常常用用药药物物 -干扰素（干扰素（INF- ）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等胸腺肽等FDA批准批准第八十五页，共九十四页。1. INF- 病例病例(bngl)选选择：择：感染时间较短；感染时间较短；有肝炎活动（有肝炎活动（ALT升高）史；升高）史；病毒病毒(bngd

48、)滴度较低；滴度较低；HBV无前无前C区突变；区突变；非垂直传播者。非垂直传播者。禁禁忌忌症症肝脏储备功能差：肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神有明显的焦虑、抑郁等精神(jngshn)倾向者；倾向者；严重的心律失常；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。对本药过敏或用药后黄疸加深者。用法及疗效用法及疗效第八十六页，共九十四页。2. 2. 拉米夫定拉米夫定 2,3-脱氧脱氧(tu yng)-3-硫代胞咪硫代胞咪啶啶主要作用机理：竞争性抑制主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性可产生急性(jxng)耐药性耐药性 （48周周7.3%） YMDD变

49、异：变异：Y（酪氨酸）（酪氨酸） M（蛋氨酸）（蛋氨酸） I（异亮）（异亮） D（天冬氨酸）（天冬氨酸） V（缬）（缬） D（天冬氨酸）（天冬氨酸）用法用法(yn f)及疗效及疗效与与INF- 合用疗效不满意，但可减少变异的发合用疗效不满意，但可减少变异的发生生第八十七页，共九十四页。3. 3. 氧化氧化(ynghu)(ynghu)苦参碱：苦参碱： 苦豆子中提取的生物碱苦豆子中提取的生物碱作用：抗病毒、改善肝脏病理作用：抗病毒、改善肝脏病理(bngl)、防治肝纤维化、防治肝纤维化疗效与用法疗效与用法与与INF- 、拉米夫丁合用可提高疗效、拉米夫丁合用可提高疗效第八十八页，共九十四页。三、重型三

50、、重型(zhngxng)病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活病情能否逆转取决于存活(cn hu)肝细胞的数量及其再生能力肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现治疗原则：及早发现(fxin)与治疗，以对症支持治疗为主，与治疗，以对症支持治疗为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。生的机会。治疗措施：治疗措施：早期诊断，及早卧床休息；早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗：抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议尚有争议第八十

51、九页，共九十四页。重肝重肝治疗治疗(zhlio)措施：措施：防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、 HGF、 G-I疗法、疗法、PGE1、TAD、疗尔健等、疗尔健等改善微循环：改善微循环：654 -2、丹参、丹参(dn cn)、肝素等、肝素等预防和控制出血；预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6 -AA等等防治肝肾综合征；防治肝肾综合征；预防和控制感染。预防和控制感染。第九十页，共九十四页。第七部分第七部分(b fen)(b fen) 乙乙 型型 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 的的 预预 防防第九

52、十一页，共九十四页。一、管理一、管理(gunl)(gunl)传染源传染源 血液血液/体液体液(ty)隔离隔离二、切断二、切断(qi dun)(qi dun)传播途径传播途径 三、保护易感人群三、保护易感人群 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广 基因疫苗基因疫苗在研究中在研究中第九十二页，共九十四页。第九十三页，共九十四页。内容(nirng)总结哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科。转氨酶升高患肝炎需要隔离。抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）。（26周，平均3周）。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉。血清ALT升高程度与肝损伤(snshng)程度不平行。PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣。THE END第九十四页，共九十四页。