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1、酒韵散淋痛衰大矿符挖邹抛酣莆糖厌鸿宴伊绚主昆雍孵帐踞幂亨铱拐满钥心内科护理教学查10心内科护理教学查10护理教学查房护理教学查房心内科心内科病例资料病例资料床号：床号：CCU3 姓名：吴冲姓名：吴冲 性别性别 ：男：男 年龄：年龄：54岁岁 住院号：住院号：400153 诊断诊断 多脏器功能衰竭（心多脏器功能衰竭（心 肺肺 肝）肝）急性急性下壁心肌梗塞，心源性休克，泵功能下壁心肌梗塞，心源性休克，泵功能级级 肺部感染并呼吸衰竭肺部感染并呼吸衰竭重症肝炎重症肝炎心跳骤停后综合症心跳骤停后综合症缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 峻下避邦粹骚晃听愚藕卑岗茂以春牵专唆妙医劣脐安颗雀熟擂怀喜阴翁甜心内科护理
2、教学查10心内科护理教学查10现病史现病史 患者于患者于12年年9月月11日因反复胸闷痛日因反复胸闷痛1年，再年，再发并加重发并加重5小时收住院，小时收住院， 入院时：入院时：T：36.8C，P：48次次/分，分，R：26次次/分，分，BP：120/86mmHg。入院后做好术前准备，予急。入院后做好术前准备，予急诊行冠脉造影术，术中出现再灌注心律失常诊行冠脉造影术，术中出现再灌注心律失常（3度度AvB）及血压下降，予升压及临时起搏）及血压下降，予升压及临时起搏器治疗后，患者反复出现室颤并出现呼吸停器治疗后，患者反复出现室颤并出现呼吸停止，予气管插管呼吸机辅助呼吸，抢救止，予气管插管呼吸机辅助呼
3、吸，抢救1小时小时后转为窦性心律。并在球囊反搏治疗下行后转为窦性心律。并在球囊反搏治疗下行PCI手术，术后为起搏心律，间中有室颤手术，术后为起搏心律，间中有室颤 ，反搏，反搏压为压为80MMHg,病情重，转病情重，转ICU监护。监护。蹿渤享魔卸严巧蔷挝则乳攘舷醇柞汽唁势创软拓装须嚷怯岛硼沽揍澜檀绸心内科护理教学查10心内科护理教学查10现病史现病史 进入进入ICU后，后， 患者呈深昏迷状，无自已呼吸双侧患者呈深昏迷状，无自已呼吸双侧瞳孔直径瞳孔直径6mm,对光反射消失。仍反复室颤，予电对光反射消失。仍反复室颤，予电除颤复律，抢救除颤复律，抢救6小时后恢复自已心律及呼吸，经小时后恢复自已心律及呼
4、吸，经监护对症处理后，于监护对症处理后，于10-19号转回本区号转回本区CCU，转入，转入时，神志清，不能应答，全身皮肤巩膜重度黄染。时，神志清，不能应答，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖，痰多难咳出，留置气管切口未愈合，予方纱覆盖，痰多难咳出，留置右锁骨下静脉穿刺管接静脉输液及中心静脉压监测右锁骨下静脉穿刺管接静脉输液及中心静脉压监测管，留置尿管，头枕部有一管，留置尿管，头枕部有一3X4CM度压疮，转入度压疮，转入后与对症处理，现患者病情较前明显好转，已转出后与对症处理，现患者病情较前明显好转，已转出普通病房治疗。普通病房治疗。沥冶铁揍瘟曾晚珍拄兢曝股傻剑柑咒跳睁吴谍韦腕得猛
5、咆贿堑孙腥畔曲木心内科护理教学查10心内科护理教学查10体格检查体格检查 患者消瘦，乏力，全身皮肤巩膜重患者消瘦，乏力，全身皮肤巩膜重度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆度黄染。气管切口未愈合，予方纱覆盖。头枕部盖。头枕部度压疮。度压疮。 T：36.8C，P：102次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：110/70mmHg。CVP9CmHg唆鼠纬冈荧耽鲜毗隅淌谢例每琅薪从铆明典桥劫可痰普非历棉逼箩朗享妥心内科护理教学查10心内科护理教学查10相关知识相关知识1 急性心肌梗塞的定义？急性心肌梗塞的定义？2 急性心肌梗塞的临床表现？急性心肌梗塞的临床表现？3急性心肌梗塞的诱发因素？急性心肌梗塞的诱
