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1、抗菌药物临床合理抗菌药物临床合理应用与管理应用与管理1加强医疗机构抗菌药物加强医疗机构抗菌药物临床应用管理临床应用管理2医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医医发【2004】285号号3n n第一部分第一部分第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n第二部分抗菌药物临床应用
2、的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理n n第三部分第三部分第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和各类抗菌药物的适应证和n n 注意事项注意事项注意事项注意事项n n第四第四第四第四部分部分部分部分 各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及 n n 病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗 20042004年年1010月月 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则4抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n抗菌药
3、物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；抗菌药物应用必须具有明确适应症；n n根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；n n根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；n n根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。菌治疗方案。菌治疗方案。菌治疗方案。5感染性疾病
4、的概念感染性疾病的概念n n感染性疾病系由各种病原体侵入机体引起的炎症性疾病。感染性疾病除都由一定的病原体引起外，其共同临床特点是发热、不同程度的感染中毒症状以及受感染器官系统的症状。在临床诊治感染性疾病时，最重要的是确定感染的病原体既感染的部位。6感染性疾病的治疗感染性疾病的治疗n n1. 1. 病原治疗病原治疗：强调对：强调对病原菌病原菌的查找和分离培养，的查找和分离培养，特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培特别是应用抗菌药物之前，及时采集标本进行培养。经验治疗一般养。经验治疗一般2448h2448h。n n2 2. .病灶处理病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、：彻底及时引流
5、；慢性感染灶的异物、坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。n n3. 3.对症支持治疗对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管：感染性休克、昏迷、弥散性血管内凝血、内凝血、COPDCOPD等严重病情，对症治疗，缓解症等严重病情，对症治疗，缓解症状，争取时间。状，争取时间。n n4. 4.基础疾病的治疗基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免：院内获得性感染；影响患者免疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的感染。感染。7 抗生素抗
6、生素抗生素抗生素(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)(antibiotics)： 在微量时在微量时在微量时在微量时, , , ,对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过或抑制作用的微生物次级代谢产物及通过化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的化学合成或半合成得到的, , , ,具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗具有抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生
7、物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物或衍生物物或衍生物物或衍生物物或衍生物 统称为抗生素。统称为抗生素。统称为抗生素。统称为抗生素。抗菌药物的概念抗菌药物的概念8 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents):(antibacterial agents): 系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全
8、身应用用用用( ( ( (口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等口服、肌注、静注等) ) ) )的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺的各种抗菌素、磺胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。胺、喹诺酮、呋喃类等化学药物。 抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种：抗菌药物的来源有三种： 1. 1. 1. 1.由微生物合成由微生物合成由微生物合成由微生物合成 2. 2. 2. 2.人工半合成人工半合成人工半合成人工半合成 3. 3. 3. 3.人工全合成人工全合成人工全合成人工全合成抗菌药物的概念
9、9目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的50，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的77，联合用抗菌药物者占41。10抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点n n( (一一) )作用原理：作用原理：n n1. 1. 影响细菌细胞壁合成：影响细菌细胞壁合成： - -内酰胺类、万古霉素、内酰胺类、万古霉素、磷酶素、杆菌肽等。磷酶素、杆菌肽等。n n2. 2.损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素损伤细胞膜：多粘菌素、两性酶素B B、咪唑类药、咪唑类药
10、物。物。n n3. 3.影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内影响蛋白质合成：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、林可霉素类。酯类、氨基糖苷类、林可霉素类。n n4. 4.抑制细菌核酸的合成：抑制抑制细菌核酸的合成：抑制mRNAmRNA转录：利福平；转录：利福平；抑制抑制DNADNA旋转酶：喹诺酮类。旋转酶：喹诺酮类。n n5. 5.其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药其他：磺胺类药物影响叶酸代谢；某些抗结核药物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。物抑制细胞壁结核环脂酸的合成。11抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点n n（二）细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性（二）
11、细菌对抗菌药物的耐药性（二）细菌对抗菌药物的耐药性n n1. 1.转化转化转化转化：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒：通过耐药菌溶解后释放出质粒DNADNA，再进入敏感，再进入敏感，再进入敏感，再进入敏感菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于菌体内与同种基因组合后传递耐药。主要发生于G+G+球菌球菌球菌球菌. .n n2. 2.转导转导转导转导：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转
