《输血安全与根本原因分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《输血安全与根本原因分析（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高雄榮民總醫院输血安全与根本原因分析输血安全与根本原因分析高雄榮民總醫院1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数)高雄榮民總醫院James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model )高雄榮民總醫院The iceberg model of accidents and near-miss event1/600,00
2、0Fatalities1/30,0001/30,000ABO incompatible ABO incompatible transfusiontransfusion1/12,000 incorrect units 1/12,000 incorrect units administeredadministered ? Near Miss Events Near Miss Events高雄榮民總醫院进行进行RCARCA的时机的时机- -异常事件严重度评估准则异常事件严重度评估准则 SAC SAC 結果死亡極重度傷害重度傷害中度傷害無傷害或輕度傷害頻率數週11233一年數次112341-2年一次1
3、22342-5年一次123445年以上23344高雄榮民總醫院根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis(Root Cause Analysis；RCA)RCA)n为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等n以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用n医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sentinel) 、不良事件(Adverse event),甚至迹近错误(Near Miss)事件调查.n根本结构是属于反应式(reactive)质化(qualitative)的处理分
4、析技术,补充量化资料不足,辅助掌握实际的情况与决定对策.高雄榮民總醫院 通报系统与 RCA 执行程序概念事故通报系统事件通报系统事故事件RCA系统原因特殊原因根本原因改善行动高雄榮民總醫院根本原因分析根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA ( Root Cause Analysis ,RCA ) )n针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序n需在45天内完成RCA报告n主要做系统及流程问题探讨而非个人问题高雄榮民總醫院RCARCA的优缺点的优缺点n优点优点n焦点集中于系统流焦点集中于系统流程而非探讨个人问程而非探讨个人问题题nRCARCA以质化分析方
5、式以质化分析方式在没有数据资料的在没有数据资料的情况下可以充分配情况下可以充分配挥根本原因探讨的挥根本原因探讨的优点优点n能够很清楚的辨识能够很清楚的辨识系统上或组织上的系统上或组织上的问题问题, ,并强调及建议并强调及建议流程设计上的改善流程设计上的改善对策对策, ,以防范未来的以防范未来的事件或事故再发生事件或事故再发生n缺点缺点n当当RCARCA分析确认事故分析确认事故根本原因后根本原因后, ,不太可不太可能再去验证通过能再去验证通过RCARCA发掘出的根本原因发掘出的根本原因就是事故的肇因就是事故的肇因. .nRCARCA的准确性也可能的准确性也可能会受到专业人员个会受到专业人员个人过
6、去处理事故经人过去处理事故经验的偏见验的偏见, ,以及以及RCARCA分析深度与当下盛分析深度与当下盛行的看法等偏见所行的看法等偏见所影响影响. .高雄榮民總醫院进行进行RCARCA的主要目标是要发掘的主要目标是要发掘n发生什么事?n事情为什么会进行到此地步?n如何可预防再发生类似事件?高雄榮民總醫院:RCARCA工具箱工具箱 RCARCA进行步骤进行步骤 RCARCA查核表查核表 事件流程时间表事件流程时间表 探索近端原因及其潜在原因探索近端原因及其潜在原因 列出有问题的系统或程序列出有问题的系统或程序 近端原因系统图近端原因系统图 根本原因检查表根本原因检查表 根本原因对策拟定表根本原因对
7、策拟定表 RCA專區定義及執行步驟定義及執行步驟RCA工具箱建議及改善措施建議及改善措施學習案例分享學習案例分享 研考品管組研考品管組醫務企管室醫務企管室高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院http:/http:/www.vghks.gov.tw/rde/ten_ps/ps_.htmwww.vghks.gov.tw/rde/ten_ps/ps_.htm高雄榮民總醫院第四阶段发展改善行动 (Develop an action plan )进行阶段进行阶段第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决
8、的问题资料收集高雄榮民總醫院RCA RCA 执行程序执行程序nWhat 分清发生了什么事情nWhy 为什么会发生nHow 剖析原因拟定对策nAction 执行改善对策与稽核管制n专案小组专案小组n事件描述事件描述n事件发生详细时间表事件发生详细时间表n比对标准作业规范比对标准作业规范n相关文献分析相关文献分析n辨识近端原因辨识近端原因n测量近端原因测量近端原因n确认根本原因确认根本原因n建议改善方案建议改善方案高雄榮民總醫院 RCA与品质改善工具结合程序图WHAT界定问题 ?问题描述法事件发生事故发生品质工具运用品质工具运用WHY找原因 ?HOW剖析原因拟定改善对策ACTION执行改善对策与稽
