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1、急性胰腺炎诊治指南重症医学科李永顺胰腺的解剖示意图胰腺的解剖示意图1胰十二指肠上A胰十二指肠下A脾动脉肠系膜上动脉胆总管胰管十二指肠大乳头胰头胰体胰尾有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3，或APACHE-评分 30 kg/m30 kg/m2 2有一定危险性，有一定危险性，40 kg/m40 kg/m2 2危险性更高危险性更高 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 增强增强CTCT：是否有：是否有30%30%胰腺组织出现血
2、液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良 APACHEAPACHE评分：是否评分：是否 8 8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 48小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非 手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术 治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症全身并发
3、症 l内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；l血糖测定；l心电监护；l血压监测；l血气分析；l血清电解质测定；l胸片；l中心静脉压测定l动态观察腹部体征和肠鸣音改变。l记录24 h尿量和出入量变化。l上述指标可根据患者具体病情作相应选择。l常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。l在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。补液补液 （液体复苏） 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素 镇痛镇痛 l l疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。l l在
4、严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。l l不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 l l8 8肽（善宁）肽（善宁）0.1mgivst25ug50ug/h 0.1mgivst25ug50ug/h 维持静注维持静注l l1414肽（施他宁）肽（施他宁）250ugivs+2
5、50ug500g/h 250ugivs+250ug500g/h 维持静注维持静注l lH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。l l主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 血管活性物质的应用血管活性物质的应用 l l由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 抗生素应用抗生素应用l l对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。l l对于胆源性轻症急性胰
6、腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。l l胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。l l抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。抗生素应用抗生素应用早期、合理、易透过血胰屏障、 G-原则一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：青霉素类抗生素应用抗生素应用l l要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。l l故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时根据药敏结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。l l要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细
7、菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。营养支持营养支持 l l轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。l l重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。l l将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。l l应注意补充谷氨酚胺制剂。l l一般而言，一般而言，SAPSAP患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 8 000 10 000 10 000 kJ/dkJ/d，50% 50% 60%60%来自糖，来自糖，15% 15% 20%2
8、0%来自蛋白，来自蛋白，20% 20% 30%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。脂肪类物质的补充。l l先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 20 30 ml/h30 ml/h，如，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。l l进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复
9、查电解质、压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。量。预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭 l l对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。l l及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。l l同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 中医中药中医
10、中药 l l单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。 急性胰腺炎（胆源型急性胰腺炎（胆源型ABP)的内镜治疗的内镜治疗 l l推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。 手术治疗 20 0 220 0 2年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共的循证医学指导建议。指导建议共1111条条,10,10条是条是B B级级,
11、1,1条条A A级级。l l(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级) l l(2 )对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A级) l l(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死(B级) l l(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征(B级)l l(5 )(5 )无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB(FNAB阴性阴性) )的病人应采用保的病人应采用保守疗法守疗法, ,仅对一些特殊病例行手术治疗仅对一些特殊病例行手术治疗(B(B级级) ) l l(6 )(6 )除非有特定指征除非有特定指征, ,在发病
12、后在发病后1414天内对坏死性胰天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术腺炎病人不推荐施行早期手术l l（7 7）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保）手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液（相结合，充分清除坏死组织和渗液（B B级）级）l l（8 8）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术）为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术（B B级）级）l l（9）轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术(B级)l l（10）重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术(B级)l
13、l（11）对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险并发症的处理并发症的处理 l lARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。l l急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。l l低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。l l弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。l l急性胰腺炎有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6
14、 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。l l上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。l l胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。急性胰腺炎临床处理流程图 南京军区总院SAP治疗探索1 液体复苏补偿丢失液体量每日生理需要量高热，禁食，其他失血，术中补液量的代谢渗出，引流2 持续大量血液滤过治疗SAP 对控制炎症反应，调整内稳态，预防MODS起重要作用3 胰周持续负压冲洗引流方法4 胰周脓肿治疗（CT引导，经皮穿刺，手术治疗 ）5 肠内营养；强调早期，经鼻胃肠管（空肠喂养管）减少胰液分泌，降低炎症反应，降低胰周感染率，减少TPN时间。6 鼻胆管引流。早期放置，缓解病情。胆管梗阻病人避免了早期手术。7 适当的手术时机。有感染症状及体征的感染性胰腺炎坏死及确定的感染性坏死和发生直接源于感染性坏死的并发症是手术治疗的指征。一般认为3-4周是坏死组织清除术的最佳时机。（切除范围尽量小） 谢谢！