12、移给敏感菌。主要：耐药质粒通过噬菌体将基因转移给敏感菌。主要发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。发生于金葡球菌。n n3. 3.接合接合接合接合：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。：耐药菌与敏感菌直接接触，传递耐药基因。G-G-杆杆杆杆菌。菌。菌。菌。n n4. 4.易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座：- - 耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化酶，如耐药机制十分复杂，但质粒介导的灭活酶和钝化
13、酶，如 - -内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶，是细菌耐药的最主要方式。12抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应n n1. 1.毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应： 肾毒性，用药肾毒性，用药肾毒性，用药肾毒性，用药3535天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能天出现蛋白尿，继之氮质血症和肾功能减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平
14、、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代减退。氨基糖苷类、甲氧西林和氨苄西林、利福平、一代头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药头孢、磺胺等；停药3535天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素天，多数可逆。肝毒性：四环素类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重类、大环内酯类、异烟肼和利福平。注意联合用药可加重毒性反应。毒性反应。毒性反应。毒性反应。n n2. 2.变态反应变态反应变态反应变态反应：药物疹和药物
15、热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：药物疹和药物热，严重的过敏性休克；处理：及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注及时停药；过敏性休克立即肌注0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素0.51.0ml0.51.0ml；严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。严重者静脉注射，视病情反复给药。n n3. 3.二重感染二重感染二重感染二重感染：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡
16、萄球菌、：常见病原菌：真菌、葡萄球菌、G-G-杆菌；发杆菌；发杆菌；发杆菌；发生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。生部位：消化道、呼吸道。n n4. 4.耐药菌产生耐药菌产生耐药菌产生耐药菌产生：n n5 5. .三致作用三致作用三致作用三致作用（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）（致突变、致畸、致癌）13抗菌药物治疗性应用的基本原则n n一一一一、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；、抗菌药物应用必须具有明确适应症；n n二二二二、 尽早查明感染病原，根据病原种类
17、及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。药物敏感试验结果选用抗菌药物。 1 1、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、住院病人抗菌治疗前，先正确留取相应标本、送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果送细菌培养、明确病原菌和药敏结果 。2 2、门诊病人按需要做药敏工作。、门诊病人按需要做药敏工作。、
18、门诊病人按需要做药敏工作。、门诊病人按需要做药敏工作。 3 3、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、急需治疗的患者，可结合临床症状、 根据根据根据根据原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经原发病灶等推断可能的病原菌给予抗菌药物经验治疗。验治疗。验治疗。验治疗。14抗菌药物治疗性应用的基本原则n n三三三三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点、按照药物的抗菌作用特点及其体内
19、过程特点选择用药选择用药选择用药选择用药 。1 1、药效学、药效学、药效学、药效学 抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性抗菌谱、抗菌活性 2 2、药代学、药代学、药代学、药代学 吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出吸收、分布、代谢、排出n n时间依赖性（时间依赖性（时间依赖性（时间依赖性（-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 ）n n浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性 （氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类） 3 3、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证
20、正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正、根据患者各个发育阶段的特点按临床适应证正确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。确选择抗菌药物。 四、四、四、四、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。订抗菌治疗方案。15抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理
21、、生理状况患者中应用的基本原则-肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：n n尽尽尽尽量量量量避避避避免免免免使使使使用用用用肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物（一一一一代代代代头头头头孢孢孢孢、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B等等等等），确确确确有有有有应应应应用用用用指指指指征征征征时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。n n根根根根据据据据感感感感染染染染的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度、病病病病原原原原菌菌菌菌种种种种类类类类
22、及及及及药药药药敏敏敏敏试试试试验验验验结结结结果果果果等等等等选选选选用用用用无无无无肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性或或或或肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性低低低低的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物。物。物。物。n n调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法调整给药剂量及方法16抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-肝功能减退患者抗菌药物的应用n n主主主主要要要要由由由由肝肝肝肝脏脏脏脏清清清清除除除除的的的的药药药药物物物物，肝肝肝肝
23、功功功功能能能能减减减减退退退退时时时时清清清清除除除除明明明明显显显显减减减减少少少少，但但但但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用。n n但但但但需需需需谨谨谨谨慎慎慎慎，必必必必要要要要时时时时减减减减量量量量给给给给药药药药，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中需需需需严严严严密密密密监监监监测测测测肝肝肝肝功功功功能能能能。红红红红霉霉霉霉素素素素等等等等大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类（不不不不包包包包括括括括酯酯酯酯化化化化物物物物）、林林