9、核管制流程图/鱼骨图 /因果树流程解构法( SIPOC )管制表或管制计划防止高雄榮民總醫院RCARCA应用实务案例应用实务案例n输血错误案例n事件类别: 输血错误n时间: X月 X日下午2点n提报单位: A 病房n发生地点: XXXn事件描述: 甲护士输错了别床病人之血袋高雄榮民總醫院 :品质工具运用问题描述品质工具运用问题描述高雄榮民總醫院 :品质工具运用流程图品质工具运用流程图/ /鱼骨鱼骨图图/ /因果树因果树高雄榮民總醫院 :品质工具运用流程图品质工具运用流程图/ /鱼骨鱼骨图图/ /因果树因果树高雄榮民總醫院 :品质工具品质工具运用流程解构图运用流程解构图输血错误输血错误 SIPO
10、CSIPOC高雄榮民總醫院 :管制表管制表与管制计划与管制计划 管制表管制表高雄榮民總醫院报告大纲n专案小组专案小组n事件描述事件描述n事件发生详细时间表事件发生详细时间表n比对标准作业规范比对标准作业规范n相关文献分析相关文献分析n辨识近端原因辨识近端原因n测量近端原因测量近端原因n确认根本原因确认根本原因n建议改善方案建议改善方案高雄榮民總醫院专案小组n组织成员：组织成员：n小组长：病检部李正华主任小组长：病检部李正华主任n辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任n小组成员：小组成员：n病检部曾主任晖华、病检部李正华主任、急诊病检部曾主任晖华、病检部李正
11、华主任、急诊外科黄主任丰缔、护理部王外科黄主任丰缔、护理部王 督促、医务企管督促、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室研考品管组李晓蕙专员室研考品管组李晓蕙专员n执行干事：研考品管组黄执行干事：研考品管组黄 助理助理 n开会时间：开会时间：9595年年4 4月月2 2日至日至9595年年4 4月月1212日日n开会次数：开会次数：2 2次次高雄榮民總醫院事件描述n事件摘要事件摘要n事件类别：输血相关事件事件类别：输血相关事件n发生时间：发生时间：9595年年2 2月月2727日日1313时时1515分分n发生地点：血库发生地点：血库n问题描
12、述：问题描述：n1.1.血库医检师（甲）吸取错误检体，造成血库医检师（甲）吸取错误检体，造成病人输错血。（警讯事件病人输错血。（警讯事件 (sentinel (sentinel event)event)）n2.2.血库医检师（乙）未依血库医检师（乙）未依SOPSOP操作合血，操作合血，造成发错血品，但为血库医检师（丙）及造成发错血品，但为血库医检师（丙）及时拦下。（迹近错失时拦下。（迹近错失(near miss)(near miss)）高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（1）时 间事 件95/02/27病人诊断：急性腹主动脉剥离合并破裂，于急救室处置时血压偏低，准备紧急手术并开立备、领血医嘱，备
13、领血Packed RBC 4个单位，其入院纪录血型不详。13:14急诊开立领取4个单位 packed RBCs，血库于13：14签收。13:15急诊部下午1点14分送来1支病人林宾的备领血检体至血库，同时另有其他3支急件备领血检体待处理。血库医检师（甲）第一次操作该检体血型检验时，因吸取的检体不足，再次吸取此病人的检体时，误吸取另一病人B型的血液检体，导致此次检验结果为B型，而误将B型血发给林宾。高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（2）时 间事 件13:16输血前，BUN：22 mg/dL；Creat：1.9 mg/dL。13:51急诊护士接获血库发出血型报告为B血型，当时血压值51/34mmH
14、g。14:05急诊护士接获血库发出Pack RBC 4个单位，依输血流程查核血袋及血票无误后(旧病历病人基本资料血型栏未记载)，立即输上第一袋血并予以加温。14:06血库医检师（甲）因在第一次血型检验时，曾怀疑该病人血型可能为O型。但因该病例为紧急备领血，并且手上有多支备领血检体待处理，所以没有进行确认下就发出血品。但事后觉得不妥，而再重验血型，才发现为O型。并立即通知急诊部急救室终止输血并将未输完的血袋送回。高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（3）时 间事 件14:07血库来电告知病人血型可能是O+型，护理人员立即将输血管路关闭，改为N/S滴注，医师予IV push Allermin、Deca
15、dron各1Amp、及抽血重验血型。当时共输入120-125ml B型血液，因血压偏低故先至检验室领用紧急用血4个单位。14:38血库更正报告，病人血型为O+。14:38因病人需紧急输血，所以又申领红血球及血浆各8单位，同时请班长于血库等候领用。14:43病人入手术室。高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（4）时 间事 件14:59另一发血之血库医检师（乙），），因不知前述情况，在协助血库医检师（甲）发血时，未依发血SOP流程操作，就先将血品发出、拟留下血条事候补做交叉试验。这时幸被另一前来协助血库医检师（丙）察觉，及时拦下发出血品，避免了林姓病人发生第二次输血错误。23:23输血后，BUN：27
16、 mg/dL；Creat：1.9 mg/dL；T. Bil：3.5 mg/dL。病人肾功能开始异常，血清胆红素升高。95/02/2810:45BUN：36 mg/dL；Creat：2.7 mg/dL；T. Bil：2.7 mg/dL。95/03/0104:39BUN：42 mg/dL；Creat：3.2 mg/dL；T. Bil：1.3 mg/dL。高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（5）时 间事 件95/03/13 病人肾功能恢复正常。95/03/22 95/02/28日之后无输血纪录，病人自55病房出院。高雄榮民總醫院比对标准作业规范( (一一) ) 比对血库制订之备领血标准操作规范比对血库
