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1、医案六则选讲三、四、五选讲三、四、五关于医案n n医案是对疾病诊疗过程的记录，反映医家的医案是对疾病诊疗过程的记录，反映医家的临床经验及思维活动。是中医理、法、方、临床经验及思维活动。是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式。药综合运用的具体反映形式。n n“多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古多读医案，绝胜于随侍名医，直不啻聚古今之良医，而相与晤对一堂，从上下其议论，今之良医，而相与晤对一堂，从上下其议论，何快如之。何快如之。”n n 张山雷张山雷古今医案平议古今医案平议医案的发展史n n1 1、先秦到隋唐，医案著作萌芽期。医案主要散见于各类医、先秦到隋唐，医案著作萌芽期。医案主要散见于各
2、类医、先秦到隋唐，医案著作萌芽期。医案主要散见于各类医、先秦到隋唐，医案著作萌芽期。医案主要散见于各类医籍及文史著作中：籍及文史著作中：籍及文史著作中：籍及文史著作中：先秦各种著作中关于医事活动的记载；先秦各种著作中关于医事活动的记载；先秦各种著作中关于医事活动的记载；先秦各种著作中关于医事活动的记载；史记扁鹊仓公列传史记扁鹊仓公列传史记扁鹊仓公列传史记扁鹊仓公列传中扁鹊及仓公治病的记载；中扁鹊及仓公治病的记载；中扁鹊及仓公治病的记载；中扁鹊及仓公治病的记载；千金要方千金要方千金要方千金要方、外台秘要外台秘要外台秘要外台秘要n n2 2、宋代到金元，医案著作发展期。出现了专著医案，医籍、宋代到
3、金元，医案著作发展期。出现了专著医案，医籍、宋代到金元，医案著作发展期。出现了专著医案，医籍、宋代到金元，医案著作发展期。出现了专著医案，医籍附案也逐渐增多。附案也逐渐增多。附案也逐渐增多。附案也逐渐增多。宋许叔微的宋许叔微的宋许叔微的宋许叔微的伤寒九十论伤寒九十论伤寒九十论伤寒九十论，现存第一部医案专著。，现存第一部医案专著。，现存第一部医案专著。，现存第一部医案专著。钱乙钱乙钱乙钱乙小儿药证直诀小儿药证直诀小儿药证直诀小儿药证直诀（医籍附案的先行者，载有儿科医案（医籍附案的先行者，载有儿科医案（医籍附案的先行者，载有儿科医案（医籍附案的先行者，载有儿科医案2323则）则）则）则）金元如张子
4、和金元如张子和金元如张子和金元如张子和儒门事亲儒门事亲儒门事亲儒门事亲、李东垣、李东垣、李东垣、李东垣脾胃论脾胃论脾胃论脾胃论等书，叙案等书，叙案等书，叙案等书，叙案周详。周详。周详。周详。n n3 3、明代，医案著作成熟期。、明代，医案著作成熟期。、明代，医案著作成熟期。、明代，医案著作成熟期。个人医案专著个人医案专著个人医案专著个人医案专著有有有有3030多部；多部；多部；多部；出现了历史上第一部出现了历史上第一部出现了历史上第一部出现了历史上第一部医案类书医案类书医案类书医案类书名医类案名医类案名医类案名医类案（江江江江瓘瓘瓘瓘编，收集编，收集编，收集编，收集历代医家医案及经史百家中所载
5、医案历代医家医案及经史百家中所载医案历代医家医案及经史百家中所载医案历代医家医案及经史百家中所载医案30003000例，以病症分为例，以病症分为例，以病症分为例，以病症分为205205门）门）门）门）n n4 4、清代，医案著作繁荣期。、清代，医案著作繁荣期。、清代，医案著作繁荣期。、清代，医案著作繁荣期。医案专著达医案专著达医案专著达医案专著达200200多种，包括个人医案、医案类书、医案丛书、多种，包括个人医案、医案类书、医案丛书、多种，包括个人医案、医案类书、医案丛书、多种，包括个人医案、医案类书、医案丛书、专科医案、专题医案、医案评注等。专科医案、专题医案、医案评注等。专科医案、专题医
