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1、髋部相关疾病系列讲座之一髋部相关疾病系列讲座之一骨折篇骨折篇第二师库尔勒医院骨二科第二师库尔勒医院骨二科髋部骨折诊治髋 部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%1。我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2 400亿美元2。老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担.。髋部骨折诊治髋髋部部常常见见骨骨折折类类型型股骨颈骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折骨盆骨折骨盆骨折髋部骨折诊治髋部骨折诊治股骨颈骨折股骨颈骨折髋部骨折
2、诊治多发生于老年人多发生于老年人年轻人股骨颈骨折主要由于高能年轻人股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致量创伤所致髋部骨折诊治股骨颈骨折存在两个主要问题股骨颈骨折存在两个主要问题骨折不愈合骨折不愈合晚期股骨头缺血性晚期股骨头缺血性 坏死坏死14%14%发生骨折不愈合发生骨折不愈合, 股骨头缺股骨头缺血坏死的发生率仍高达血坏死的发生率仍高达20%20%40%40%髋部骨折诊治目前倾向：目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术相对年轻、功能要求很高，采用内固定术 年老，功能要求不高，可采用关节置换术年老，功能要求不高，可采用关节置换术v 相对健康，活动量大而无认识或精神相对健康，活动量大而无认识
3、或精神 疾病，采用疾病，采用 全髋置换术全髋置换术v 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术有认知或精神疾病采用半髋关节置换术髋部骨折诊治股骨颈骨折内固定治疗股骨颈骨折内固定治疗治疗原则治疗原则解剖复位解剖复位骨折端加压骨折端加压坚强内固定坚强内固定急诊尽快手术急诊尽快手术12小时内手术股骨头坏死率小时内手术股骨头坏死率251324小时内手术股骨头坏死率小时内手术股骨头坏死率302448小时内手术股骨头坏死率小时内手术股骨头坏死率40目前多数作者主张目前多数作者主张612小时之内急诊手术小时之内急诊手术髋部骨折诊治髋部骨折诊治人工关节置换术人工关节置换术1940年，Moore与Bohlman首先应
4、用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。髋部骨折诊治髋部骨折诊治人工关节置换术的优缺点置换术的优势1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。置换术的缺点1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂髋部骨折诊治股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折髋部骨折诊治股骨粗隆间的范围股骨粗隆间的范围: :股骨颈囊外至小粗隆下界(Skeletal Trauma).股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).髋部骨折诊治年龄年龄: :髋部骨折病人髋部骨折病人9/
5、109/10为为6565岁以上的老年人岁以上的老年人. .粗隆粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大要大. .髋部骨折诊治骨小梁分布及骨质疏松骨小梁分布及骨质疏松髋部骨折诊治治疗治疗非手术治疗非手术治疗: : 牵引牵引8-128-12周周 国外报道死亡率国外报道死亡率10%-20%.10%-20%.最高报道最高报道 的死亡率为的死亡率为41%.41%. 国内报道远较国外低国内报道远较国外低. . 保持正常颈干角保持正常颈干角54%54%髋部骨折诊治对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引髋
6、部骨折诊治手术治疗手术治疗 Evans Evans 报道报道10.9%10.9%死亡率死亡率 Homby Homby 报道两组无差异报道两组无差异, ,但住院时间短但住院时间短, , 解剖复位好解剖复位好, ,独立能力好独立能力好. . Ganz Ganz 报道死亡率报道死亡率10.5%.10.5%.髋部骨折诊治手术方法手术方法1、外固定支架2、多枚钉3、侧方钉板类 动力髋螺钉（DHS） 动力髁螺钉（DCS）4、髓内钉系统 Gamma钉 股骨近端髓内钉（PFN） PFN-A5、人工关节置换（股骨距保留的简单骨折）髋部骨折诊治Medoff双轴向动力加压钢板 髋部骨折诊治失败病例分析失败病例分析
7、髋部骨折诊治 病例病例1 反转子间粉碎骨折，使用反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。 髋部骨折诊治髋部骨折诊治病例病例2 髋部骨折诊治 病例病例3 这是典型的转子下骨折使用这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。应该使用髓内
8、钉中心位固定。 髋部骨折诊治 失败病例失败病例4本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。 髋部骨折诊治 失败病例失败病例5本例骨折复位比较好，但是本例骨折复位比较好，但是DHS鹅头钉位置偏上，不知是否有术中鹅头钉位置偏上，不知是否有术中透视以确认钉未穿出股骨头外，即使钉未穿出股骨头，因为高
9、龄骨透视以确认钉未穿出股骨头外，即使钉未穿出股骨头，因为高龄骨质疏松，位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头，另外质疏松，位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头，另外鹅头钉还要打深些，至头下鹅头钉还要打深些，至头下0.51.0cm左右左右. 髋部骨折诊治 失败病例失败病例6此例病例从术前术后片看矢状面和冠状面都有骨折，选择此例病例从术前术后片看矢状面和冠状面都有骨折，选择DHS是错是错误的，骨折端不能得到稳定固定，应该选用髓内固定。术中没有透误的，骨折端不能得到稳定固定，应该选用髓内固定。术中没有透视，出现主钉过长的严重失误。视，出现主钉过长的严重失误。 髋部骨折诊治 失败病例失败
10、病例7 内固定选择错误，术中操作失误。内固定选择错误，术中操作失误。本例为转子间骨折本例为转子间骨折AO分型的分型的A3.2型，术者选择型，术者选择DHS固定是不合适固定是不合适的，进钉点位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，术中复位欠的，进钉点位于骨折端，近折端不能得到良好的固定，术中复位欠佳，主钉过短，如果选择佳，主钉过短，如果选择DCS或者或者PFN均可。均可。 髋部骨折诊治髓内钉系统 PFN： 髋部骨折诊治髋部骨折诊治PFNA髋部骨折诊治髋臼骨折髋臼骨折髋部骨折诊治骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%3%，多由高能外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%60%。最严重
11、的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。据统计，骨盆骨折中50%60%由汽车车祸造成，10%20%是由于行人被撞，10%20%为摩托车外伤，8%10%为高处坠落伤，3%6%为严重挤压伤。髋部骨折诊治并发症1.出血性休克骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，其他原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。2.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或
12、肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。3.尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。4.直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。5.神经损伤多在骶骨骨折时
13、发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复。髋部骨折诊治髋部骨折诊治手术最好在伤后手术最好在伤后47 d进行进行一般采用后柱重建钢板前柱拉力螺钉一般采用后柱重建钢板前柱拉力螺钉,前柱重建钢板后柱拉力螺钉前柱重建钢板后柱拉力螺钉,前后双杠前后双杠板螺钉等内固定方式等板螺钉等内固定方式等髋部骨折诊治髋部骨折诊治髋部骨折诊治髋部骨折后我们需要做什么1.完善辅助检查：髋部CT、双下肢血管B超、常规检查等 。2.请我科会诊3.抗凝治疗：a、低分子肝素钠/低分子肝素钙 1支/日，皮下注射 （伤后8小时即可使用） b、足底泵 （排除内出血或活动性出血）髋部骨折后静脉血栓发生率为54 75,而致命性肺动脉血栓栓塞PTE)发生率为12，血栓风险期为35天。髋部骨折诊治