17、制订之备领血标准操作规范发现发现1.1.对无对无ABOABO血型基本资料检体，血库医检师目前血型基本资料检体，血库医检师目前未进行覆验其未进行覆验其ABOABO血型。血型。2.2.医检师对于需领血病人未依照医检师对于需领血病人未依照SOPSOP进行交叉试进行交叉试验，相配合者方进行发血。验，相配合者方进行发血。3.3.目前血库作业标准未明示多支检体处理过程目前血库作业标准未明示多支检体处理过程之注意事项。之注意事项。（二）（二） 比对血库交叉试验标准操作规范发现：比对血库交叉试验标准操作规范发现：1. 1. 医检师未依照医检师未依照SOPSOP进行交叉试验，即进行发进行交叉试验，即进行发血品步
18、骤。血品步骤。高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(I)nIn 1990, approximately 41% of transfusion In 1990, approximately 41% of transfusion related deaths reported to the FDA were acute related deaths reported to the FDA were acute hemolytic transfusion reactions.hemolytic transfusion reactions.nSazamaSazama K, Transfusion 19
19、90;30:583-590 K, Transfusion 1990;30:583-590nAccording to the FDA Center for Biologics According to the FDA Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-related deaths were reported during the period related deaths were reported
20、 during the period 1999-2001. The major etiologies of these deaths 1999-2001. The major etiologies of these deaths were bacterial contamination (15.4%), acute were bacterial contamination (15.4%), acute hemolytic transfusion reaction (14.3%), and hemolytic transfusion reaction (14.3%), and transfusi
21、on related lung injury (TRALI) (12.7%).transfusion related lung injury (TRALI) (12.7%).nhttp:/http:/www.fda.gov/cber/meetings.htmwww.fda.gov/cber/meetings.htm (2001) (2001)高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(II)n检验分析前的错误检验分析前的错误(35,922(35,922次缺失，次缺失，40.8%)40.8%)nPhysicianPhysicians order misseds order missednOrders
22、misinterpretedOrders misinterpretednDonor/recipient misidentifiedDonor/recipient misidentifiednWrong container used for collectionWrong container used for collectionnSpecimen container/requisition Specimen container/requisition misidentifiedmisidentifiednSpecimen mishandledSpecimen mishandlednWenzWe
23、nz et al Am J et al Am J ClinClin PatholPathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(III)n检验分析的错误检验分析的错误(3,727(3,727次缺失，次缺失，4.2%)4.2%)nABO/ABO/RhRh performed incorrectly performed incorrectlynAntibody detection performed Antibody detection performed incorrectlyincorrectlynCross-match p
24、rocedure performed Cross-match procedure performed incorrectlyincorrectlynBlood testing incomplete on Blood testing incomplete on component releasecomponent releasenWenzWenz et al Am J et al Am J ClinClin PatholPathol 1997;107:S12-S161997;107:S12-S16高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(IV)n检验分析后的错误检验分析后的错误(48,389(48,
25、389次缺失，次缺失，55%)55%)nResults misinterpretedResults misinterpretednResults misidentifiedResults misidentifiednTranscription errorTranscription errornResults on wrong patientResults on wrong patientnResults sent to wrong physicianResults sent to wrong physiciannResults not charted correctlyResults not