6、案、医案评注等。专科医案、专题医案、医案评注等。续名医类案续名医类案续名医类案续名医类案（魏之魏之魏之魏之琇编，收集医案琇编，收集医案琇编，收集医案琇编，收集医案5000500050005000余例，分为余例，分为余例，分为余例，分为345345345345门）门）门）门）古今医案按古今医案按古今医案按古今医案按（俞震编，选辑历代名医俞震编，选辑历代名医俞震编，选辑历代名医俞震编，选辑历代名医6060余家的余家的余家的余家的10001000多则多则多则多则医案，以病证分类，类下以年代先后编次。案后选加按语医案，以病证分类，类下以年代先后编次。案后选加按语医案，以病证分类，类下以年代先后编次。案
7、后选加按语医案，以病证分类，类下以年代先后编次。案后选加按语530530余条。）余条。）余条。）余条。）第三则 选自古今医案按痢 俞震古今医案按成书于公元1778年，选案谨严有当，按语注重论析。 本文是患者叶仪自述，记述朱丹溪针对其病由，一反常规，“先补完胃气之伤，而后去其积” ，治愈其痢疾之事。返回 滞下：滞下：痢疾古名痢疾古名n n 内经 “肠澼”n n 伤寒论金匮要略n n “赤白痢”“休息痢” 等n n 备急千金要方 “滞下” n n宋代严氏济生方正式启用“痢疾”之名：n n “今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。” 返回既而困憊，不能起床，乃以衽席及薦闕其中，而聽其自下焉。今译：接着就疲
8、困不堪，不能起床，就把床席和垫席中间开个缺口，听任大便自己流下来。返回n n阙：阙：通通“缺缺”，动，动使动使动 ，使，使缺缺n n听：听：听：听：任任任任 n n下：下：下：下：名名名名动，泻下动，泻下动，泻下动，泻下n n客：客：名名动，客居动，客居n n 友生：友生：生，助词，无义。生，助词，无义。 诗经诗经诗经诗经 伐木伐木伐木伐木：嘤其鸣矣，求其友声。：嘤其鸣矣，求其友声。：嘤其鸣矣，求其友声。：嘤其鸣矣，求其友声。 相彼鸟矣，犹求友生；相彼鸟矣，犹求友生；相彼鸟矣，犹求友生；相彼鸟矣，犹求友生； 矧伊人矣，不求友生？矧伊人矣，不求友生？矧伊人矣，不求友生？矧伊人矣，不求友生？ 诗经
9、诗经诗经诗经棠棣棠棣棠棣棠棣：虽有兄弟，不如友生。：虽有兄弟，不如友生。：虽有兄弟，不如友生。：虽有兄弟，不如友生。n n日：日：名名状语状语n n饮：饮：动动使动使动 譁譁哗哗n n浃浃：1、通、通 / 透透 “汗流浃背汗流浃背” 2、周匝（一循环）遍、满。、周匝（一循环）遍、满。n n流：变化流：变化，犹指，犹指向坏处发展向坏处发展 n n去其旧而去其旧而新是图：新是图：去旧而图新去旧而图新n n一旦：一旦：即时。即时。n n战国策战国策燕策一燕策一： “伯乐乃还而视之，伯乐乃还而视之，去而顾之，一旦而马价十倍。去而顾之，一旦而马价十倍。”霍然：雨中群鸟飞声迅速消散貌 喻病愈之速敛衽：敛衽
10、：整饬衣襟，表示恭敬。 n n敛衽：下跪前的整衣动作。下跪前的整衣动作。n n战国策战国策楚策一楚策一：“一国之众，见君一国之众，见君莫不敛衽而拜，抚委而服。莫不敛衽而拜，抚委而服。” n n袵，同袵，同袵，同袵，同“ “衽衽衽衽” ”案后按语案后按语n n震按：震按：此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不应用黄芪建中同法彼先补而后散此先应用黄芪建中同法彼先补而后散此先补而后攻但二公把握得定故嫌疑不避补而后攻但二公把握得定故嫌疑不避设麻黄承气之用于后者不能愈病则人设麻黄承气之用于后者不能愈病则人之归咎难辞而医之用药无路矣之归咎难辞而医之用药无路矣 重点字词重点字词词：词：
