全科医疗健康档案及其书写规范

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1、莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心郭郭颖华 2014.122014.12. 全科全科医医疗健康健康档档案案及其及其书写写规范范莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建立全科医疗健康档案的目的和意义建立全科医疗健康档案的目的和意义.目目 录录国家基本公国家基本公共卫生服务规共卫生服务规范范(2013年)全科医疗健康档案的概念和内容全科医疗健康档案的概念和内容. .全科医疗健康档案的书写规范及服务要求全科医疗健康档案的书写规范及服务要求.全科医疗健康档案的使用和管理全科医疗健康档案的使用和管理建立全科医疗健康档案中存在的问题建立全科医疗健康档案中存在的问题莲湖湖区青区青

2、年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1.1.疾病谱与医学模式的改变疾病谱与医学模式的改变针对寄生虫和传染病针对寄生虫和传染病生物医学模式控制传染病第一次第一次卫生革命生革命莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1.1.疾病谱与医学模式的改变疾病谱与医学模式的改变生活方式引起的疾病生活方式引起的疾病生物-心理-社会医学模式健康教育第二次第二次卫生革命生革命美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告健康的人民莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1.1.疾病

3、谱与医学模式的改变疾病谱与医学模式的改变第一次卫第一次卫生革命生革命急性传染急性传染病为主病为主1919世世纪后半叶后半叶生物医生物医学模式学模式 慢性非传慢性非传染性疾病染性疾病为主为主2020世世纪 7070年代年代生物生物- -心理心理- -社会医学社会医学模式模式第二次卫第二次卫生革命生革命未完成未完成未完成未完成已已已已开开开开始始始始莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心疾病特点转变疾病特点转变短期、急性短期、急性 病因明确病因明确社区和家庭社区和家庭社社区区卫生服生服务服务模式服务模式长期、慢性长期、慢性 病因复杂病因复杂2.2.疾病特点与社区卫生服务模式疾病特点与社

4、区卫生服务模式服务地点服务地点医医疗服服务医医 院院莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心社区服务3.3.社区卫生服务的内容社区卫生服务的内容莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心群众满意群众满意社区社区卫生服务卫生服务政策落实政策落实社区社区卫生服务卫生服务内涵建设内涵建设4 4、我、我们对社社区区卫生服生服务的期待的期待莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建立全科医疗健康档案建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的是开展社区卫生工作的“基石基石”！莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心一、建立健康档案的目的和意义一、建立健康档案的目的和意

5、义莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心健康档案健康档案乡镇城市城市Business Fields : Business Fields : SI Development & SolutionsSI Development & Solutions1.1.建立健康档案的目的建立健康档案的目的1 1、满足城乡居民卫生服务满足城乡居民卫生服务需求，提高自我保健能力。需求，提高自我保健能力。 2 2、开展循证个体医疗服务、开展循证个体医疗服务实施医疗、预防、保健实施医疗、预防、保健等医学措施。等医学措施。 3 3、实现循证、实现循证群体健康管理群体健康管理 4 4、提供科研、提供科研 教学资

6、源教学资源 5.5.满足健康决策满足健康决策需求需求6.6.评价服务质量评价服务质量 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 2 2 3 3 3 3 2 2 2 2 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 1 1 1 1 为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床决策的重要依据决策的重要依据全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的是基层全科医疗服务的法律文件，是基层全科医疗服务的法律文件，为预防医学的事实提供资料为预防医学的事实提供资料是继续医学教育的重要资源是继续医学教育的重要资

7、源是评价全科医学服务质量和技术的工具是评价全科医学服务质量和技术的工具了解个人、家庭和社区的卫生资源了解个人、家庭和社区的卫生资源2 2、建立健康档案的意义、建立健康档案的意义莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心二、全科医疗健康档案的概念二、全科医疗健康档案的概念莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 1 1、全科医疗健康档案的概念、全科医疗健康档案的概念是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心健康体检医疗卫生服务记录重点人群健康管理健康管理记记录个人基本信息个个人基人基本情本情况况

