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1、温故而知新温故而知新 可以可以为师矣矣LCR发展的大致步展的大致步骤v探索探索阶段（段（91-94）：手）：手术安全性、可行性，手安全性、可行性，手术的技的技术要求，手要求，手术器械的器械的设计v比比较阶段（段（94-97）：腹腔）：腹腔镜手手术与开腹手与开腹手术的比的比较，腹腔，腹腔镜手手术与腹腔与腹腔镜辅助、手助腹腔助、手助腹腔镜手手术的比的比较，侧重于近期效果重于近期效果v积极开展极开展阶段（段（98-02）：）：对适适应证、并、并发症、手症、手术方式和原方式和原则、远期期疗效等效等进行全面的行全面的评估估总结提高提高阶段段v（02- ）：）：对出出现的的问题进行思考、研究，提出行思考、
2、研究，提出了一系列的改了一系列的改进措施，保措施，保证腹腔腹腔镜技技术在在结直直肠癌治癌治疗中得到健康的中得到健康的发展展关关键词1:TME_近近10年最年最热的的话题v1982年年 英国学者英国学者Bill Heald提出提出1998年年 TME成成为为欧洲欧洲临临床床试验试验的的标标准准v2000年确定年确定TME这这一名称一名称vTotal mesorectal exsicion (TME)vActa Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 关键词2_直肠系膜 直肠系膜 包绕直肠周围脂肪结缔组织 直直肠系膜系膜腹腔腹腔镜直直肠癌手癌手术禁忌症禁忌症v心肺功
3、能不全心肺功能不全v肥胖肥胖v肿瘤巨大瘤巨大v腹部及盆腔手腹部及盆腔手术史史v急性梗阻患者急性梗阻患者v疝疝适适应证v腹腔腹腔镜手手术适适应证与与传统开腹手开腹手术相似。包括相似。包括结肠直直肠良良恶性性肿瘤、炎性疾病、多瘤、炎性疾病、多发性息肉等。性息肉等。v随着腹腔随着腹腔镜手手术技技术和器械的和器械的发展展, 以及麻醉和全以及麻醉和全身支持水平的提高身支持水平的提高, 腹腔腹腔镜手手术的适的适应证已有很大已有很大的的扩展。展。禁忌禁忌证v肿瘤直径瘤直径6 cm 和和( 或或) 与周与周围组织广泛浸广泛浸润; v腹部腹部严重粘重粘连、重度肥胖者、重度肥胖者、结肠直直肠癌的急症癌的急症手手术
4、( 如急性梗阻、穿孔等如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者和心肺功能不良者为相相对手手术禁忌。禁忌。v全身情况不良全身情况不良手手术的基本原的基本原则v手手术操作的无瘤技操作的无瘤技术：探：探查的离心原的离心原则，切断向，切断向心的血管和淋巴管，避免心的血管和淋巴管，避免牵拉、拉、挤压肿瘤瘤v足足够的切的切缘：肿瘤近、瘤近、远端端肠管切除管切除应有足有足够的的长度：直度：直肠癌要求近切癌要求近切缘距瘤体距瘤体15cm以上，以上，远切切缘距瘤体以上距瘤体以上手手术的基本原的基本原则v整整块切除及切除及彻底的淋巴底的淋巴结清清扫：广泛清除所属淋：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴巴引流区中的所有
5、淋巴结和脂肪和脂肪组织v保保护、隔离技、隔离技术：切口与：切口与肠管的隔离、管的隔离、预防切口防切口种植种植TME术前前评估估vCT：自：自问世起就被世起就被认为是是直直肠癌癌术前明确侵及深度的前明确侵及深度的非常有效的方法。非常有效的方法。遗憾的是，憾的是，这尚未尚未经证实。然而有一点。然而有一点是肯定的，在是肯定的，在认定定转移性病移性病变，特，特别是肝内以及腹膜是肝内以及腹膜转移方面有巨大的价移方面有巨大的价值。TME术前前评估估v高空高空间分辨率分辨率MRI在分辨在分辨肿瘤和直瘤和直肠周周围筋膜被筋膜被证明是有用的，它明是有用的，它代表了直代表了直肠切除切除术中四周切除的中四周切除的边
6、缘。vMRI中特中特别相控相控阵表面表面线圈在直圈在直肠癌治癌治疗中起着至关重要的作用。中起着至关重要的作用。目前相控目前相控阵MRI在直在直肠癌癌术前分前分期最好的方法。期最好的方法。v但是但是术前前评估受到其他因素的影估受到其他因素的影响，淋巴响，淋巴结的情况的情况值得得怀疑，需疑，需要更多地研究来要更多地研究来说明在明在这方面方面MRI的作用的作用 TME术前前评估估v直直肠腔内超声腔内超声检查（TRUS)： TRUS已已发展成展成为直直肠癌患者癌患者术前前评估的非常有用的工具。估的非常有用的工具。v许多研究提示腔内超声多研究提示腔内超声检查直直肠壁受累情况的敏壁受累情况的敏感性和特异性