11、滞下、衽席、荐、友生、亘、泠然、流、顾、完、一旦、霍然、敛衽、句：句：夫滯下之病，謂宜去其舊而新是圖，而我顧投夫滯下之病，謂宜去其舊而新是圖，而我顧投以參术、陳皮、芍藥等補劑十餘貼，安得不日以劇以參术、陳皮、芍藥等補劑十餘貼，安得不日以劇？然非此浹旬之補，豈能當此兩貼承氣哉？然非此浹旬之補，豈能當此兩貼承氣哉？ 痢疾这种病证，一般认为应当去旧图新，而我反痢疾这种病证，一般认为应当去旧图新，而我反而投用人参、白术、陈皮、芍药等补剂十多帖，怎么而投用人参、白术、陈皮、芍药等补剂十多帖，怎么能不一天天加重？然而如果没有这满十天的补剂，怎能不一天天加重？然而如果没有这满十天的补剂，怎么能承受住这两帖承
12、气汤呢？么能承受住这两帖承气汤呢？第四则：选自赵献可医贯痢疾论n n明明明明 赵献可所著赵献可所著赵献可所著赵献可所著医贯医贯医贯医贯是明代是明代是明代是明代温补学派的代表作之一，全书温补学派的代表作之一，全书温补学派的代表作之一，全书温补学派的代表作之一，全书6 6卷。卷。卷。卷。强调强调强调强调 “ “肾间命门说肾间命门说肾间命门说肾间命门说” ”，认为养生，认为养生，认为养生，认为养生与治病，如能充分理解此说，对与治病，如能充分理解此说，对与治病，如能充分理解此说，对与治病，如能充分理解此说，对于有关医学问题也就豁然贯通了。于有关医学问题也就豁然贯通了。于有关医学问题也就豁然贯通了。于有
13、关医学问题也就豁然贯通了。故书名为故书名为故书名为故书名为医贯医贯医贯医贯。n n本案作者：徐阳泰本案作者：徐阳泰本案作者：徐阳泰本案作者：徐阳泰n n豐：豐：肥胖肥胖 n n 辨辨 豐：豐：物品丰多。物品丰多。 丰：丰：草木茂盛。草木茂盛。 丰满丰满 丰盛丰盛 丰收丰收丰姿丰姿 丰采丰采 丰神丰神为（之）言：为（之）言：对（我）说对（我）说豆豆是一种盛是一种盛食器食器八味湯：吴茱萸、炮姜、木香、橘红、 肉桂、丁香、人参、当归。功效：温补脾胃，顺气固涩。主治：脾胃虚寒，气不升降，心腹刺痛，脏腑滑泻。杨氏家藏方 n n感應丸：百草霜、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆组成。功效：温补脾胃，消积
14、导滞。炮炙、组方复杂，详见局方。向：如果当初 表假设时常与否定词连用 辨 咸知向方向来道边有卖饼家向非先生乃悉焚弃向所习举子业医贯医贯卷六卷六“ “痢疾论痢疾论” ”对当时治痢疾方法的批评对当时治痢疾方法的批评n n逍遙散：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草（局方）。功效：疏肝解郁，健脾养血。加丹皮、栀子，称丹栀逍遥散（内科摘要方），加地黄，称黑逍遥散（徐灵胎医略六书女科指要方） 补中益气汤：党参、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。黑薑：将干姜烧存性血证常用的炮炙法 （烧存性烧存性，中药，中药炮制方法炮制方法之一。是把药烧至外部焦黑，里面焦之一。是把药烧至外部焦黑，里面焦黄为度，使
15、药物表面部分炭化，里层部分还能尝出原有的气味，黄为度，使药物表面部分炭化，里层部分还能尝出原有的气味，即存性。）即存性。） 荀子非相： “赠人以言，重于金石珠玉。” 谖xun：忘记 谖草（萱草）忘忧草书：写 状：描述 / 叙述赵献可高明医术表现在哪里？n n“世人一见滞下，不分寒热阴阳虚实，便以大黄汤荡涤之。”n n赵献可认为：n n治痢疾“不可偏执用寒之说。倘有遇血痢者，不可偏见以为热也。”n n痢疾，应辨别热痢、寒痢，再处药。n n血痢，有可能是“血为寒所凝，浸入大肠间而便下，得温乃行。所以用热药其血自止。” （医贯卷六）第四则重点字词第四则重点字词词：词：善、质、自负、曩、向、室、矢、谖