8、接接诊记录基本健基本健康信息康信息转诊、会会诊记录等等2 2、全科医疗健康档案管理的内容、全科医疗健康档案管理的内容莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心全科健康全科健康档案的案的类型型社社区健康健康档案案健康健康档档案案个人健康人健康档案案 包括个人的基本包括个人的基本情况等七项内容。情况等七项内容。家庭健康家庭健康档案案3 3、全科医疗健康档案的记录方式、全科医疗健康档案的记录方式莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 个个人健康人健康档档案案一个人从出生到死亡的整个过程中，一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接其健康状况的发展变化情况以及

9、所接受的各项卫生服务记录的总和受的各项卫生服务记录的总和 家庭家庭健康档案健康档案 社社区区健康档案健康档案以家庭为单位，记录其家庭成员在医以家庭为单位，记录其家庭成员在医疗活动中产生的有关健康、疾病、预疗活动中产生的有关健康、疾病、预防保健等情况的资料总和防保健等情况的资料总和以社区为范围，通过入户调查、现场调查等以社区为范围，通过入户调查、现场调查等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征及资源利用状况的信息，并在系统环境特征及资源利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断分析的基础上做出的社区卫生诊断 全科医疗健康档案的类型全科

10、医疗健康档案的类型莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心第一PPT模板网 以预防为导向记录以预防为导向记录 预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健5.5.个人健康档案内容分类个人健康档案内容分类莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心个人健康个人健康个人健康个人健康档案档案档案档案人口学资料：身高、体重、血压等。人口学资料：身高、体重、血压等。健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。 临床基本资料临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料 药物过敏史等药物过敏史等 1.1.个个人的

11、基本情人的基本情况况2.2.问题目目录 主要主要问题目目录，暂时性性问题目目录，长期期药物物清清单 5.5.化化验及及辅助助检查5.5.个人健康档案内容个人健康档案内容 3.SOAP 3.SOAP实现问题描述及描述及问题进展展记录4.4.特殊疾患流程特殊疾患流程/ /随随访记录表表6.6.转诊会会诊记录7.7.预防防为导向的向的记录周期性健康周期性健康检查 预防接防接种种 儿儿童生童生长与与发育育评价价 病人病人教教育育 危危险因素因素筛查及及评价价 接接诊记录“ “SOPASOPA” ”形式描述形式描述莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（一）以（一）以（一）以（一）以问题为导

12、问题为导向的向的向的向的个个个个人健康人健康人健康人健康问题记录问题记录的特点的特点的特点的特点 POMRPOMR方式所收集的病方式所收集的病人健康资料具有人健康资料具有简明简明、条理清楚、重点突出条理清楚、重点突出、便于统计便于统计和同行和同行交流交流等特点。等特点。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 档档档档案案案案内内内内容：容：容：容： 1. 1. 1. 1.封面封面封面封面: : : :2.2.2.2.个个个个人基本人基本人基本人基本资资料料料料（1 1 1 1）个个个个人基本情人基本情人基本情人基本情况况况况人口学人口学资料资料健康行健康行为资料为资料生物学基生物学

13、基础资料础资料如姓名、年龄、性别、民族、文化程度、职业等。 如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。生物学基础资料生物学基础资料：如血压、 心率、身高、体重等。个人史、既往史、家族史个人史、既往史、家族史莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（2 2 2 2）问题问题目目目目录录主要问题目录主要问题目录 问题目目录分型分型暂时性或自限暂时性或自限性问题目录性问题目录长期药物清单长期药物清单 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况

14、。来还要影响病人健康的异常情况。来还要影响病人健康的异常情况。来还要影响病人健康的异常情况。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心主要主要问题目目录暂时性性问题目目录长期期药物物清清单一般指影响了过去、现在，还在影响将来的个人健康的异常情况主要主要问题暂时性性问题长期用期用药问题目目录概概念念（2 2 2 2）问题问题目目目目录录一般记录急性或短期问题清单中的药是指，针对慢性病需要在一定阶段内或长期使用的药物莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 * *药物物“ “序序号

