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1、精神活性物质所致精神活性物质所致精神障碍精神障碍 Mental Disorders due to psychoactive substancepsychoactive substance课程名称：精神病学课程名称：精神病学授课对象：医学授课对象：医学7 7年制年制1一、概念一、概念 1 1、 精精 神神 活活 性性 物物 质质（ psychoactive psychoactive substancesubstance） 是是指指如如酒酒精精、阿阿片片、大大麻麻、催催眠眠 药药 和和 ATSATS（ Amphetamine-Type Amphetamine-Type StimulantsStim
2、ulants）等等可可引引起起精精神神和和行行为为障障碍的物质。碍的物质。2l常见的精神活性物质常见的精神活性物质 （1）中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。妥类及苯二氮卓类药物。 （2 2）中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如冰毒、摇头）中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如冰毒、摇头丸）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等丸）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等 （3 3）致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（）致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（LSDLSD）、）、苯环苯环己哌定
3、（己哌定（PCPPCP）等。等。 （4 4）挥发性溶剂：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒）挥发性溶剂：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒3 2 2、药药物物依依赖赖（drug drug dependencedependence）又又称称药药瘾（瘾（drug addictiondrug addiction） 是指带有强制性的渴求、追求与不间断地是指带有强制性的渴求、追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括精神依赖和躯体依赖
4、两种情况。精神依赖和躯体依赖两种情况。4相关概念相关概念l心理依赖：心理依赖： 心心理理依依赖赖(psychological (psychological dependence)dependence)是是指指用用药药后后产产生生一一种种愉愉快快满满足足或或欣欣快快的的感感觉觉, ,并并在在心心理理上上驱驱使使用用药药者者具具有有一一种种要要周周期期性性地地或或连连续续性性地地用用药药的的欲欲望望, ,从从而而产产生生强强迫迫性性的的用用药药行行为为, ,以以便便获获得得满满足足或或避避免免不不适适感感。心心理理依依赖赖构构成成药药物物或或物物质质滥滥用用和和依依赖赖的主要特征的主要特征。5相关
5、概念相关概念l躯体依赖：躯体依赖： 躯躯体体依依赖赖(physical (physical dependence)dependence)是是指指由由于于反反复复使使用用某某种种药药物物或或物物质质所所造造成成的的一一种种躯躯体体的的适适应应状状态态，中中断断用用药药后后产产生生一一种种强强烈烈的的躯躯体体方方面面的的损损害害，即即戒戒断断综综合合征征，表表现现为为出出现现一一系系列列特特有有的的躯躯体体和和精精神神症症状状，使使个体非常痛苦，甚至危及其生命。个体非常痛苦，甚至危及其生命。6l3、药物滥用（、药物滥用（drug abuse）：）：是指使用或不恰当地使用医学上不必要的是指使用或不恰
6、当地使用医学上不必要的药物，药物，ICD-10ICD-10称为有害使用（称为有害使用（harmful harmful useuse） 7 3 3、药物滥用（、药物滥用（drug abusedrug abuse）滥用物质的标准滥用物质的标准( (美国美国) )至少符合下列的一项：至少符合下列的一项： a.a.因因重重复复服服用用该该物物质质或或药药物物，而而影影响响其其社社会功能会功能 b. b.即使身处危境仍不断服用物质即使身处危境仍不断服用物质 c. c.因重复服用物质而受到法律制裁因重复服用物质而受到法律制裁 d.d.知知道道服服用用该该物物质质或或药药物物产产生生持持久久的的社社交交和人
7、际关系问题，还是不顾一切和人际关系问题，还是不顾一切89阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等吗啡片剂精制海洛因粗制阿片10海洛因依赖所致精神障碍解放前我国吸食阿片、海洛因约2000万人 鸦片战争、东亚病夫二十世纪70年代以来，“金三角” 过境贩毒 2004年我国登记在册的吸毒人数114万“金三角” 和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地 11阿片类药物的药理作用阿片受体模式：G蛋白偶联受体12阿片类药物的药理作用阿片受体类型：Mu, Delta, Kappa内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢外周抑制胃肠蠕动肝
8、脏代谢，半衰期45小时13阿片类物质依赖机制阿片类物质依赖机制 a(+)内源性阿片肽 b(-) b(+)外源性阿片类化合物阿片受体1、NA系统2、多巴胺系统3、5-HT系统4、Ach系统5、HA系统6、垂体-性腺系统7、甲状腺系统8、Ca+信号系统9、AC-cAMP系统10、G蛋白家族系统a(+)b(+)1415临床表现初吸阿片类物质恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少 快感增加停止依赖形成3-6小时需重复快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋 16海洛因的滥用方式海洛因的滥用方式烫吸烫吸 追龙追龙静脉注射静脉注射 肌肉注射肌肉注射17
9、基于上述不断重复形成基于上述不断重复形成依赖依赖不计后果的强制性觅药行为心理依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。躯体依赖（physical dependence） 海洛因使肌体处于一种适应状态，表现出耐受和出现戒断症状18海洛因的海洛因的耐受耐受呼吸抑制作用 镇静作用 镇痛作用 致欣快感 最明显，要不断的加量才能获得缩瞳和便秘无耐受影响病人长期便秘之苦19戒断症状8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，
10、恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动 软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。36-72小时之间达到高峰20临床戒断症状时程图临床戒断症状时程图21治疗（一）、脱毒治疗替代疗法 美沙酮（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine）非替代疗法 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）中药、针灸脱毒 韩氏戒毒仪 手术戒毒？22（二）防复吸、社会心理干预 美沙酮维持阿片类阻滞剂社会心理治疗1.认知行为治疗2.复吸预防3.群体治疗4.家庭治疗 23预防 特殊人群 长期吸毒 有人格改变 国外称戒毒6次后才能