7、大于感性和特异性大于90%。TME术前前评估估v直直肠内内镜淋巴淋巴闪烁摄影影术：ArnaudArnaud及其同事及其同事对已已知患直知患直肠癌的病人癌的病人进行行术前前评估以估以寻找淋巴找淋巴扩散散的的证据。据。发现这一技一技术的敏感性的敏感性为85%,85%,特异性特异性为68%,68%,总的准确率的准确率为76%76%，正，正预测值为71%71%，负预测值为71%71%。v作者作者总结说直直肠内内镜淋巴淋巴闪烁摄影影术是目前是目前评估估直直肠癌淋巴癌淋巴结扩散的唯一可用的方法散的唯一可用的方法。TME术前前评估估v术中超声：中超声：对于于恶性性肿瘤患者，瘤患者，评价其肝价其肝脏显然然是很
8、重要的。是很重要的。v此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴淋巴结。vCleveland建建议腹腔腹腔镜结直直肠癌切除癌切除术的患者的患者应常常规应用用术中超声来中超声来评价病人。价病人。 TME Gradev Grade 1-good resection (complete)vGrade 2-nearly completevGrade 3-incomplete 手手术方法介方法介绍v腹腔腹腔镜辅助的助的结直直肠切除切除术v手手辅助的腹腔助的腹腔镜下下结直直肠切除切除术v腹腔腹腔镜下下结直直肠切除切
9、除术手手术步步骤v建立气腹建立气腹v建立操作通道建立操作通道v腹腔全面探腹腔全面探查v游离结（直）肠v切断供应血管v切断肠管v肠吻合建立气腹建立气腹应考考虑的因素的因素v仔仔细检查患者有无手患者有无手术史，腹腔粘史，腹腔粘连以及以及肠梗阻梗阻的可能的可能v向腹腔内充气向腹腔内充气 充气参数充气参数设为最大腹内最大腹内压15mmHg,15mmHg,在在8-12mmHg8-12mmHg的的压力下力下进行手行手术。v套管置入套管置入 建建议使用一次性套管，控制插入深度，使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避
10、免腹壁血管的根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。建立气腹建立气腹应考考虑的因素的因素v漏气漏气 突然看不到手突然看不到手术野常野常见原因是漏气，原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内患者腹壁及充气器上腹腔内压力力显示数示数值加以确加以确定定v排气排气 手手术完完毕，应完全排出气体，在腹腔完全排出气体，在腹腔镜可可视下拔出套管，避免套管部位不易察下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，的出血，及大网膜和及大网膜和肠袢等从切口部位滑出袢等从切口部位滑出诱发疝的可能疝的可能腹部腹部伤口口图片片腹腔腹腔镜直直肠癌手癌手术并并发症症v皮下气皮下气肿v高碳酸血症高碳酸血症v戳孔癌种植戳孔癌种
11、植转移移v疝疝v静脉血栓形成静脉血栓形成手手术并并发症症v结直直肠手手术的共有并的共有并发症症v术中出血中出血v术中中输尿管、自主神尿管、自主神经损伤v术后后肠瘘瘘切口切口肿瘤种植瘤种植转移移v结直直肠癌开腹手癌开腹手术的切口复的切口复发率：率：1%v腹腔腹腔镜结直直肠癌手癌手术的切口的切口肿瘤种植瘤种植转移率移率v早期：早期：2%-4%v5年前：年前：1%-2%v现在：在： 1%发生机理生机理v直接种植直接种植转移：移：v被被肿瘤瘤污染了的器械携染了的器械携带v肿瘤瘤标本通本通过小的切口取出小的切口取出时污染染发生机理生机理v气腹气腹对肿瘤瘤转移的影响移的影响v气腹的烟囱效气腹的烟囱效应vC
12、O2气腹气腹对宿主免疫功能、腹腔和切口局部宿主免疫功能、腹腔和切口局部环境境的影响的影响vCO2气腹气腹对肿瘤瘤细胞活性的影响（？）胞活性的影响（？）预防措施防措施v改改进手手术方式：免气腹技方式：免气腹技术，改，改换气体气体v适当适当选择病人：病人：进展期展期肿瘤，当瘤，当肿瘤已瘤已 侵出侵出浆膜膜层时，不适宜做腹腔，不适宜做腹腔镜手手术v术者的操作技者的操作技术、术者者间的配合：的配合：v术中抗癌中抗癌药物、化学物、化学药物、消毒物、消毒剂的合理的合理应用用 结 果果v表表1 2组一般一般资料的比料的比较 -0.783.14-1.540.17F或X2011(36.67)19(63.33)0