15、号” ”应与与“ “主要主要问题目目录” ”中中问题的序的序号号相相对应（例如，若（例如，若“ “高血高血压” ”在主要在主要问题目目录中中编号号为“ “3”3”，则所有用于抗高血所有用于抗高血压的的药物序物序号号都都为3 3）莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 （3 3 3 3）SOPASOPASOPASOPA问题问题描述及描述及描述及描述及问题进问题进展展展展记录记录接接接接诊诊莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心客观资料客观资料 指医生用各种指医生用各种方法获得的方法获得的真实资料真实资料对健康问题的对健康问

16、题的评估评估“SOAPSOAP”问题描述问题描述S S S SA A A AO O O OP P P P主观资料主观资料是由就医者是由就医者所提供的主诉所提供的主诉健康问题的健康问题的处理计划处理计划（包括治疗方案（包括治疗方案及健康教育及健康教育）莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心SOAPSOAP描述法样表描述法样表案例：案例： 女，女，6868岁 20132013年年4 4月月 1313日初次到本日初次到本诊所就所就诊。 自自诉患糖尿病患糖尿病1212年，近年，近2 2 年年来两来两小腿麻木小腿麻木 ，时有有针刺刺样跳痛跳痛 ，上肢，上肢发麻麻 ，全身乏力，体，全身乏力，体

17、检结果果 身高身高-163cm -163cm ， 体重体重-76kg-76kg， 血血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa， 心率心率-82-82次次/min/min， 四肢四肢”手套手套袜袜套套”样对称称性性 感感觉障碍，障碍，双双膝腱反射膝腱反射减减 弱，心弱，心电图正常，其余无正常，其余无 异异常表常表现。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（4 4 4 4）病程流程表）病程流程表）病程流程表）病程流程表/ / / /随随随随访记录访记录表表表表日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2014/6.22014/6.2腹泻腹泻1010余余次次压痛压痛便常规便常规（白细胞

18、（白细胞高）高）抗菌素治抗菌素治疗（静脉疗（静脉点滴）点滴）清醒清醒王丽王丽2014/6.42014/6.4无腹泻无腹泻无压痛及无压痛及腹胀腹胀口服抗菌口服抗菌素素清醒清醒王丽王丽病程流程表病程流程表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（5 5 5 5）化）化）化）化验验及及及及辅辅助助助助检查检查莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（6 6 6 6）会会会会诊诊、转诊记录转诊记录表表表表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心预预防防防防为导为导向的健康向

19、的健康向的健康向的健康记录记录（二）以预防为导向的健康记录（二）以预防为导向的健康记录 常见的有：常见的有： 1.周期性健康检查 2.预防接种 3.儿童生长与发育评价 4.病人教育 5.危险因素筛查及评价。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心适用于适用于6060岁以上老人以上老人适用于适用于7 7岁以下以下儿儿童童适用已婚适用已婚妇女或女或2020岁以以上的未婚女性上的未婚女性老年保健老年保健老年保健老年保健儿童保健儿童保健儿童保健儿童保健妇女保健妇女保健妇女保健妇女保健 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后（1 1）健康记录）健康记录- -周期性健康检查周期性健

20、康检查莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 时间2013.6,122013.6,12血压体重子宫颈切片妇科检查HIV心电图OB（大便潜血）X线周期性健康检查表周期性健康检查表注意：周期性健康注意：周期性健康检查项目的目的设立立应根据病人根据病人个个体具体情体具体情况况。*此表应填写简要结果（数字，或正常与否）可以表示正常表示可疑表示异常莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）儿童生长发育及评价）儿童生长发育及评价注意：按照注意：按照20072007年年WHOWHO标准分准分为上等、中上、中等、中下、下等上等、中上、中等、中下、下等莲湖湖区青区青年路社年路社区区