26、charted correctlynTurn-around time exceededTurn-around time exceedednPhysician not notified of problemPhysician not notified of problem高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(V)n检验分析后的错误检验分析后的错误(48,389(48,389次缺失，次缺失，55%) 55%) Cont.Cont.nBlood component administered improperlyBlood component administered improperlynCompo
27、nent date expiredComponent date expirednPatient or component misidentifiedPatient or component misidentifiednBaseline vital signs not recordedBaseline vital signs not recordednPatient not observed during transfusionPatient not observed during transfusionnPatient not observed after transfusionPatient
28、 not observed after transfusionnWenzWenz et al Am J et al Am J ClinClin PatholPathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫院辨识近端原因n病人入院时，病人资料档无血型基本资料，病人入院时，病人资料档无血型基本资料，检验人员无比对参考依据。检验人员无比对参考依据。n医检师执行备领血作业时，一次处理数位医检师执行备领血作业时，一次处理数位病人的多支检体，易造成错误。病人的多支检体，易造成错误。n医检师接获领血单时，未依照医检师接获领血单时，未依照SOPSOP进行交进行交叉试
29、验即发出血品。叉试验即发出血品。高雄榮民總醫院测量近端原因n血库备血检体有无基本血型之统计现况：血库备血检体有无基本血型之统计现况：调查时间为调查时间为3/10-3/273/10-3/27。n调查结果：调查结果：n3/10-3/273/10-3/27总件数总件数10281028件，结果发现有键件，结果发现有键入基本血型占入基本血型占74.12%74.12%、无键入基本血型、无键入基本血型25.88%25.88%。其中无键入基本血型之申请单位。其中无键入基本血型之申请单位多来自于多来自于SER-999SER-999、MER-999MER-999、SOERSOER、MOERMOER、住服中心，占住
30、服中心，占51.5%51.5%。高雄榮民總醫院确认根本原因（1）n系统原因：人力资源系统原因：人力资源n新进人员训练计划内容是否适当新进人员训练计划内容是否适当n对新进人员之督促不周对新进人员之督促不周n系统原因：信息管理系统原因：信息管理n信息完整性不足信息完整性不足n病人血型基本资料缺乏病人血型基本资料缺乏高雄榮民總醫院确认根本原因（2）n系统原因：环境设备管理系统原因：环境设备管理n备领血器材备领血器材n系统原因：领导及组织沟通系统原因：领导及组织沟通n正确行动的辨识及执行正确行动的辨识及执行( (包括医检师在发生检验包括医检师在发生检验错误时，病安危机意识不足，及医检师标准作错误时，病
31、安危机意识不足，及医检师标准作业执行不够落实业执行不够落实) )高雄榮民總醫院确认根本原因n根本原因根本原因n人力资源及领导与组织沟通：医检师人力资源及领导与组织沟通：医检师未有正确行动辨识及执行能力未有正确行动辨识及执行能力n信息管理：血库发血前无覆核之机制信息管理：血库发血前无覆核之机制( (无基本血型病人无基本血型病人) )n环境设备：备领血器材环境设备：备领血器材高雄榮民總醫院建议改善方案(1)n覆核机制覆核机制n血库与信息室协调，经由电脑开立备领血医嘱血库与信息室协调，经由电脑开立备领血医嘱时，强调医师必须输入病人血型，并加以警示。时，强调医师必须输入病人血型，并加以警示。n（病历首
32、页增加病人血型资料栏位）（病历首页增加病人血型资料栏位）n备血报告单增加覆验人员签名栏位。备血报告单增加覆验人员签名栏位。n备领血器材备领血器材n 由血库研拟更换备领血所须设备及相关配套措由血库研拟更换备领血所须设备及相关配套措施之事宜。施之事宜。高雄榮民總醫院建议改善方案(2)n正确辨识操作及执行踪面正确辨识操作及执行踪面n血库办理血库标准流程讨论会及稽核血库办理血库标准流程讨论会及稽核n1.1.自自95/04 95/04 起每周三配合科务会议时，做起每周三配合科务会议时，做procedure reviewprocedure review。n2.2.采正面表列方式列记，做为年终考绩之采正面表
33、列方式列记，做为年终考绩之参考项目之一。参考项目之一。n3.3.由血库组长负责稽核。由血库组长负责稽核。高雄榮民總醫院结论结论n不良事件造成医疗纠纷及法律层面的敏感度高,往往对根本原因的侦查有隐密性作业的考量.因此,使国内对于RCA的分析进行踪式与结果常不十分明确.高雄榮民總醫院参考资料参考资料n根本原因分析手册 - 医策会编印n病人安全管理与风险管理实务引导，导致 - 许国敏、 庄秀文、 庄淑婷 编着(华幸出版)n根本分析结合品质工具于护理实务之应用 庄淑婷.许淑女.许国敏.庄秀文 护理杂志 95年1月p185-194高雄榮民總醫院Thanks for your attention!Thanks for your attention!