24、林林可可可可霉霉霉霉素素素素、克林霉素属此类。克林霉素属此类。克林霉素属此类。克林霉素属此类。n n药药药药物物物物主主主主要要要要经经经经肝肝肝肝脏脏脏脏或或或或有有有有相相相相当当当当量量量量经经经经肝肝肝肝脏脏脏脏清清清清除除除除或或或或代代代代谢谢谢谢，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。退时清除减少，可导致毒性反应的发生。n n肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退患患患患者者者者应应应应避避避避免免免免使使使使用用用用此此此此类类类类药药药药物物物物，氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、
25、利利利利福福福福平平平平、红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物等属此类。等属此类。等属此类。等属此类。17抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-n n药药药药物物物物经经经经肝肝肝肝、肾肾肾肾两两两两途途途途径径径径清清清清除除除除，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退者者者者药药药药物物物物清清清清除除除除减减减减少少少少，血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高，同同同同时时时时有有有有肾肾肾肾功功功功能能能能减
26、减减减退退退退的的的的患患患患者者者者血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度升升升升高高高高尤尤尤尤为为为为明明明明显显显显，但但但但药药药药物物物物本本本本身身身身的的的的毒毒毒毒性性性性不不不不大大大大。严严严严重重重重肝肝肝肝病病病病患患患患者者者者，尤尤尤尤其其其其肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能能能能同同同同时时时时减减减减退退退退的的的的患患患患者者者者在在在在使使使使用用用用此此此此类类类类药药药药物物物物时时时时需需需需减减减减量量量量应应应应用用用用。经经经经肾肾肾肾、肝肝肝肝两两两两途途途途径径径径排排排排出出出出的的的的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种
27、情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。n n药药药药物物物物主主主主要要要要由由由由肾肾肾肾排排排排泄泄泄泄，肝肝肝肝功功功功能能能能减减减减退退退退者者者者不不不不需需需需调调调调整整整整剂剂剂剂量量量量。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。 18抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-老年患者抗菌药物的应用 n n老年人肾功能呈生理性减退，按一
28、般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是
29、高龄患者高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给减量给减量给减量给药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的药，可用正常治疗量的2/32/32/32/31/21/21/21/2。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况
30、。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。n n老年患者宜选用老年患者宜选用老年患者宜选用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢，青霉素类、头孢菌素类等菌素类等菌素类等菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去
31、甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 19抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用
32、的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-新生儿患者抗菌药物的应用 n n新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应差，因此新生儿感染时应避免应用避免应用避免应用避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌
33、药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的泄的泄的泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。霉素。霉素。霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治
34、疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。用上述药物。用上述药物。用上述药物。 n n新新新新生生生生儿儿儿儿期期期期避避避避免免免免应应应应用用用用或或或或禁禁禁禁用用用用可可可可能能能能发发发发生生生生严严严严重重重重不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物。可可可可影影影影响响响响新新新新生生生生儿儿儿儿生生生生长长长长发发发发育育育育的的的的四四四四环环环环素
35、素素素类类类类、喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类禁禁禁禁用用用用，可可可可导导导导致致致致脑脑脑脑性性性性核核核核黄黄黄黄疸疸疸疸及及及及溶溶溶溶血血血血性性性性贫血的贫血的贫血的贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。磺胺类药和呋喃类药避免应用。 20抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-新生儿患者抗菌药物的应用 n n新新新新生生生生儿儿儿儿期期期期由由由由于于于于肾肾肾肾功功功功能能能
36、能尚尚尚尚不不不不完完完完善善善善，主主主主要要要要经经经经肾肾肾肾排排排排出出出出的的的的青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类等等等等 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类药药药药物物物物需需需需减减减减量量量量应应应应用用用用，以以以以防防防防止止止止药药药药物物物物在在在在体体体体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。n n新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生
37、儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。按日龄调整给药方案。 21抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-妊娠期患者抗菌药物的应用
38、：n n妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 1. 1. 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。娠期避免应用。娠期避免应用。娠期避免应用。n n 2. 2. 2. 2. 对对对对母母母母体体体体和和和
39、和胎胎胎胎儿儿儿儿均均均均有有有有毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用者者者者，如如如如氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、去去去去甲甲甲甲万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素等等等等，妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期避避避避免免免免应应应应用用用用；确确确确有有有有应应应应用用用用指指指指征征征征时时时时，须须须须在在在在血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度监监监监测测测测下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。下使用，以保证用药安全有效。n n 3. 3. 3. 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体