11、主动24三、苯丙胺类兴奋剂的滥用苯苯 丙丙 胺胺 类类 兴兴 奋奋 剂剂 （ amphetamine-type amphetamine-type stimulantsstimulants，ATSATS）是苯丙胺及其衍生物的统称是苯丙胺及其衍生物的统称是苯丙胺及其衍生物的统称是苯丙胺及其衍生物的统称苯苯丙丙胺胺是是麻麻黄黄素素的的类类似似物物，中中国国出出产产麻麻黄黄素素，所所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。25现在流行的ATS有：甲甲基基苯苯丙丙胺胺（MAMA）俗俗称称“冰冰毒毒”它它的的结结晶晶似冰样似冰样3.4-3.4-亚亚甲甲基基- -二二氧氧甲甲基基
12、苯苯丙丙胺胺（3.4 3.4 methy methy lenedioxymeththamphetaminelenedioxymeththamphetamine， MDMAMDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药俗称摇头丸，又称迷魂药26 2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾兴奋剂（kg） 20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.
13、4 3.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊271、ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服，加入饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些28一般药理特性： MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效， 维持3-4小时 药理作用有： 欣快 性欲增强 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗） 动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现 加量依赖形成29急性中毒反应多次摄入，体内毒性代谢物增加引起急性中毒 暴发性高热 大汗 流涎 血压升高 瞳孔扩大等 惊厥伴精神症状类似5-HT综合征30慢性毒性反应动物实验示：动物实验示：MDMAMDM
14、A短期使细胞外短期使细胞外5-HT5-HT和和NENE增多增多长期使用可使长期使用可使5-HT5-HT破坏破坏31MDMA的精神毒性反应 精神症状:幻觉等 偏执性精神病 惊恐障碍 焦虑和抑郁 认知障碍 长期使用可以致脑结构和功能改变32MDMA的神经毒性作用 长期使用可以使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降 MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性 Fischer 给4天引起神经毒性持续1年以上332、治疗和干预控制高热的药物如pentobarbitone 戊巴比妥拟GABA药物clomethiazol 氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上
15、每日500-750mg/d 半衰期4小时34拮抗DA和5-HT的药物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine抗氧化剂 有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。35四、酒依赖1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。36 酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1
16、/2月-1个月，产生持久性毒性作用。37 少量饮酒不产生毒性。 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml， 12的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100乙醇80g肯定对身体有害。38长期酒依赖的危害： 多发性神经炎 酒精产生弱视（视乳头炎） 运动失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良39酒依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状402、急性酒中毒急
17、性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态400mg/100ml 昏迷 可发生死亡600mg/100ml 多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异41诊断要点： 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状：语言含糊不清协调不良步态不稳眼球震颤注意和记忆缺损木僵或昏迷42急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理。 如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可以注射安定或其他
18、抗精神病药物。43慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒经常饮酒量大 平均日量超过80g智能损害每天进食少，饮酒常3次44影响社会功能体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压45诊断 强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。463、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、幻觉、植
19、物神经亢进、 可以癫痫发作3-6天 恢复47戒断症状具体表现： 恶心呕吐 全身不适 虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉484、震颤谵妄： 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%495、幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑是否其他精神障碍506、Wernicke病缺乏硫胺所致临床较少见缺乏硫胺所致临床较少见 眼震颤眼震颤 共济失调共济失调 意识障碍伴发周围神经炎意识障碍伴发周围神经炎 常与常与KosakoffKos
20、akoff综合征重叠综合征重叠51酒依赖的治疗酒依赖的治疗1、戒酒综合征的治疗、戒酒综合征的治疗支持治疗（补充水、电解质、支持治疗（补充水、电解质、B族维生素族维生素 预防感染预防感染 加强护加强护理）理）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）控制戒断症状（苯二氮卓类药物）抗精神病药物（控制兴奋状态）抗精神病药物（控制兴奋状态）522、酒依赖的康复治疗、酒依赖的康复治疗药物治疗药物治疗 酒增敏药物酒增敏药物 催吐药物催吐药物 减少饮酒量药物减少饮酒量药物 精神药物精神药物行为治疗行为治疗 AA531、孙学礼主编、孙学礼主编精神病学精神病学第一版，高等教育出版社，第一版，高等教育出版社，200312、黄明生，刘协和主编，、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册精神病治疗手册第一版，第一版，人民卫生出版社人民卫生出版社20003、孙学礼主编，、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗现代精神疾病诊断及治疗人民卫生人民卫生出版社出版社200234、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，199654心理卫生中心网站心理卫生中心网站55