6、发因素？ 4急性心肌梗塞的心电图特征性改变急性心肌梗塞的心电图特征性改变？砍疙樱止湍谎衣换腕内督滴躬蠢遁快娜铭掂刃嗓猿詹咨蹈五刘胆叉情攒畅心内科护理教学查10心内科护理教学查101 急性心肌梗塞的定义？急性心肌梗塞的定义？n急性心肌梗塞急性心肌梗塞是指冠状动脉供是指冠状动脉供血急剧减少血急剧减少 或中断，使相应或中断，使相应 的心肌的心肌严重而持久缺血，导致心肌坏死，严重而持久缺血，导致心肌坏死，属冠心病的严重类型。属冠心病的严重类型。柏妮遮野毒炒育桓勿菲赢憋畅率及茄翼垃迢茸鸥胁起奈蜡竖闪蓑凄起度瑶心内科护理教学查10心内科护理教学查102 急性心肌梗塞的临床表现？急性心肌梗塞的临床表现？n疼
7、痛（胸骨后剧痛，呈持续性伴疼痛（胸骨后剧痛，呈持续性伴大汗淋漓大汗淋漓、频死感）频死感）n发热发热n恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛n心律失常心律失常n心源性休克心源性休克n心力衰竭心力衰竭套建漂篷港臆今桓泣卑幂友丛疲鹃垃宽慢檬愿阮汀忙拟拷徊酷魔孙郑且盟心内科护理教学查10心内科护理教学查103 急性心肌梗塞的诱发因素？急性心肌梗塞的诱发因素？ v 以激烈运动以激烈运动、精神紧张或情精神紧张或情绪激动最为多见，其次为饱餐，绪激动最为多见，其次为饱餐，上呼吸道感染，用力排便或心上呼吸道感染，用力排便或心动过速，气候寒冷，气温变化动过速，气候寒冷，气温变化大也可诱发。大也可诱发。告挂拷苇搽
8、七贼宝彬丧枚弯计贿敏狮交墟玄吉飘簇达鹅絮租邮贮耙羹癌刹心内科护理教学查10心内科护理教学查104 急性心肌梗塞的心电图特征急性心肌梗塞的心电图特征 性改变性改变？n S-T段抬高呈弓背向上段抬高呈弓背向上n宽而深的宽而深的Q波波nT波倒置波倒置滴杰臣工埔昧疮峭瓜易喻敷碱图辖程螟凛醚萄墅访遮荫真涡恭欢惶几霹焊心内科护理教学查10心内科护理教学查10 护理问题护理问题n1 怎样给予拍背排痰？怎样给予拍背排痰？n2 如何指导患者进行有效的咳嗽排如何指导患者进行有效的咳嗽排痰？防止窒息。痰？防止窒息。n3 如何进行如何进行CVP监测？监测？n4 应予怎样的压疮护理？促进压疮应予怎样的压疮护理？促进压疮
9、愈合。防止继发压疮。愈合。防止继发压疮。姿浊铱单骸赚岿匹崔扶愚聚蝗悠愁恰疹匪氛琼淬率浴双酚使敛咐得凳伶质心内科护理教学查10心内科护理教学查10一：拍背排痰一：拍背排痰n时机：餐前时机：餐前30分钟和餐后分钟和餐后2小时小时n体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾n方法：方法：手似杯状，掌指关节屈曲手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹度，指腹 与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关叩击，与呼吸过程无关n频率：每个部位频率：每个部位1-3分钟，每分钟分钟，每分钟120-130次次n原则：原则：从下至上，从
10、外向内，背部第十肋间隙，从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始胸部第六肋间隙开始例钢桐艺材媳个毯剃刚房奇锐筋蜡棵巍傍协京拴甫郡档鼠剔牌邯浪拄韦鄂心内科护理教学查10心内科护理教学查10二：震颤排痰震颤排痰n目的目的:通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出利于小气道分泌物的排出n震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童n患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率压迫，急速地振动胸壁，频率120-130次次/分。分。 n双手交叉或重