21、卫生服生服务中心中心（4 4）健康教育及评估）健康教育及评估内内容容结果果高血高血压防治防治糖尿病防治糖尿病防治内内容：容：1.1.吸烟吸烟 2.2.运运动 3.3.控制体重控制体重 4.4.均衡均衡饮食食 5.5.职业伤害害 6.6.乳房自我乳房自我检查 7.7.跌倒跌倒预防（防（6565岁以上）以上）注意：表格注意：表格内填写内填写执行行结果，果，表示好，表示好，表示表示尚尚可，可，表示表示差差莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心保健卡样表保健卡样表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心5.5.家庭健康档案家庭健康档案莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心

22、中心家庭基家庭基本本资料料家庭家庭评估估资料料家庭主家庭主要要问题家庭成家庭成员个个人人健康健康档档案案问题描述描述452. 家系图、家庭关怀指数等（1 1）家庭健康档案内容）家庭健康档案内容3.记录家庭中发生的重大问题1. 姓名、性别、年龄、职业等莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 家庭成家庭成员的的基本基本资料料家庭成家庭成员数数联系系电话 家庭地址家庭地址（2 2）家庭基本资料内容）家庭基本资料内容目前全科医疗广泛应用的家庭评估方目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：法有：家庭关怀指数（家庭关怀指数（APGARAPGAR问卷）、问卷）、家系图、家庭圈家系图、家庭圈等。等。

23、姓名、姓名、年龄、年龄、性别性别民族、民族、职业职业文化程度文化程度婚姻状况婚姻状况医疗付费医疗付费种类等种类等莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心家家庭庭基基本本资资料料样样表表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心综合合资料料绘图方式方式医医生工具生工具（3 3）家系图）家系图2.2.可以十分简单的记可以十分简单的记录家庭的综合资料录家庭的综合资料1.1.是以绘图的方式表示是以绘图的方式表示家庭结构、成员间的关家庭结构、成员间的关系、疾患历史等系、疾患历史等3.3.全科医生迅速把握家庭全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活成员健康状况和家庭生活周期等资料的最好

24、工具周期等资料的最好工具.莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心举例：家系图举例：家系图？& &# #* *莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心男性女性流产死亡关键病患婚姻血亲通婚双胞胎婚姻不和谐分居离婚同居但未婚领养已婚男人与其女朋友同居两次婚姻，第一次离婚小孩归前妻怀孕常用符常用符号号莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心一般可在一般可在515分分钟内内完成。完成。其使用的符其使用的符号号有一定的格式有一定的格式个个人的符人的符号号旁旁边，可按需要加注年，可按需要加注年龄、病、病历、婚姻、死亡等生活事件

25、婚姻、死亡等生活事件夫夫妇双双方的家庭都方的家庭都应包含在包含在内内家系家系图一般由三代一般由三代组成。成。长辈在上，子在上，子孙在下；在下；同同辈中，中，长者在左，幼者在右者在左，幼者在右2 21 14 43 3Source : Arthur D.Little eBusiness Perspective( e-Business ( e-Business ) )家系图绘制的注意事项莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（4 4）家庭主要问题目录）家庭主要问题目录序序号号问题名名称称发生生时间记录时间问题摘要摘要处理及理及结果果备注注1 1子女子女教教育育问题201120112012

26、2012教教育子女困育子女困难，不能很，不能很好地交流好地交流莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心家庭家庭结构家庭生活周期家庭生活周期家庭家庭内外外资源源（5 5）家庭评估资料）家庭评估资料莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心社区健康档案社区健康档案莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 Business DomainBusiness Domain社社区区基本基本资料料 社区健康档案内容社区健康档案内容 社社区区卫生生服服务资源源社社区区卫生生服服务状况状况居民健康居民健康状况状况莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心病因探病因探查紧急救急救