40、均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属内酰胺类和磷霉素等均属此种情况此种情况此种情况此种情况。n n美国食品药品管理局美国食品药品管理局美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险按照药物在妊
41、娠期应用时的危险按照药物在妊娠期应用时的危险按照药物在妊娠期应用时的危险性分为性分为性分为性分为A A A A、B B B B、C C C C、D D D D及及及及X X X X类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考类，可供药物选用时参考22抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-哺乳期患者抗菌药物的应用：n n哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受
42、抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的用药量的用药量的用药量的1 1 1 1；少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，少数药物乳汁中分泌量较高，如氟如氟如氟如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑
43、、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。23抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则-哺乳期患者抗菌药物的应用：n n青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类等等等等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳
44、汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：儿潜在的影响，并可能出现不良反应：n n 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，n n 氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，n n 磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血
45、性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，n n 四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，四环素类可致乳齿黄染，n n 青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。青霉素类可致过敏反应等。n n因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺药等。四环素类、氯霉素、磺胺
46、药等。哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。药物时，均宜暂停哺乳。 24n n抗菌药物临床应用的管理要求抗菌药物临床应用的管理要求强制强制性性n n现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要现阶段行政干预比技术干预更重要 最终要靠技术最终要靠技术最终要靠技术最终要靠技术n n“管理部分管理部分管理部分管理部分”的主要内容：的主要内容：的主要内容：的主要内容：n n分三级管理制分三级管理制分三级管理制分三级管理制 分级药品品种由各省制
47、定分级药品品种由各省制定分级药品品种由各省制定分级药品品种由各省制定n n病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测病原微生物检测 建立实验室建立实验室建立实验室建立实验室n n 三级医院必须设立三级医院必须设立三级医院必须设立三级医院必须设立 设备与人员设备与人员设备与人员设备与人员 微生微生微生微生物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验物培养、分离、鉴定、细菌药敏试验 实验室标准实验室标准实验室标准实验室标准n n 二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级医院创造条件设立暂时无条件可设地区二级
48、医院创造条件设立暂时无条件可设地区微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测微生物中心实验室或依托临近医院开展检测25 管理分类管理分类 1 1 1 1非非非非限限限限制制制制使使使使用用用用：经经经经临临临临床床床床长长长长期期期期应应应应用用用用证证证证明明明明安安安安全全全全、有有有有效效效效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2 2 2 2限限限限制制制制使使使使用
49、用用用：与与与与非非非非限限限限制制制制使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物相相相相比比比比较较较较，这这这这类类类类药药药药物物物物在在在在疗疗疗疗效效效效、安安安安全全全全性性性性、对对对对细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性影影影影响响响响、药药药药品品品品价价价价格格格格等等等等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3 3 3 3特特特特殊殊殊殊使使使使用用用用：不不不不良良良良反反反反应应应应明明明明显显显显，不不不不宜宜宜宜随随随随意意
50、意意使使使使用用用用或或或或临临临临床床床床需需需需要要要要倍倍倍倍加加加加保保保保护护护护以以以以免免免免细细细细菌菌菌菌过过过过快快快快产产产产生生生生耐耐耐耐药药药药而而而而导导导导致致致致严严严严重重重重后后后后果果果果的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物；新新新新上上上上市市市市的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物；其其其其疗疗疗疗效效效效或或或或安安安安全全全全性性性性任任任任何何何何一一一一方方方方面面面面的的的的临临临临床床床床资资资资料料料料尚尚尚尚较较较较少少少少，或或或或并并并并不不不不优优优优于于于于现现现现用用用用药药药药物物物物者者者者；药药药药品品品品价格
51、昂贵。价格昂贵。价格昂贵。价格昂贵。26分级管理办法分级管理办法 临临临临床床床床医医医医师师师师可可可可根根根根据据据据诊诊诊诊断断断断和和和和患患患患者者者者病病病病情情情情开开开开具具具具非非非非限限限限制制制制使使使使用用用用抗抗抗抗菌药物处方；菌药物处方；菌药物处方；菌药物处方； 患患患患者者者者需需需需要要要要应应应应用用用用限限限限制制制制使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗时时时时，应应应应经经经经具具具具有有有有主主主主治治治治医医医医师师师师以以以以上上上上专专专专业业业业技技技技术术术术职职职职务务务务任任任任职职职职资资资资格格格格的的的的医
52、医医医师师师师同同同同意意意意，并并并并签名；签名；签名；签名； 患患患患者者者者病病病病情情情情需需需需要要要要应应应应用用用用特特特特殊殊殊殊使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物，应应应应具具具具有有有有严严严严格格格格临临临临床床床床用用用用药药药药指指指指征征征征或或或或确确确确凿凿凿凿依依依依据据据据，经经经经抗抗抗抗感感感感染染染染或或或或有有有有关关关关专专专专家家家家会会会会诊诊诊诊同同同同意意意意，处处处处方方方方需需需需经经经经具具具具有有有有高高高高级级级级专专专专业业业业技技技技术术术术职职职职务务务务任任任任职职职职资资资资格格格格医医医医师师师师签名。签
53、名。签名。签名。272009年年3月卫办医发月卫办医发200938号号 卫生部办公厅关于抗菌药物卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知临床应用管理有关问题的通知n n 以严格控制以严格控制以严格控制以严格控制类切口手术类切口手术类切口手术类切口手术预防用药为重点，进一步预防用药为重点，进一步预防用药为重点，进一步预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n n 严格控制严格控制严格控制严格控制氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮类药物临床应用类药物临床应用类药物临床应用类