16、、侏儒、识、明德句：句：夫一身歷一歲間耳，黃連苦茗，曩不輟口，而今夫一身歷一歲間耳，黃連苦茗，曩不輟口，而今病以純熱瘥。病以純熱瘥。向向非先生，或投大黃涼藥下之，不知竟非先生，或投大黃涼藥下之，不知竟作何狀。作何狀。 一身经历的这一年之间，黄连苦茶，以前从不停一身经历的这一年之间，黄连苦茶，以前从不停口，而现在用纯热之药治愈了这个病。如果不是先生，口，而现在用纯热之药治愈了这个病。如果不是先生，或者投用大黄凉药下泻，不知道最后会出现什么样的或者投用大黄凉药下泻，不知道最后会出现什么样的后果。后果。 第五则第五则 选自选自续名医类案续名医类案吐血吐血 编者魏之琇编者魏之琇(17221772年年)
17、，字玉璜，号柳洲，钱塘，字玉璜，号柳洲，钱塘(今浙江今浙江杭州杭州)人，清代医学家。人，清代医学家。续名医续名医类案类案六十卷，成书於六十卷，成书於1770年。年。收集医案收集医案5000余例，分为余例，分为345门。门。 续名医类案续名医类案所收医案，以所收医案，以明代以来为多，前代医案，江瓘明代以来为多，前代医案，江瓘名医类案名医类案所遗漏的也加以收所遗漏的也加以收载。载。沈明生沈明生n n沈明生，名时誉，明末清初医家。华亭人沈明生，名时誉，明末清初医家。华亭人（今上海松江）。著有（今上海松江）。著有医衡医衡、医衡医衡论病论病。归脾汤：白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当
18、归、远志。 健脾益气，补血养心。（济生方）大造丸：紫河车、熟地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、牛膝。滋阴养血，补益肺肾 （景岳全书卷七十五古方八阵）料：制作丸剂长期服时，配制一次所用的各种药物称作一料。 n n【黄耆黄耆】药草名。多年生草本。夏季开花，药草名。多年生草本。夏季开花，黄色。根甚长，可入药。黄色。根甚长，可入药。n n明明 李时珍李时珍 本草纲目本草纲目草一草一黄耆黄耆时珍曰时珍曰 “耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名。耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名。今俗通作黄芪。今俗通作黄芪。”噬臍噬臍无及：喻后悔难追无及：喻后悔难追n n左传左传左传左传 庄公六年庄公六年庄公六年庄公六
19、年：楚文王伐申，过邓。邓祁侯楚文王伐申，过邓。邓祁侯楚文王伐申，过邓。邓祁侯楚文王伐申，过邓。邓祁侯曰：曰：曰：曰：“ “吾甥也。吾甥也。吾甥也。吾甥也。” ”止而享之。骓甥、聃甥、养甥止而享之。骓甥、聃甥、养甥止而享之。骓甥、聃甥、养甥止而享之。骓甥、聃甥、养甥请杀楚子，邓侯弗许。三甥曰：请杀楚子，邓侯弗许。三甥曰：请杀楚子，邓侯弗许。三甥曰：请杀楚子，邓侯弗许。三甥曰：“ “亡邓国者，必亡邓国者，必亡邓国者，必亡邓国者，必此人也。此人也。此人也。此人也。若不早图，后君噬齐若不早图，后君噬齐若不早图，后君噬齐若不早图，后君噬齐，其及图之乎？图其及图之乎？图其及图之乎？图其及图之乎？图之，此为
20、时矣。之，此为时矣。之，此为时矣。之，此为时矣。” ”邓侯曰：邓侯曰：邓侯曰：邓侯曰：“ “人将不食吾余。人将不食吾余。人将不食吾余。人将不食吾余。” ”对曰：对曰：对曰：对曰：“ “若不从三臣，抑社稷实不血食，而君焉若不从三臣，抑社稷实不血食，而君焉若不从三臣，抑社稷实不血食，而君焉若不从三臣，抑社稷实不血食，而君焉取余？取余？取余？取余？” ”弗从。还年，楚子伐邓。十六年，楚复弗从。还年，楚子伐邓。十六年，楚复弗从。还年，楚子伐邓。十六年，楚复弗从。还年，楚子伐邓。十六年，楚复伐邓，灭之。伐邓，灭之。伐邓，灭之。伐邓，灭之。n n齊，同齊，同齊，同齊，同“ “ 臍臍臍臍 ” ”。此谓自噬腹
