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1、糖尿病围手术期的护理糖尿病围手术期的护理十病区 姚赟一、概念一、概念糖尿病是糖尿病是由由遗传和和环境因素相互作用而引起境因素相互作用而引起 的一的一组以慢性高血糖以慢性高血糖为特征的代特征的代谢 疾病群。疾病群。围手手术期期是指病人是指病人术前前1周至周至术后基本康复的后基本康复的 一段一段时间。包括包括:术前、前、术中、中、术后。后。二、重视围手术期的意义二、重视围手术期的意义 1、手、手术对病人的影响病人的影响 2、糖尿病人、糖尿病人围手手术期的特殊性期的特殊性1、手术对病人的影响、手术对病人的影响手手术对每一个病人都是每一个病人都是创伤、应激激麻醉、失血、失液及某些麻醉、失血、失液及某些
2、药物物对心心脑肾等等都是都是重大考重大考验2、糖尿病人围手术期的特殊性、糖尿病人围手术期的特殊性易引起易引起严重的心血管并重的心血管并发症症 常伴有脂常伴有脂质代代谢障碍，障碍，动脉粥脉粥样硬化硬化发生率高，手生率高，手术应激可糖尿病人激可糖尿病人诱发心肌梗死及心肌梗死及脑血管意外血管意外易引起低血易引起低血压及休克及休克 糖尿病人常合并植物神糖尿病人常合并植物神经病病变，血管舒，血管舒缩的神的神经调节能力差，加之能力差，加之术中出血、血容量中出血、血容量丧失、椎管内麻醉等失、椎管内麻醉等2、糖尿病人围手术期的特殊性、糖尿病人围手术期的特殊性易感染易感染 高血糖利于高血糖利于细菌生菌生长、繁殖
3、、繁殖 白白细胞胞趋化性、吞噬作用与化性、吞噬作用与杀菌能力下降菌能力下降 微血管病微血管病变，血液循，血液循环差差易造成内易造成内脏吻合瘘及手吻合瘘及手术切口裂开切口裂开 物物质代代谢紊乱紊乱 纤维细胞功能低下：增生减少，胶原合成缺乏胞功能低下：增生减少，胶原合成缺乏三、术前护理三、术前护理 评估估 用用药指指导 术前控制目前控制目标 手手术当日的准当日的准备术前评估术前评估糖尿病糖尿病类型型、确确诊日期日期、目前、目前症状症状治治疗方案，包括方案，包括药物的物的种种类、剂量、使用量、使用时间根据根据术前前糖化血糖化血红蛋白蛋白检测结果果评估最近血糖情估最近血糖情况、况、检测血常血常规和和电
4、解解质并并发症症筛查：心心脏、肾脏损害害 自主和外周神自主和外周神经损害害 增殖期增殖期视网膜病网膜病变心理心理评估估 术前用药指导术前用药指导术前口服降糖前口服降糖药的的应用用术前胰前胰岛素的素的应用用术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖原口服降糖药不需不需变更者更者 病程短，病情病程短，病情轻，无并，无并发症的症的2 2型糖尿病型糖尿病 空腹血糖在空腹血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下 手手术类别为小型手小型手术 服用服用长效口服降糖效口服降糖药者，于者，于术前前3 3天停用天停用，改用短效或中，改用短效或中 效的口服降糖效的口服降糖药 术前前监测血糖血糖，调
5、整口服降糖整口服降糖药的的剂量量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要需要应用或改用胰用或改用胰岛素者素者 1 1型糖尿病或病情重、有急慢性并型糖尿病或病情重、有急慢性并发症的症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上 手手术类别为大型手大型手术 监测血糖，血糖，调整胰整胰岛素素剂量量术前控制目标术前控制目标择期手期手术： 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L急诊手术，主要评估血糖、有无酸碱、水、电解质紊乱，如有及时纠正急诊手术，主要评估血糖、有无酸碱、水、电解质紊乱，如有及时纠正手术当日的准备手术当日
6、的准备 仅需在手需在手术过程中程中严密密观察，个察，个别在手在手术中或手中或手术后后恶化的病人，需化的病人，需临时使用胰使用胰岛素，具体素，具体为：单纯饮食疗法者手术日处理：单纯饮食疗法者手术日处理：在在5%GS500ml5%GS500ml内加入胰岛素内加入胰岛素6-8u6-8u静滴，测血糖静滴，测血糖q4hq4h，以调整胰岛素用量。，以调整胰岛素用量。手术当日的准备手术当日的准备小型手术：小型手术：v服用短效降糖药：手术当服用短效降糖药：手术当日停服一次，晚餐前再给日停服一次，晚餐前再给v服用长效口服药：停药一服用长效口服药：停药一天，次日再服天，次日再服v服用双胍类药：停药，以服用双胍类药
7、：停药，以防术后引发乳酸酸中毒防术后引发乳酸酸中毒口服降糖药的口服降糖药的2 2型糖尿病者手术日的处理型糖尿病者手术日的处理大型手术：大型手术：原则：停用一切原则：停用一切口服药，改用胰口服药，改用胰岛素岛素五、术后护理五、术后护理目目标：良好的良好的术后愈合、无并后愈合、无并发症症发生生措施：措施：良好的代良好的代谢控制控制 预防感染防感染 其他其他良好的代谢控制：良好的代谢控制：空腹血糖空腹血糖控制在控制在6.110mmol/L餐后血糖餐后血糖控制在控制在7.810mmol/L无低血糖无低血糖发生生无急性并无急性并发症症发生生达到良好代谢控制的护理措施达到良好代谢控制的护理措施1.及及时、
8、严格的代格的代谢监测2.合适的能量供合适的能量供给3.有效的疼痛控制：因疼痛会有效的疼痛控制：因疼痛会导致致对抗激素抗激素分泌增加，使血糖升高，因而分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适采取适当措施减当措施减轻术后疼痛后疼痛1、及时、严格的代谢监测、及时、严格的代谢监测小型手小型手术： 监测血糖、尿糖、血糖、尿糖、酮体、体、电解解质等等大型手大型手术： 监测血糖血糖0.56h/0.56h/次次 监测尿糖、尿尿糖、尿酮体体 每日或隔日每日或隔日监测电解解质、肝、肝肾功能、血气分析等功能、血气分析等 心心电监护2.合适的能量供给合适的能量供给饮食食护理：理：病人病人肠蠕蠕动恢复后开始恢复后开始进食，