27、护社社区区的自然的自然环境境状况状况社社区区的的经济和和组织状况状况社社区区动员潜力潜力* *健康健康教教育育 （1 1）社区基本资料社区基本资料 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 （2 2）社区卫生服务资源社区卫生服务资源 服服务机机构构和人力和人力资源源及及时转诊莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心住院情住院情况况等等门诊量门诊量病人就病人就诊原因原因家庭家庭病床病床数数门诊疾病疾病种种类及及构构成成转会会诊病病种种 （3 3）社区卫生服务状况社区卫生服务状况 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心第一PPT模板网，PPT素材下载 （4 4）社区

28、居民健康状况）社区居民健康状况 如如饮食食习惯、锻炼习惯等等莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心青年路街办人口结构图青年路街办人口结构图莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心二、社区居民健康状况二、社区居民健康状况 1 1、社区人口学资料、社区人口学资料 2 2、社区患病资料、社区患病资料 3 3、社区死亡资料、社区死亡资料 4 4、危险因素调查及评估。、危险因素调查及评估。 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心国家公共卫生服务规范（国家公共卫生服务规范（20112011版）版）对居民健康档案的要求对居民

29、健康档案的要求莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心编号编号2009版版2011版版一一城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理二二健康教育服务健康教育服务健康教育服务健康教育服务三三0-36月儿童健康管理月儿童健康管理0-6岁儿童健康管理岁儿童健康管理四四孕产妇健康管理孕产妇健康管理孕产妇健康管理孕产妇健康管理五五老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理老年人健康管理六六预防接种预防接种预防接种预防接种七七传染病报告及处理传染病报告及处理传染病及传染病及突发公共卫生事件报告和处理服突发公共卫生事件报告和处理服务务八八高血压患者健康管理高血

30、压患者健康管理卫生监督协管服务卫生监督协管服务九九2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理高血压患者健康管理高血压患者健康管理十十重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理十一十一重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理国国家基本公共家基本公共卫生服生服务规范范莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 2 2 3. 3. 2. 2. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 1. 1. 服务对象服务流程服务要求服务内容考核指标服务记录表单国国家基本公共家基本公共卫生服生服务规范范内内容容莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 辖区内常住

31、居民，包括居住半年以上的户籍辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以及非户籍居民。以及非户籍居民。以及非户籍居民。以0 0 0 06 6 6 6岁儿童、孕产妇、老岁儿童、孕产妇、老岁儿童、孕产妇、老岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。群为重点。群为重点。群为重点。（1 1）服务对象）服务对象莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心包括包括个个人基本信息、

32、健康体人基本信息、健康体检；重点人群健康管理重点人群健康管理记录；其他其他医医疗卫生服生服务记录健康健康档档案案包含包含内内容容包括上述包括上述记录之外的之外的其他接其他接诊记录、会会诊记录等。等。其他其他医医疗服服务记录 （2 2）服务内容服务内容莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）服务流程）服务流程- -建档建档 1. 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相

33、应记录。同时为服根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。供情况填写相应记录。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）服务流程）服务流程- -建档建档

34、 3.3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心

35、。管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）服务流程）服务流程- -档案的管理、使用档案的管理、使用1.1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。及时更新、补充相应记录内容。2.2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康入户开展医疗

36、卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。档案。3.3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。会诊记录。4.4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。总、及时归档。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）服务流程）服务流程- -确定

37、建档对象确定建档对象莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（3 3）服务流程）服务流程- -健康档案管理流程图健康档案管理流程图 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心居民健康档案的管理和使用居民健康档案的管理和使用中心（站）中心（站）中心（站）中心（站）中心（站）中心（站）入户服务入户服务入户服务入户服务入户服务入户服务服务地点服务地点服务地点服务地点服务地点服务地点服务对象服务对象服务对象服务对象服务对象服务对象档案调用档案调用档案调用档案调用档案调用档案调用出示居民信息卡出示居民信息卡出示居民信息卡出示居民信息卡出示居民信息卡出示居民信息卡 日常复诊或随访者日常复

