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1、美国泰科医疗公司美国泰科医疗公司马 宁 全国经理呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理呼吸系统呼吸系统F鼻和鼻腔F咽F喉F气管F支气管F终末细支气管F肺泡呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统肺容量肺容量F潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升F补气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升F吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRVF补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量肺容量F肺残气量(RV)：最大呼气后肺内残留的气量F功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RV+ERVnFR
2、C在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响n如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭，产生静-动脉分流nFRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺容量肺容量F肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升F肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RV肺容量肺容量呼吸过程呼吸过程F肺部换气，或者空气和肺泡之间空气的吸入和呼出F血液中的氧气和二氧化碳在细胞内外的交换扩散F血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的输送F换气调节从容换气从容换气呼吸肌呼吸肌F吸气肌n胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升
3、n前锯肌 - 提升多数肋骨n斜角肌 - 提升头两条肋骨n外肋间肌 - 扩张胸膛F呼气肌n腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向隔膜下压n内肋间肌 - 压下胸膛呼吸肌呼吸肌自主呼吸 vs. 正压通气 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E呼吸模式呼吸模式F辅助/控制(A/C)模式F同步间隙指令通气(SIMV)模式F自主呼吸(SPON)模式辅助/控制(A/C)模式 F呼吸机根据临床医生的设定参数供气：n潮气量(TV)n流速和流速波形n呼吸频率F可由机器启动或病人触发通气TimePressure辅助/控制模式(A/
4、C)F优势n可提供完全的通气支持n病人可控制呼吸频率F缺点n设置值有时不能满足病人的通气需求n当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加l可引起过度通气l需设定高呼吸频率和分钟通气量报警同步间隙指令通气 (SIMV)F由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成F强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步)F在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人作功自主呼吸同步间隙指令通气(SIMV)F优势n同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比A/C模式，可减少过度通气的发生F缺点n如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足SIMVF缺点n可增加
5、呼吸作功(WOB)l在病人作功和机器供气之间有延迟时间l气管插管和呼吸回路有阻力存在CPAP/SPONF定义n恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中n连续气道正压F不提供吸气辅助n要求有主动的自主呼吸驱动力F生理上的效果与 PEEP相似CPAP(连续气道正压)F可减少呼吸作功(WOB)F潮气量和呼吸频率由病人自己决定F通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime通气方式通气方式F定容通气(VCV)n容量恒定，流速恒定；压力变化F定压通气(PCV)n容量改变，流速改变；压力恒定定容 vs. 定压通气定容通气定容通气F容量恒定F吸气压力改变F吸气流速恒定F吸气时间决定于所设的流速和潮
6、气量定压通气定压通气F容量改变F吸气压力恒定F吸气流速改变FF吸气时间由医生设定吸气时间由医生设定吸气时间由医生设定吸气时间由医生设定压力控制通气 (PCV)F定义n按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化F临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率F潮气量随病人的顺应性和阻力改变潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变而改变F供气流速为递减流速供气流速为递减流速F可用于 A/C 和 SIMV 模式F在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 F在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气n自主呼吸时可用压
7、力支持通气压力控制通气 (PCV)PRESSUREI-timeFLOWPresure constant压力控制通气 (PCV)F优势n可减少气压伤的发生率n可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复n改善气体分布F缺点n当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)n如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制通气 (PCV)呼吸功能呼吸功能F压力支持通气(PSV)F呼气末端正压(PEEP)/连续气道正压(CPAP)压力支持通气 (PSV)F定义n作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气F需要完整的呼吸驱动力F帮助自主呼吸的吸气作功达到一
8、个预设帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平的压力水平F病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量压力支持通气F目标n克服吸气流速通过人工气道时的阻力n改善病人和呼吸机之间的同步性n增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressureF低 PSV设定值 n在其他通气模式 (SIMV, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸n可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功n可作为脱管的最后支持水平F最高的 PSV设定值nPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量n可达到病人几乎总的通气要求压力控制通气 (PSV)F优势n病人控制呼吸频率、
9、容量和整个呼吸过程n病人感到舒适n可克服呼吸作功F缺点n如果病人状况改变时，会发生通气支持不足l病人有疲劳或顺应性、阻力的变化n不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平压力控制通气 (PSV)F病人的评估值n监测呼出潮气量n维持系统不漏气l在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的n监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低F PSV的适用人群n有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制通气 (PSV)F定义n产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平n呼气末正压F可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用F当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPPEEP(呼气末端正压)PEEP(
10、呼气末端正压)F增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合n使塌陷的肺泡复原n扩张已打开的肺泡n使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEPPEEP / CPAPF指征n预防和/或改善肺不张n改善氧合F潜在的副作用n由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低n气压伤n增加颅内压触发方式触发方式F压力触发F流量触发灵敏度F灵敏度的设定建立了触发变量F触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功F当病人的努力感知到时，呼吸机将触发供气F触发可选择压力或流量触发压力触发F病人横隔收缩，开始吸气动作F病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 (封闭回路) X X压力触发F当压力下降至医生所设
11、定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸F从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 breathBaseline TriggerPatient effortPressure压力触发F压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2OF图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气F第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气-2 cm H2O流量触发F呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路 (开放系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort流量触发F病人横隔收缩，吸气作功开始F当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returned流量触发F低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功F可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟F与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure呼吸机的基础设置F吸入氧浓度 FiO2n可通过脉氧仪来监测n目标: 50%F呼吸频率n10 - 20 次/分F潮气量(VT)n7 - 9 mls/kgF灵敏度n压力或流量触发 F峰流速，吸气时间或吸/呼比n控制潮气量输送的快慢F供气流速波形n方波和递减波F通气模式 nA/C, SIMV, 自主呼吸n定容或定压