9、食，为病人制定病人制定个性化个性化饮食食计划。划。在原健康在原健康饮食的基食的基础上，适当增加蛋白上，适当增加蛋白质及碳水化合物的及碳水化合物的摄入，入，约增加增加1015%。术后感染的预防术后感染的预防空气流通、清空气流通、清洁限制探限制探视，避免交叉感染，避免交叉感染鼓励自行排尿，尽量避免鼓励自行排尿，尽量避免导尿尿床床单清清洁，定，定时翻身拍背翻身拍背呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不口感染不易愈合，及易愈合，及时给予足量有效抗生素予足量有效抗生素胰岛素的使用胰岛素的使用皮下注射皮下注射3小时后复查血糖小时后复查血糖 血糖值(mmol/L)胰岛素用
10、量(u)1710起始用量：连续两次大于起始用量：连续两次大于11.1mmol/L必须用泵调控必须用泵调控血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/H)11.1-14414.1-17617.1-2282210维持后调整用量维持后调整用量血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/H)2210血糖总体控制目标血糖总体控制目标:4.4-7.8mmol/l:4.4-7.8mmol/l如果血糖如果血糖4.0停用泵停用泵,4.0-6.9时下调时下调1u/h,每升高每升高1mmol/l则上调则上调0.5u/l，每下降每下降1mmol/l则下调则下调0.5u/l胰岛素的保存推荐已开封已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可的瓶
11、装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存在室温下保存（保存期为（保存期为开启后一个月内开启后一个月内，且不能超过保质期），且不能超过保质期） 未开封未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2828的的环境中，切勿冷冻环境中，切勿冷冻 避免受热或阳光照射，防止震荡避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象 胰岛素的种类注射胰岛素操作规范注射胰岛素操作规范注射前准备注射部位的选择注射方法注射前准备注射前准备确定进餐时间认
12、真清洗双手，取出胰岛素，如在冰箱内的应提前半小时取出胰岛素（复温）确认剂型，预混或中效的要充分混匀检查外观，是否过期，有无变化消毒胰岛素药瓶的胶塞，然后抽吸药液或装针尖注射部位选择常用部位：上臂、大腿前外侧、臀部、腹部（脐周5cm内不注射）轮换注射部位，两次注射点相隔至少1横指宽吸收速度从快到慢依次为：腹部-上臂-大腿-臀部运动时吸收加快，应避免选择运动肢体处注射关于注射部位选择的推荐：关于注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大
13、限度地降低注射至肌肉层的风险注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给小儿患者注射给小儿患者注射中效或者长效胰岛素时中效或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部臀部或者大腿或者大腿注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异吸收差异腹部 87分钟 50%较快适合短效胰岛素臀部 较慢适合长效胰岛素 或中效胰岛素大腿 164分钟 50%中等至较慢手臂 141分钟 50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.The American Journal of
14、 Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。臀部臀部上端外侧部位；即使是小儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。推荐的注射部位 注射部位的轮换应从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射。尽量避免在一个月
15、内重复使用同一个注射点。人体正面人体背面注射方法注射方法局部消毒不能用碘剂，会影响剂量和效果5mm针尖不需要捏皮注射，妊娠后三月不建议腹部注射捏-注-推-拔-松拔出针尖后用棉球按压5-10秒，注意不要按摩，不要揉忘记注射胰岛素该如何处理使用速效胰岛素类似物治疗的患者，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。注射预混胰岛素的患者，如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐；如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10 mmol/L 时，可以在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物切不可把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。就算患上糖尿病一样可以拥有美好的人生！