38、诊或随访者日常复诊或随访者日常复诊或随访者日常复诊或随访者日常复诊或随访者年度复诊或周年度复诊或周年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查期性健康检查期性健康检查 一般人群入户服务一般人群入户服务一般人群入户服务一般人群入户服务一般人群入户服务一般人群入户服务重点管理人群随访重点管理人群随访重点管理人群随访重点管理人群随访重点管理人群随访重点管理人群随访导诊人员到健康档导诊人员到健康档导诊人员到健康档导诊人员到健康档案室调取健康档案案室调取健康档案案室调取健康档案案室调取健康档案并转交给接诊医生并转交给接诊医生并转交给接诊医生并转交给接诊医生或责任医生或责任医生或责任医生或责任医生 由

39、入户服务的医护由入户服务的医护由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案的个人健康档案的个人健康档案 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各

40、级卫生行政部门负责及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。据安全。（4 4）服务要求）服务要求莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建

41、立居民健康档案，及时更）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用（四）统一为居民健康档案进行编码，采用1717位编码制位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村，以国家统一的行政区划编码为基础，以村( (居居) )委会为委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档

42、居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。享奠定基础。（4 4）服务要求）服务要求莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，（六）健康档案管理要具有必需的档案保管

43、设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。健康档案应有专（兼）职人员维护。（4 4）服务要求）服务要求莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体，记录相关

44、信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机

45、构、跨地域就医行为的信息共享。通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。（4 4）服务要求）服务要求莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表健康体检表4.4.重点人群健康管理记录表（卡）重点人群健康管理记录表（卡） （见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）5.5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 5.1 接诊记录表接诊记录表 5.2 5.2 会诊记录表会诊记录表6.6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡（5 5）居民健康档案表单目录）居民健康档案表单目

46、录莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（5 5）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表4.1 04.1 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.1 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 14.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 14.1.3 12 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 34.1.4 36 6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（5 5）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表 4.2 4.2 孕产妇健康管理

47、记录表孕产妇健康管理记录表 4.2.1 4.2.1 第第1 1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 4.2.2 4.2.2 第第2 25 5次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 4.2.3 4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表 4.2.4 4.2.4 产后产后4242天健康检查记录表天健康检查记录表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（5 5）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表 4.3 4.3 预防接种卡预防接种卡 4.4 4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 4.5 24.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 慢

48、病患者随访记录表慢病患者随访记录表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心（5 5）重点人群健康管理记录表）重点人群健康管理记录表 4.6 4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心123合格率合格率使用率使用率 建建档档率率ll 电子档案建档率电子档案建档率80%80%健康档案管理考核指标健康档案管理考核指标ll 电子档案使用率电子档案使用率60

49、%60%ll 电子档案合格率电子档案合格率85%85%注：有动态记录的档案是指注：有动态记录的档案是指1 1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心反映居民健康档反映居民健康档案建立的覆盖面，案建立的覆盖面，通过本指标可以通过本指标可以有助于了解居民有助于了解居民健康档案工作在健康档案工作在数量方面达到的数量方面达到的目标。目标。合格率合格率使用率使用率建档率建档率反映居民健康档反映居民健康档案管理工作的质案管理工作的质量。量。反映医疗机构为反映医疗机构为居民提供持续、居民提供持续

50、、动态、完善、细动态、完善、细致的致的“一对一一对一”的医疗卫生服务。的医疗卫生服务。1 1、考核指标的意义、考核指标的意义莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建档率建档率使用率使用率建建档档人人数数/ /辖区内区内常常住居民住居民数数100100（内内常住居民包括常住居民包括居住半年以上的居住半年以上的户籍及非籍及非户籍居民籍居民总数数）合格率合格率80%80%85%85%60%按照要求按照要求填写填写的健的健康康档档案案数数/ /抽抽查的健的健康康档档案案总数数100100（合格：按照（合格：按照规范范记录相相关内关内容、及容、及时更新、信息更新、信息真真实）抽查档案中有动态

