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1、胸膜疾病胸膜疾病 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 张晓林张晓林张晓林张晓林第一节第一节第一节第一节 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 pleural effusions pleural effusions第二节第二节第二节第二节 气气气气 胸胸胸胸 pneumothorax pneumothorax9/17/20242第一节 胸腔积液Pleural Effusion9/17/20243胸水的循环机制胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着起着润滑作用滑作用胸水的胸水的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡任何原因使胸水的产生超任
2、何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion) Pleural space9/17/20244胸水的循环机制胸水的循环机制正常情况下正常情况下产生产生壁壁层毛毛细血管的血管的滤过排出壁排出壁层胸膜淋巴管的重吸收（胸膜淋巴管的重吸收（泵）脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作用的作用较小小9/17/202459/17/20246胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜3535静水压静水压 3030胸腔内负压胸腔内负压 5 5静水压静水压 2424胶体渗透压胶体渗透压 34
3、 34胶体渗透压胶体渗透压 5 5胶体渗透压胶体渗透压 34 3429292 29 9292935-29=635-29=629-29=029-29=09/17/20247病因病因胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤胸膜损伤(医源性）医源性）血液、乳糜液
4、、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂9/17/20248临床表现临床表现症状症状 ：取决于积液量和原发病：取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿9/17/20249体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量
5、积液中大量积液 视：患患侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓胸廓饱满，气管偏向健，气管偏向健侧触：触：语颤减弱或消失减弱或消失叩：叩：积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音听：听：积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失9/17/202410实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查发现积液线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因9/17/202411 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因原因原因 非炎症所致非炎症所致非炎症所
6、致非炎症所致 炎症炎症炎症炎症/ /肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/ /理化刺激理化刺激理化刺激理化刺激 外观外观外观外观 淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明 浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性/ /脓性脓性脓性脓性/ /乳糜性乳糜性乳糜性乳糜性 凝固凝固凝固凝固 不自凝不自凝不自凝不自凝 能自凝能自凝能自凝能自凝细胞计数细胞计数 500106/L细胞组成细胞组成细胞组成细胞组成 淋巴淋巴/间皮细胞间皮细胞 中性粒中性粒/淋巴细胞淋巴细胞PH PH 7.6 7.6左右左右左右左右 7.6 7.6糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 30g/L30g/L胸液蛋白胸液蛋白
7、胸液蛋白胸液蛋白/ /血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液9/17/202412游离性胸腔积液游离性胸腔积液极小量时胸部极小量时胸部X线仅见肋膈角钝线仅见肋膈角钝积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间或肺与膈之间胸部X线检查9/17/202413少量胸腔积液9/17/2024
8、14中中量量胸胸腔腔积积液液9/17/202415大大量量胸胸腔腔积积液液9/17/202416包包裹裹性性胸胸腔腔积积液液9/17/202417 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断旁淋巴结等病变，有助于病因诊断CT检查9/17/2024189/17/202419经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检
9、标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养胸膜活检 9/17/202420超声检查 超声探测胸腔积液的灵超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液包裹性和少量胸腔积液9/17/202421胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 9/17/202422诊诊 断断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴
10、别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、9/17/202423病因病因结核性胸膜炎结核性胸膜炎（最常见病因）（最常见病因）类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积液、脓胸液、脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液主要表现主要表现青壮年多见青壮年多见有结核中毒症状有结核中毒症状PPD试验强阳性试验强阳性抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效感染表现感染表现有高热、寒战、有高热、寒战、胸痛等胸痛等恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或全身表现全身表现如如消瘦、胸痛消瘦、胸痛积液特点积液特点渗出液、渗出液、淋巴淋巴细胞胞
11、为主主蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘连渗出液渗出液外观浑浊外观浑浊培养见细菌生长培养见细菌生长多为血性液多为血性液积液生成多积液生成多生成速度快生成速度快治疗治疗1.抗结核药物抗结核药物2.大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素3.胸腔抽液胸腔抽液 首次排液首次排液700ml 以后每次以后每次1000ml 大量积液抽液大量积液抽液23次次/w1.抗感染抗感染 选敏感抗生素选敏感抗生素2.促使肺复张促使肺复张 穿刺抽液药穿刺抽液药物灌洗物灌洗3.对症支持对症支持1.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤2.积液严重时积液严重时 间断抽液，注入间断抽液，注入化疗药物或免疫化疗药物或免疫调节剂调节剂3.对症支持对