54、药物临床应用 n n 严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理分级管理分级管理制度制度制度制度n n 加强临床加强临床加强临床加强临床微生物检测微生物检测微生物检测微生物检测与与与与细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测细菌耐药监测工作，建立抗工作，建立抗工作，建立抗工作，建立抗菌药物临床应用预警机制菌药物临床应用预警机制菌药物临床应用预警机制菌药物临床应用预警机制 28（一）（一）以严格控制以严格控制类切口手术预类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理期抗菌药物预防应用的管理 -纠正当前过度依赖抗菌
55、药物预防手术感染纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象的现象的现象的现象29加强围手术期抗菌药物预防应用加强围手术期抗菌药物预防应用的管理的管理n n（1 1 1 1）严格执行抗菌药物临床应用指导原严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定。则中关于预防用药指导原则的有关规定。n n（2 2）围手术期的预防用药，参照）围手术期的预防用药，参照常见常见手术预防用抗菌药物表手术预防用抗菌药物表选择用药。选择用药。30手术名称手术名称手术名称手术名称抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物选择选择 颅脑手术颅脑手术
56、第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）颈部外科（含甲状腺）手术手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大经口咽部粘膜切口的大手术手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素，克林霉素第一、二代头孢菌素，克林霉素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟，克林霉素；可第二代头孢菌素或头孢噻肟，克林霉素；可加用甲硝唑加用甲硝唑表表
57、常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表31手术名称手术名称手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择 结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，克林霉第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，克林霉素；可加用甲硝唑素；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) )第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代
58、头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折内固定术、脊柱融合术、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术关节置换术) )第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）续表续表 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物
59、表32注：注：注：注：1.1.1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉（头孢唑啉（头孢唑啉（头孢唑啉（第一代头孢）第一代头孢）第一代头孢）第一代头孢）2. 2. 2. 2. 手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 1-2g 1-2g 1-2g 1-2g；头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 1.5g 1.5g 1.5g 1.5g（第二代头孢）；头孢曲松（第二代头孢）；头孢曲松（第二代
60、头孢）；头孢曲松（第二代头孢）；头孢曲松 1-2g 1-2g 1-2g 1-2g；甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g0.5g0.5g。3. 3. 3. 3. 对对对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素预防葡预防葡预防葡预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用萄球菌、链球菌感染，可选用萄球菌、链球菌感染，可选用萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南预防革兰氏阴性杆菌预防革兰氏阴性杆菌预防革兰氏阴性杆菌预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。感染。必要时可联合
61、使用。感染。必要时可联合使用。感染。必要时可联合使用。4. 4. 4. 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的临床科室，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的临床科室，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的临床科室，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的临床科室，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古置入、人工关节置换等），也可选
62、用万古霉素或去甲万古置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。霉素预防感染。霉素预防感染。霉素预防感染。33外科围手术期抗菌药物使用问题外科围手术期抗菌药物使用问题n n围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用围手术期抗菌药物应用究竟有无作用? ? ? ?n n围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？n n哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？n n
63、怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？n n什么时候开始用药？什么时候开始用药？什么时候开始用药？什么时候开始用药？n n抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？34外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的n n预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁- - - -污染或污染手术污染或污染手术污染或污染手术污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染
64、。后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 n n整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期的高危污染期的高危污染期的高危污染期, , , ,此时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染
65、的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。立足未稳之际（定植以前）。35预防性应用抗菌药物的预防性应用抗菌药物的适应证适应证n n类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物n n一般清洁切口手术一般清洁切口手术一般清洁切口手术一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症
66、、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗菌药物。术操作，常不需预防用抗