21、脐，喻不可及。此谓自噬腹脐，喻不可及。此谓自噬腹脐，喻不可及。此谓自噬腹脐，喻不可及。后因后因后因后因以以以以“ “臍噬臍噬臍噬臍噬” ”（噬臍噬臍噬臍噬臍）喻后悔难追。喻后悔难追。喻后悔难追。喻后悔难追。 重点句子重点句子n n句：句：子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，而盛称此友先识，初不言曾服凉药，且欲责而盛称此友先识，初不言曾服凉药，且欲责效于师，必愈乃已。效于师，必愈乃已。n n孙子南清晨到沈医师处，怒形于色，责孙子南清晨到沈医师处，怒形于色，责怪沈医师轻率地使用河车，而大赞这位医生怪沈医师轻率地使用河车，而大赞这位医生先知，根本不提起曾经服用凉药，并
22、且要向先知，根本不提起曾经服用凉药，并且要向沈医师求取疗效，必定痊愈才肯罢休沈医师求取疗效，必定痊愈才肯罢休。系铃解铃系铃解铃n n語本明語本明瞿汝稷瞿汝稷指月录指月录卷二十三卷二十三法法灯灯：“金陵清凉泰钦金陵清凉泰钦法灯禅师法灯禅师在众日，在众日，性豪逸，不事事，众易之，性豪逸，不事事，众易之，法眼法眼独契重。独契重。眼一日问众：眼一日问众：虎项金铃，是谁解得虎项金铃，是谁解得？众无对。师适至，眼举前语问，师曰：众无对。师适至，眼举前语问，师曰：系者解得。系者解得。眼曰：眼曰：汝辈轻渠不得。汝辈轻渠不得。” 返回n n臆见：胸中之见胸中之见一己之见一己之见主观见解主观见解n n簧：簧：乐器
23、里的薄片，吹之则震动发声。乐器里的薄片，吹之则震动发声。n n簧鼓：簧鼓：因振动而发声因振动而发声煽动煽动 / 鼓动鼓动n n诗经诗经小雅小雅巧言巧言：“巧言如簧，颜之巧言如簧，颜之厚也。厚也。”第五则重点字词第五则重点字词词：词：敛手、噬脐、讼、责、桴、厉、致、系铃解铃、速、胜算、簧鼓。句：句：子南晨诣，愠形于色，咎以轻用河车，而盛称此友先识，初不言曾服凉药，且欲责效于师，必愈乃已。孙子南清晨到沈医师处，怒形于色，责怪沈医孙子南清晨到沈医师处，怒形于色，责怪沈医师轻率地使用河车，而大赞这位医生先知，从不说曾师轻率地使用河车，而大赞这位医生先知，从不说曾经服用凉药，并且要向沈医师求取疗效，必定
24、痊愈才经服用凉药，并且要向沈医师求取疗效，必定痊愈才肯罢休肯罢休。课外阅读宮詹前於乾隆丁未冬。自毗陵抱疾歸。證類噎隔。已瀕於危。予爲治之而愈。嘉慶乙丑。宮詹視學中州。病發召診。又爲治愈。案載初集及輯錄中。道光乙酉秋。宮詹在都。前疾又作。初時尚輕。來書語狀。予輒憂之。慮其年愈花甲。血氣既衰。非前此少壯可比。末又云。幸得請假南歸。便圖就診。深爲之喜。及至臘底。伊宅報中詳述病情。較前再發更劇。體憊不支。勢甚危篤。令姪子碩兄亟欲邀予入都診治。予雖老邁。誼不容辭。適迫歲暮。冰雪嚴凝。水陸舟車都難進發。道阻且長。恐其病不及待。子碩兄躊躇無策。再四相商。祇得酌擬一方。專足送去。冀幸得以扶持。即可回籍調治。另函致意。勸令速歸。回書云。手翰再頒。感淪肌髓妙劑服之。不似昔年之應手。蓋衰憊日久之故。欲歸不得進。退維谷。負我良友。何以爲人。弟之心緒不可名狀。永別之慼慘劇難言。然奄忽而徂。勝於癡狂而活也。專泐敬謝。不能多寫。亦不知結草何時。南望故鄉。惟有悵結。未幾遂卒。悲夫。宮詹自訂年譜未竟。令弟時任乾州。續成之。譜末有云。兄病中嘗語人曰。吾生平患此疾。及今而三矣。丁未乙丑皆瀕於危。皆賴程杏軒治之而愈。今無杏軒。吾病殆不可爲矣。予閱及此。不禁泫然。（清程文囿杏轩医案续录噎膈）