12、症支持9/17/202424胸腔穿刺注意事项首次抽液不超首次抽液不超过600ml 600ml 以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 肺水肺水肿处理：吸氧、糖皮理：吸氧、糖皮质激素、利尿激素、利尿剂 胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下上腺素皮下注射注射 9/17/202425第二节 气 胸Pneumothorax9/17/202426假假设现设现在在时时刻是下午五刻是下午五点点五十五十分，你上了一整天的分，你上了一整天的课课，正在，正在和同学一起踢足球和同学一起踢足球！9/17/20242
13、7你非常你非常紧张紧张和和感感觉觉不舒服不舒服 突然！你感到突然！你感到左左胸有一股胸有一股剧剧痛，並且痛，並且出现胸闷出现胸闷和和气急气急9/17/202428可能是可能是什么病？什么病？9/17/202429定义定义 q胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的含空气的密闭密闭的潜在性腔隙。的潜在性腔隙。q任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为空气进入胸膜腔，称为气胸气胸。9/17/2024301外伤性外伤性2医源性医源性 3自发性自发性气胸的病因分类：气胸的病因分类：319/17/202431 自发性气胸自发性气胸 是指在无外伤或人为因
14、素情况是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病或不明因素下，因肺部疾病或不明因素 使肺使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩。329/17/20243233临床分型：临床分型：1、根据病因不同：、根据病因不同：原发性原发性自发性气胸：特发性气胸自发性气胸：特发性气胸继发性继发性自发性气胸自发性气胸2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化力变化闭合型（单纯性）气胸闭合型（单纯性）气胸开放型（交通性）气胸开放型（交通性）气胸张力型（高压性）气胸张力型（高压性）气胸9/17/2024
15、33闭合性气胸9/17/202434开放性气胸9/17/202435张力性气胸9/17/202436在轻重程度上在轻重程度上小量气胸小量气胸肺萎陷肺萎陷30%30%以内以内中量气胸中量气胸肺萎陷肺萎陷30%-50%30%-50%大量气胸大量气胸肺萎陷肺萎陷50%50%以上以上9/17/202437临床表现临床表现 1 1、症状、症状 （1 1）突发）突发胸痛：胸痛：多为诱发（多为诱发（持重物、屏气、持重物、屏气、剧烈运动剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。，呈刀割样或针刺样疼痛。9/17/202438 诱因诱因 气胸气胸q抬举重物抬举重物q咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑q高
16、压状态进入低压状态高压状态进入低压状态q呼吸机（持续正压人工呼吸）呼吸机（持续正压人工呼吸）9/17/202439（2） 呼吸困难：是典型症状。程度与呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关关 。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。缺氧或吸气压上升。（3） 刺激性干咳：刺激性干咳：气体刺激胸膜。气体刺激胸膜。9/17/2024402 2 体征体征 胸腔积气阳性体征和肺心受压表现胸腔积气阳性体征和肺心受压表现: 患侧胸廓饱满，
17、呼吸运动减弱，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。雪感。9/17/2024413 3、并发症、并发症 脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等下气肿、呼吸衰竭等9/17/202442临 床 表 现重症信号：重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿皮下气肿 休克休克9/17/202443辅 助 检 查 X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变
18、情是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。 右肺压右肺压缩，肺边缘缩，肺边缘呈外突弧形呈外突弧形的细线条形的细线条形阴影（气胸阴影（气胸线）。线外线）。线外透亮度增加，透亮度增加，无肺纹理，无肺纹理，线内为压缩线内为压缩的肺组织。的肺组织。9/17/202444诊断要点诊断要点 1 1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2 2
19、、胸腔积气体征、胸腔积气体征3 3、X X线检查见胸腔积气和肺萎陷。线检查见胸腔积气和肺萎陷。 9/17/202445六、治疗要点六、治疗要点 目的：目的： 促进患侧肺复张，促进患侧肺复张， 消除病因消除病因 减少复发减少复发 9/17/202446 急救处理急救处理 气胸气胸气胸气胸 治疗原则治疗原则尽早排气，使肺复张尽早排气，使肺复张! 9/17/2024471 1、保守治疗：、保守治疗： 积气量少于积气量少于20%20%时，气体可时，气体可在在2 23 3周内自行吸收，不需抽周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化气，动态监测病情变化 卧床休息、氧气吸入等卧床休息、氧气吸入等9/17/2
20、02448排气治疗排气治疗适适应应症症：适适用用于于呼呼吸吸困困难难明明显显者者，或或肺肺压压缩缩30%30%以上，尤其是张力性气胸病人以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术9/17/2024492 2、排气减压治疗：、排气减压治疗：闭合性气胸：每日或隔日抽气一闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过次，每次抽气不超过1L1L，直至肺，直至肺大部分复张。大部分复张。高压性气胸：病情急重，危及生高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。命，必须尽快排气。9/17/202450紧急排气紧急排气插针位置插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入
21、胸膜腔，使高紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。高压气体得以单向排出。 患侧锁骨中线外侧第患侧锁骨中线外侧第2 2肋间肋间患侧腋前线第患侧腋前线第4 45 5肋间肋间9/17/202451常规处理常规处理 急救处理急救处理急救处理急救处理 气胸气胸气胸气胸禁止随意搬动病人，卧床休息，禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，适当使
22、用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）9/17/202452胸腔闭式引流或连续负压吸引。胸腔闭式引流或连续负压吸引。 适用于各类气胸、液气胸及血气胸。适用于各类气胸、液气胸及血气胸。使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在1 12cmH2cmH2 2O O以下。以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时呼吸困难迅速缓解，压缩的肺在几小时至数天内复张。至数天内复张。肺复张不满意时用连续负压引流，保持肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压胸腔负压 -8 -8 -12cmH2O-12
23、cmH2O9/17/202453胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 9/17/2024549/17/2024553 3胸胸膜膜粘粘连连术术 硬硬化化剂剂 不不宜宜手手术术或或拒拒绝绝手术者，手术者， 持续性或复发性气胸持续性或复发性气胸 双侧气胸双侧气胸 合并肺大泡合并肺大泡 肺功能不全不能耐受手术。肺功能不全不能耐受手术。4 4外科手术外科手术 内科治疗无效的内科治疗无效的 胸腔镜胸腔镜 开胸手术开胸手术5 5并发症处理并发症处理 9/17/202456脓气胸： 金葡菌、肺炎克雷伯、铜绿假、结核、厌氧菌等 抗生素、引流、冲洗、手术l血气胸 排气排液输血 开胸结扎 l纵膈气肿与皮下气肿 吸氧 切开9/17/202457