67、菌药物。n n头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。无须使用抗菌药物。无须使用抗菌药物。无须使用抗菌药物。36预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证n n类切口类切口类切口类切口清洁手术，清洁手术，清洁手术，清洁手术，手术
68、手术手术手术范围大范围大范围大范围大、手术、手术、手术、手术时间长时间长时间长时间长、创伤大创伤大创伤大创伤大、污染污染污染污染机会增加机会增加机会增加机会增加n n涉及涉及涉及涉及重要器官重要器官重要器官重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、大血管、骨关节、大血管、骨关节、大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除眼内手术、门体静脉分流术、脾切除眼内手术、门体静脉分流术、脾切除眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等术等术等术等）n n类切口类切口类切口类切口清
69、洁手术病人有感染高危因素（清洁手术病人有感染高危因素（清洁手术病人有感染高危因素（清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病、营养糖尿病、营养糖尿病、营养糖尿病、营养不良、免疫低下、肿瘤、高龄不良、免疫低下、肿瘤、高龄不良、免疫低下、肿瘤、高龄不良、免疫低下、肿瘤、高龄）n n类切口类切口类切口类切口清洁手术使用清洁手术使用清洁手术使用清洁手术使用人工材料或人工装置人工材料或人工装置人工材料或人工装置人工材料或人工装置的手术的手术的手术的手术37预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证n n类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手类污染切口手术术：n n上、下呼吸道上、下
70、呼吸道上、下呼吸道上、下呼吸道, , , , 上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，
71、手术时可能污染由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。n n严重污染的严重污染的严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口及类切口及类切口，应类切口，应类切口，应类切口，应治疗性治疗性治疗性治疗性使用抗菌药使用抗菌药使用抗菌药使用抗菌药物，不属于预防用药。物，不属于预防用药。物，不属于预防用药。物，不属于预防用药。38
72、围手术期选药的原则围手术期选药的原则n n临临临临床床床床围围围围术术术术期期期期选选选选药药药药要要要要结结结结合合合合手手手手术术术术部部部部位位位位常常常常见见见见病病病病原原原原菌菌菌菌、切切切切口口口口类类类类别别别别和和和和病病病病人人人人有有有有无无无无易易易易感感感感因因因因素素素素，原原原原则则则则上上上上应应应应选选选选择择择择相相相相对对对对广广广广谱谱谱谱，效效效效果果果果肯肯肯肯定定定定，( ( ( (杀杀杀杀菌菌菌菌剂剂剂剂而而而而非非非非抑抑抑抑菌菌菌菌剂剂剂剂) ) ) )、安安安安全全全全及及及及价格相对低廉的抗菌药物价格相对低廉的抗菌药物价格相对低廉的抗菌药
73、物价格相对低廉的抗菌药物n n头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选头孢菌素类抗菌药物为首选n n头头头头孢孢孢孢2 2 2 2代代代代对对对对G+G+G+G+球球球球菌菌菌菌和和和和G-G-G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌都都都都具具具具有有有有强强强强的的的的杀杀杀杀菌菌菌菌活活活活性性性性，特别适用于清洁特别适用于清洁特别适用于清洁特别适用于清洁- - - -污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防39n n氨基糖苷类有氨基糖苷类有氨基糖苷类有氨基糖苷类有耳肾毒性耳肾毒性耳肾毒性耳肾毒性，选择应特别注意，选择应特别注意，选择应特别注意，选择应特别
74、注意n n一般不用喹诺酮类药物，仅可用于一般不用喹诺酮类药物，仅可用于一般不用喹诺酮类药物，仅可用于一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系手术手术手术手术n n大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类药属抑菌剂药属抑菌剂药属抑菌剂药属抑菌剂, , , ,一般不作为预防用药一般不作为预防用药一般不作为预防用药一般不作为预防用药围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：40n n病人对病人对病人对病人对-内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏内酰胺类药物类过敏n n G+ G+ G+ G+球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球
75、菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素n n G- G- G- G-杆菌杆菌杆菌杆菌氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南n n万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药万古霉素一般不做为预防用药n n耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起
76、搏器置入、人工关节置换等），也可久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。围手术期预防用药的选择应注意：围手术期预防用药的选择应注意：41什么时候开始用药？什么时候开始用药？42抗生素给药时机与手术感染率的关系抗生素给药时机与手术感染率的关系3.3%3.3%手术开始后手术开始后3-243-24小时小时术后术后1.4%1.4%手术开始后手术开始后0-30-3小时小时术中术
77、中0.6%0.6%手术前手术前2 2小时内小时内术前术前3.8%3.8%手术前手术前2-242-24小时小时早期早期SSISSI发生率发生率定义与描述定义与描述给药时间给药时间抗生素抗生素应该在皮肤切开前半小在皮肤切开前半小时或麻醉或麻醉诱导开始开始时使用使用2847例例选择性清性清洁或清或清洁污染切口染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 43围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法n n 首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关
78、键首剂用药时机极为关键 应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前2020202030 min30 min30 min30 min开始给药，保证开始给药，保证开始给药，保证开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效在发生污染前血清及组织中药物已达到有效在发生污染前血清及组织中药物已达到有效在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度浓度浓度浓度(MIC90)(MIC90)(MIC90)(MIC90)n n 在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药n n 应应应应静脉静脉静脉静脉给药给药给药给药,20,
79、20,20,2030 min 30 min 30 min 30 min 内滴完内滴完内滴完内滴完, , , ,不宜放在大不宜放在大不宜放在大不宜放在大瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入瓶液体内慢慢滴入, , , ,否则达不到有效浓度。肌否则达不到有效浓度。肌否则达不到有效浓度。肌否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用44抗菌药物用多长时
80、间？抗菌药物用多长时间？45围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法n n手术时间手术时间手术时间手术时间较短较短较短较短(2(2(2(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)(1500 ml)，应给第应给第应给第应给第个剂量，必要时还个剂量，必要时还个剂量，必要时还个剂量，必要时还可用第次，如可用第次，如可用第次，如可用第次，如选用半衰期长达选用半衰期长达选用半衰期长达选用半衰期长达7 7 7 78 h 8 h 8 h 8 h 的的的的头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松, , , ,则无则无则无则无需追加剂量需追加剂量需追加剂量需追加剂量46围手术期抗菌药物应用方法围手术期