13、68.0 8.311/1930对照组010(32.26)21(67.74)062.3 10.313/1831腹腔镜D(%)C(%)B(%)A(%)病理分期年龄 (岁)性别(男/女)N组别结 果果v2组性性别（x2），年），年龄（）和病理分期（）和病理分期（x12，x22）差）差别无无统计学意学意义（）具有可比性。（）具有可比性。 2 2组术式及式及术中出血情况中出血情况v腹腔腹腔镜组31例患者中有例患者中有27例完成了低位或超低位例完成了低位或超低位吻合吻合术，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行行吻合，行吻合，行Hartmann术。其中。其中1例例为中中转开腹手开腹
14、手术。2例行例行Miles术。对照照组30例患者中有例患者中有18例例完成了低位或超低位吻合完成了低位或超低位吻合术，12例患者未能例患者未能进行行吻合，其中吻合，其中9例行例行Miles术，3例行例行Hartmann术，统计学（学（x2，）差，）差别有有统计学意学意义。腹腔。腹腔镜组保保肛率明肛率明显高于高于对照照组。腹腔。腹腔镜组术中出血情况（）中出血情况（）差差别有有统计学意学意义，术中出血明中出血明显少于少于对照照组。 表表2 2组术式及式及术中出血情况的比中出血情况的比较 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12对照组50.3 11.329/2腹腔镜组吻合/未吻合术
15、中出血量（ml)术式*P0.10 *p0.05*切切缘与切除淋巴与切除淋巴结数目数目v腹腔腹腔镜组肿瘤下切瘤下切缘长度与度与对照照组相比差相比差别有有统计学意学意义，切，切缘长度大于度大于对照照组(p0.05)。卫生生经济学学评价价v卫生成本：直接成本，生成本：直接成本，间接成本，成本接成本，成本/效果，增效果，增殖分析殖分析v从从单个治个治疗费用整体分析：用整体分析：LCR的的费用比常用比常规手手术高，尤其在开始高，尤其在开始阶段段卫生生经济学学评价价v从从单个治个治疗费用用细分：分：药品品费用比例低，住院用比例低，住院费用比例低，手用比例低，手术、操作、操作、检查等等费用比例高用比例高v综
16、合分析的合分析的结果：果：LCR的的卫生生经济学效果好，符学效果好，符合当前我国医合当前我国医疗体制改革的大方向，医院、患者体制改革的大方向，医院、患者都能从中受益都能从中受益人人员配配备在在LCRLCR手手术中的意中的意义v腹腔腹腔镜TME的手的手术涉及二方面的知涉及二方面的知识和技能和技能v熟熟练的腹腔的腹腔镜手手术操作的特殊技能操作的特殊技能v结直直肠外科手外科手术的的专业知知识普遍存在的普遍存在的问题v肝胆肝胆专业、掌握了腹腔、掌握了腹腔镜技技术的医生做的医生做LCR手手术v胃胃肠专业、腹腔、腹腔镜技技术不全面的医生做不全面的医生做LCR手手术合理的配合理的配备v应是二者的有机是二者的
17、有机结合合v胃胃肠专科医生：掌控手科医生：掌控手术的基本原的基本原则，包括适，包括适应证、禁忌、禁忌证、手、手术入路、局部解剖分离、吻合技入路、局部解剖分离、吻合技术、无瘤技、无瘤技术等等v腹腔腹腔镜专科医生：科医生：镜下精下精细操作，保操作，保证手手术计划划的准确落的准确落实，最大限度减少并，最大限度减少并发症的症的发生生小小结(一一)v腹腹腔腔镜TME手手术目目前前在在全全世世界界范范围内内获得得了了较广广泛泛开开展展，最最近近一一项包包括括个个研研究究中中心心（例例）的的荟萃萃分分析析结果果显示示，腹腹腔腔镜结直直肠癌癌手手术清清扫淋淋巴巴结数数目目比比开开腹腹多多枚枚，平平均均远切切缘
18、距离距离为，符合，符合肿瘤根治原瘤根治原则。v提提示示腹腹腔腔镜结直直肠癌癌手手术不不管管是是在在术中中操操作作还是是在在患患者者长期期生生存存方方面面都都与与开开腹腹手手术相相似似，严格遵循了格遵循了肿瘤根治原瘤根治原则。小小结(二二) v外科原外科原则及手及手术目的没有改目的没有改变，所改，所改变的的仅仅是技是技术手段和手手段和手术方式、方法。方式、方法。v辩证地地选择手手术指征：手指征：手术指征及既相指征及既相对于病于病人的病情，也相人的病情，也相对于于术者的者的临床技能。床技能。v正确正确认识中中转开腹手开腹手术：中：中转开腹只是手开腹只是手术方方式由首式由首选向次向次选的的转变，并非手，并非手术治治疗的失的失败。v综合考合考虑病人利益和社会病人利益和社会经济效益效益 谢 谢