51、记抽查档案中有动态记录的档案份数录的档案份数/ /抽查档抽查档案总份数案总份数100100（动态记录的档案是（动态记录的档案是指指1 1年内有符合各项年内有符合各项服务规范要求的相关服务规范要求的相关服务记录）服务记录）2 2、考核指标解释、考核指标解释莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心率建使用率使用率合格率合格率档档案康健3.3.考核指标数据获取方法考核指标数据获取方法通过计算机查看通过计算机查看电子电子档案数或通过现场查档案数或通过现场查看看纸质纸质档案来确定已档案来确定已建立居民健康建立居民健康档案份档案份数数；通过公安部门获；通过公安部门获得辖区内得辖区内常住居民数常住

52、居民数随机抽查随机抽查3030份份健康档案，健康档案，核查档案的核查档案的完整性完整性和和动动态使用态使用情况，并情况，并电话回电话回访访核实档案真实性，计核实档案真实性，计算合格的健康档案数。算合格的健康档案数。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1健康档案建档率健康档案建档率 已建立健康档案（已建立健康档案（已建立健康档案（已建立健康档案（ ）份）份）份）份 辖区内常住居民（辖区内常住居民（辖区内常住居民（辖区内常住居民（ ）人）人）人）人 建档率（建档率（建档率（建档率（ ）% % %2健康档案合格率健康档案合格率3健康档案使用率健康档案使用率4 4、考核指标检查记录、考核

53、指标检查记录档案填写完整（档案填写完整（ ）不完整（）不完整（ ）档案填写真实（档案填写真实（ ）不真实（）不真实（ ）建档档案合格率建档档案合格率 ）% % 有动态记录的档案（有动态记录的档案（有动态记录的档案（有动态记录的档案（ ）份）份）份）份 已建立健康档案（已建立健康档案（已建立健康档案（已建立健康档案（ ）份）份）份）份 使用率（使用率（使用率（使用率（ ）% % %莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建档率建档率建档率建档率合格率合格率合格率合格率使用率使用率使用率使用率健康档案建档率健康档案建档率80%80%得1010分分。每降低低2%2%扣一分扣一分，扣完为止5

54、 5、给分方法、给分方法健康档案健康档案合格合格率率85%85%得1010分分。每降低低2%2%扣一分扣一分，扣完为止健档案健档案使用使用率率60%60%得1010分分。每降低低2%2%扣一分扣一分，扣完为止莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心第一PPT模板网 8莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心如何建立居民健康档案如何建立居民健康档案？莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心疾病筛查疾病筛查患者就诊患者就诊健康查体健康查体一、建档的方式、方法一、建档的方式、方法入户调查入户调查莲湖湖区青区青年路社年路社

55、区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心居民健康居民健康居民健康居民健康档档档档案案案案越用越有价越用越有价越用越有价越用越有价值值莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心健康档案使用健康档案使用最重要的工具最重要的工具信息化管理信息化管理信息化管理信息化管理莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 1 1、纸质档案的缺陷决定了健康档案信息化管理是必然、纸质档案的缺陷决定了健康档案信息化管理是

56、必然 趋势。趋势。 2 2、信息化建设建设可以快捷、方便的实现居民健康档、信息化建设建设可以快捷、方便的实现居民健康档 案的建立，并能有效的利用居民健康档案。案的建立，并能有效的利用居民健康档案。 3 3、居民健康档案用的越多越有价值。、居民健康档案用的越多越有价值。 4 4、可以实现一个人从生到死的连续性记录、可以实现一个人从生到死的连续性记录信息化管理信息化管理信息化管理信息化管理莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心目前常见的问题目前常见的问题： 1.1.社区居民预防保健意识的落后。社区居民预防保健意识的落后。 2. 2.社区