81、抗菌药物应用方法n n接接接接受受受受清清清清洁洁洁洁- - - -污污污污染染染染手手手手术术术术者者者者的的的的手手手手术术术术时时时时预预预预防防防防用用用用药药药药时时时时间间间间亦亦亦亦为为为为24242424小小小小时，必要时延长至时，必要时延长至时，必要时延长至时，必要时延长至48484848小时小时小时小时。n n污污污污染染染染手手手手术术术术可可可可依依依依据据据据患患患患者者者者情情情情况况况况酌酌酌酌量量量量延延延延长长长长，原原原原则则则则上上上上最最最最多多多多不不不不超超超超过过过过72727272小时，延长用药并小时，延长用药并小时，延长用药并小时，延长用药并不
82、能进一步提高预防效果不能进一步提高预防效果不能进一步提高预防效果不能进一步提高预防效果。 n n结结结结直直直直肠肠肠肠手手手手术术术术除除除除术术术术中中中中预预预预防防防防用用用用药药药药外外外外，术术术术前前前前1d1d1d1d分分分分次次次次口口口口服服服服不不不不被被被被吸吸吸吸收收收收的的的的肠肠肠肠道道道道抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物( ( ( (新新新新霉霉霉霉素素素素、庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、红红红红霉霉霉霉素素素素等等等等) ) ) ) 3 3 3 34 4 4 4 次次次次, , , ,便便便便能能能能在在在在手手手手术术术术日日日日将将将将肠肠肠肠道道道道
83、细细细细菌菌菌菌浓浓浓浓度度度度降降降降到到到到最最最最低低低低，不不不不宜连用宜连用宜连用宜连用3 3 3 3天。天。天。天。47短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点n n 减少毒副作用减少毒副作用n n 不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株n n 不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱n n 减轻病人负担减轻病人负担n n 减少护理工作量减少护理工作量48（二）严格控制氟喹诺酮类药物（二）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用临床应用 49加强对加强对氟喹诺酮氟喹诺酮类药物临床应用的类药物临床应用的管理管理n n氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍
84、，使用量大，细菌耐药率高用量大，细菌耐药率高n n医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理临床应用指征，加强管理n n经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、泌尿系统感染泌尿系统感染n n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药期预防用药50（三）严格执行抗菌药物分级（三）严格执行抗菌药物分级管理制度管理制度51抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 n n非限制使用：非限制使用：非限制使用：非限制使用： 经经经经长长长长期期期期临临临临床床床床应应应应用用
85、用用疗疗疗疗效效效效肯肯肯肯定定定定、不不不不良良良良反反反反应应应应小小小小、对对对对细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性影影影影响响响响较较较较小小小小、价价价价格格格格低低低低廉廉廉廉、货货货货源源源源充充充充足足足足的的的的抗抗抗抗菌药物，依临床需要使用菌药物，依临床需要使用菌药物，依临床需要使用菌药物，依临床需要使用n n管管管管理理理理措措措措施施施施： 由由由由病病病病房房房房临临临临床床床床医医医医师师师师（含含含含各各各各级级级级职职职职称称称称的的的的代代代代管管管管床医师）处方签名。床医师）处方签名。床医师）处方签名。床医师）处方签名。52抗菌药物的分级管理原则抗菌药
86、物的分级管理原则n n限限限限制制制制使使使使用用用用：疗疗疗疗效效效效好好好好、但但但但毒毒毒毒副副副副反反反反应应应应相相相相对对对对较较较较大大大大或或或或价价价价格格格格比比比比较较较较昂昂昂昂贵贵贵贵的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素类类类类药药药药物物物物，或或或或近近近近年年年年来来来来耐耐耐耐药药药药发发发发展展展展较较较较为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。为迅速的品种，属控制使用。n n管管管管理理理理措措措措施施施施：应应应应由由由由病病病病房房房房带带带带组组组组中中中中级级级级医医医医师师师师以以以以上上上上专专专专业业业业技技
87、技技术术术术任职资格的医师处方后方可使用任职资格的医师处方后方可使用任职资格的医师处方后方可使用任职资格的医师处方后方可使用 53抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则n n特特特特殊殊殊殊使使使使用用用用：疗疗疗疗效效效效好好好好但但但但毒毒毒毒性性性性较较较较大大大大、价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵、新新新新研研研研制制制制上上上上市市市市的的的的保保保保留留留留抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物以以以以及及及及一一一一旦旦旦旦发发发发生生生生耐耐耐耐药药药药即即即即会会会会产产产产生生生生严严严严重重重重后后后后果果果果的的的的品品品品种种种种，应严格控制使用。应严格控制使用。应严
88、格控制使用。应严格控制使用。n n管管管管理理理理措措措措施施施施：应应应应由由由由医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构药药药药事事事事管管管管理理理理委委委委员员员员会会会会认认认认定定定定、具具具具有有有有抗抗抗抗感感感感染染染染临临临临床床床床经经经经验验验验的的的的感感感感染染染染或或或或相相相相关关关关专专专专业业业业专专专专家家家家会会会会诊诊诊诊同同同同意意意意，高高高高级级级级专专专专业业业业技技技技术任职资格术任职资格术任职资格术任职资格的医师处方后方可使用的医师处方后方可使用的医师处方后方可使用的医师处方后方可使用54紧急或危重情况，可越级使用，但不超过紧急或危重情况，可越级使
89、用，但不超过紧急或危重情况，可越级使用，但不超过紧急或危重情况，可越级使用，但不超过2424小时，小时，小时，小时， 且且且且4848小时内需补办分级管理规定的手续：小时内需补办分级管理规定的手续：小时内需补办分级管理规定的手续：小时内需补办分级管理规定的手续：n n1 1 1 1、感感染染病病情情严严重重者者:败败血血症症、脓脓毒毒血血症症(Sepsis)(Sepsis)等等血血行行感感染染，或或有有休休克克、呼呼吸吸衰衰竭竭、DICDIC等等合合并并症症；中中枢枢神神经经系系统统感感染染；脏脏器器穿穿孔孔引引起起的的急急性性腹腹膜膜炎炎、急急性性盆盆腔腔炎炎等等；感感染染性性心心内内膜膜炎
90、炎、化化脓脓性性心心包包炎炎等等；严严重重的的肺肺炎炎、骨骨关关节节感感染染、肝肝胆胆系系统统感感染染、蜂蜂窝窝组组织织炎炎等等；重重度度烧烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。有混合感染可能的患者。 n n2 2、免免疫疫功功能能低低下下患患者者发发生生感感染染:接接受受免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗；接接受受抗抗肿肿瘤瘤化化学学疗疗法法；接接受受大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素治治疗疗者者；血血WBC1l09WBC1l09L L或或中中性性粒粒细细胞胞0.51090.5109L L；脾脾切切除除后后不不明明原原因因的的
91、发发热热者者；艾艾滋滋病病；先天性免疫功能缺陷者；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。老年患者。 n n3 3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 55n（四）加强临床微生物检测与细菌（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制应用预警机制 56加强对抗菌药物临床应用的指导和加强对抗菌药物临床应用的指导和监管监管n n医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；n n根据