57、居民对基层医疗卫生水社区居民对基层医疗卫生水 平的高要求。平的高要求。 3. 3.目前城镇居民健康档案体系目前城镇居民健康档案体系 的不完善。的不完善。 4. 4.城镇居民健康档案的使用率低。城镇居民健康档案的使用率低。 5. 5.社区工作者的内涵建设还有社区工作者的内涵建设还有 待提高。待提高。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心第一PPT模板网 OrganizationOrganization我的心得体会我的心得体会探索新的机探索新的机制：基本医制：基本医疗和公共卫疗和公共卫生相结合生相结合广泛的社广泛的社区宣传和区宣传和动员动员加强信息加强信息化建设化建设莲湖湖区青区青年路

58、社年路社区区卫生服生服务中心中心ASIAS. AMERICAOCEANIAAFRICAEUROPE宣宣宣宣 传传传传莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心第一PPT模板网，PPT素材下载 泛泛泛泛 动动动动 员员员员协调沟通协调沟通争取社区支持争取社区支持积极配合积极配合落实工作内容落实工作内容进行宣传进行宣传莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心宣传、动宣传、动宣传、动宣传、动 员员员员戒烟日街头宣传戒烟日街头宣传戒烟日街头宣传戒烟日街头宣传与居民举行座谈会与居民举行座谈会与居民举行座谈会与居民举行座谈会莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建档第一步建档

59、第一步建档第一步建档第一步沟通沟通沟通沟通1.1.1.1.环境环境环境环境2.2.2.2.耐心耐心耐心耐心3.3.3.3.语言语言语言语言莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 1 1、与服务对象的有效沟通是建、与服务对象的有效沟通是建立良好人际关系和处事成功的立良好人际关系和处事成功的前提。前提。 2 2、创造良好的语言交流环境、创造良好的语言交流环境 以良好的心境进行沟通，不要以良好的心境进行沟通，不要留露出匆忙、不耐烦、甚至厌留露出匆忙、不耐烦、甚至厌烦的情绪，以免令对方失望烦的情绪，以免令对方失望 3 3、恰当的称谓，体现对服务对、恰当的称谓，体现对服务对象的尊重，而不是仅

60、把病人作象的尊重，而不是仅把病人作为疾病的载体，只是解决病人为疾病的载体，只是解决病人躯体的痛楚。躯体的痛楚。 莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心建档第二步建档第二步建档第二步建档第二步良好的医患关系良好的医患关系良好的医患关系良好的医患关系莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心1 1、通过有效沟通取得患者、通过有效沟通取得患者信任，愿意和医生配合。信任，愿意和医生配合。2 2、为患者提供服务，并能、为患者提供服务，并能得到落实。得到落实。3 3、通过坚持不懈的努力，、通过坚持不懈的努力，医患双方维持长久的服医患双方维持长久的服务模式务模式。莲湖湖区青区青年路社年路

61、社区区卫生服生服务中心中心不断学习，知识全面不断学习，知识全面不断学习，知识全面不断学习，知识全面莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心 社区卫生服务工作涵盖了社区卫生服务工作涵盖了预防、保预防、保健、医疗、计划免疫、计划生育技健、医疗、计划免疫、计划生育技术指导术指导等等“六位一体六位一体”的公共卫生的公共卫生工作，需要社区卫生服务者掌握全工作，需要社区卫生服务者掌握全面的健康、医疗知识，只有这样才面的健康、医疗知识，只有这样才能在实际工作中能有的放矢。能在实际工作中能有的放矢。莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心基本医疗和公共卫生相结合基本医疗和公共卫生相结合基本医疗和公共卫生相结合基本医疗和公共卫生相结合莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心门诊和下社区结合门诊和下社区结合门诊和下社区结合门诊和下社区结合为居民提供服务为居民提供服务为居民提供服务为居民提供服务莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心任重道远！任重道远！莲湖湖区青区青年路社年路社区区卫生服生服务中心中心