92、全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，况，况，况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；并采取相应的干预措施；并采取相应的干预措施；并采取相应的干预措施；n n逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测逐步建立、
93、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；管理体系；管理体系；管理体系；n n开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。57预警、干预措施预警、干预措施 n n定期发布细菌耐药信息，对接受抗菌药物治疗的患者定期发布细菌耐药信息，对接受抗菌药物治疗的患者定期发布细菌耐药信息，对接受抗菌药物治疗的患者定期发布细菌耐药信息，对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于中，微生物检验样本送检率不得低于
94、中，微生物检验样本送检率不得低于中，微生物检验样本送检率不得低于30%30%。n n对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%30%30%30%的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。n n对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%40%40%40%的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重经验用
95、药。经验用药。经验用药。经验用药。n n对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%50%50%50%的抗菌药物，的抗菌药物，的抗菌药物，的抗菌药物，应参照应参照应参照应参照药敏试验结果用药。药敏试验结果用药。药敏试验结果用药。药敏试验结果用药。58预警、干预措施预警、干预措施 n n对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，的抗菌药物，应应暂停暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。临床应用。59卫生
96、部抗菌药物临床应用监测网卫生部抗菌药物临床应用监测网60医院指标医院指标n n指标指标指标指标1 1 1 1：n n制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则n n实行抗菌药物临床应用分级管理办法实行抗菌药物临床应用分级管理办法实行抗菌药物临床应用分级管理办法实行抗菌药物临床应用分级管理办法n n指标指标指标指标2 2 2 2：n n抗菌药物消耗情况（金额抗菌药物消耗情况（金额抗菌药物消耗情况（金额抗菌药物消耗情况（金额 累积累积累积累积DDDDDDDDDDDD）61处方指标处方指标n n指标
97、指标指标指标3 3 3 3：抗菌药物使用率：抗菌药物使用率：抗菌药物使用率：抗菌药物使用率n n指标指标指标指标4 4 4 4：联合用药率：联合用药率：联合用药率：联合用药率n n指标指标指标指标5 5 5 5：使用抗菌药物患者的平均用药品种：使用抗菌药物患者的平均用药品种：使用抗菌药物患者的平均用药品种：使用抗菌药物患者的平均用药品种数数数数n n指标指标指标指标6 6 6 6：使用抗菌药物患者的平均用药天数：使用抗菌药物患者的平均用药天数：使用抗菌药物患者的平均用药天数：使用抗菌药物患者的平均用药天数n n指标指标指标指标7 7 7 7：使用抗菌药物患者的平均用药费用：使用抗菌药物患者的平
98、均用药费用：使用抗菌药物患者的平均用药费用：使用抗菌药物患者的平均用药费用n n指标指标指标指标8 8 8 8：抗菌药物使用排序：抗菌药物使用排序：抗菌药物使用排序：抗菌药物使用排序n n指标指标指标指标9 9 9 9：抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度n n指标指标指标指标10101010：门诊以通用名开处方的百分率：门诊以通用名开处方的百分率：门诊以通用名开处方的百分率：门诊以通用名开处方的百分率n n指标指标指标指标11111111：门诊处方抗菌药物消耗金额统计：门诊处方抗菌药物消耗金额统计：门诊处方抗菌药物消耗金额统计：门诊处方抗菌药物消耗金额统计6
99、2 评估指标：评估指标： n n指标指标1212：n n抗菌药物临床应用评价抗菌药物临床应用评价n n 测算临床应用抗菌药物是否测算临床应用抗菌药物是否安全、安全、有效、经济有效、经济( (原则）原则）n n - -动态变化动态变化63指指标13：使用抗菌使用抗菌药物的患者平均住院天数物的患者平均住院天数指指标14：使用抗菌使用抗菌药物的患者有病原菌物的患者有病原菌检测剂药敏敏试验的比例的比例患者所用抗菌患者所用抗菌药物与物与药敏敏试验报告相符率告相符率其它指其它指标64外科清洁手术预防用药指标n n抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医
100、疗实践中，手术预防用药经常用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生ADR的可能性和促成微生物耐药性的产生。的可能性和促成微生物耐药性的产生。65661. 1. 1. 1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率释义释义释义释义外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指标标标标l目的：测算清洁手术病例预防用药的水平目的：
101、测算清洁手术病例预防用药的水平 l 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例洁手术病例l 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计66672.2.2.2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数释义释义释义释义外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指标标标标l目的：测算清洁手术病例预防用药的程度目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 l 清洁手术预防
102、用抗菌药物总天数：只指用于预防用药清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。的清洁手术病例用抗菌药物总天数。l 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。菌药物例数统计。67683.3.3.3. 接受清洁手术者，术前接受清洁手术者，术前接受清洁手术者，术前接受清洁手术者，术前0.5-2.00.5-2.00.5-2.00.5-2.0小时内给药百分率小时内给药百分率小时内给药百分率小时内给药百分率释义释义释义释义外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药指外科清洁手术预防用药
103、指标标标标l目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率率l 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前般清洁手术在切皮前0.50.52.02.0小时内预防切口感染给药，小时内预防切口感染给药，是合理的。是合理的。l 此项均按病例数统计。此项均按病例数统计。68抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内n n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%60%60%n n门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%20%20%n n抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%30%30%n n住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在控制在控制在控制在术前术前术前术前30303030分钟至分钟至分钟至分钟至2 2 2 2小时小时小时小时n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过不超过不超过24242424小时小时小时小时 69谢谢70