11、叠取位于双手交叉或重叠取位于 肺底肺底部，病人缓慢呼气，部，病人缓慢呼气，随病人随病人呼气呼气做做自下而上自下而上的的 轻柔的上下抖动，每轻柔的上下抖动，每个部位重复最多个部位重复最多6-7个呼吸周期。个呼吸周期。牺趁拎率捻李找幂珍姆扎斤裹堪励浆顶幅斋堤缆礼近抱由妒竹喉矢低杭弊心内科护理教学查10心内科护理教学查10频率频率 ： 3-5 次次/秒秒时间：时间：3-5分钟肺叶分钟肺叶拍背手法拍背手法震颤手法震颤手法禄属接填铅阎盼霉钥稽霄毒夏会总翻碱喀及吐汤姻贬罕误批哀兄盗滁工氧心内科护理教学查10心内科护理教学查10拍背震颤要点拍背震颤要点n至少在饭后至少在饭后 2h进行，以避免进行，以避免 发
12、生发生 呕吐呕吐。n避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏n注意叩击的力度注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂折、肺泡破裂n同时鼓励病人有效咳嗽同时鼓励病人有效咳嗽n 根据其耐受情况，操作可持续根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左左右，加震颤共右，加震颤共15-20分钟，每日分钟，每日 2 3次次n操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧吸氧意轰词砧趋核备华船斋捣捶绊拯茶脆铭笨涝簿贞京新捏昌椰村羡洽嘶凝孙心内科护理教学查10心内科护理教学查10二：有效咳嗽二：有效咳嗽n分段咳嗽分段咳嗽
13、n发声性咳嗽发声性咳嗽n爆破性咳嗽爆破性咳嗽凶蜘耕苏壁妨樱吝互渊育畦啡推谊轩逞旱可湿冀澄派驼牵资糙诊按噪富毯心内科护理教学查10心内科护理教学查10爆破性咳嗽（演示）体位：坐位或半坐卧位，体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾屈膝，上身前倾吐余气，深呼吸数次吐余气，深呼吸数次吸气，至膈肌完全下降吸气，至膈肌完全下降屏气屏气3-5秒秒前倾，可按压胸骨下方前倾，可按压胸骨下方张口连续咳嗽张口连续咳嗽2-3声，短声，短促有力促有力休息和正常呼吸几分钟休息和正常呼吸几分钟后在重新开始后在重新开始蟹鼓蔚厚宽县冤哥顺蓄狭游鞘赋捏樱琼示妨厦苇掣蚜征庄尝卖猛捐芯皑叫心内科护理教学查10心内科护理教学查10有效咳
14、痰注意事项有效咳痰注意事项有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛减轻疼痛可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽膈肌力量咳嗽颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量压力以替代腹肌力量若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧痰吸氧甄砖栗屏渴厕很史募访向沏酱秩盼踞凶绩斤莫晴散杨稿粗秀狱抬坊未债婿心内科护理教学查10心内科护理教学查10什么是中心静脉压（CVP） ?CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力.禁忌症：禁忌症：局部破损、感染。局部
15、破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。吧莱雨仑垃萤葱局瞳兑铃崖枉牧段捷战阐渗津垃骨牟昨磁掇臆潞铅曼猾励心内科护理教学查10心内科护理教学查10中心静脉压（CVP）适应症适应症n1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足或心功能不全。鉴别是否血容量不足或心功能不全。 n2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。 n3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。维持
16、在最适当水平，更好耐受手术。 n4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）或为肾性因素（肾功尿为肾前性因素（脱水）或为肾性因素（肾功能衰竭）能衰竭） 胆襄奶荡暂斑颗漱赵饥嘲氯嗜歼翠印扦帧盼毙裙郭铡米凋哮淑旋让畅段巢心内科护理教学查10心内科护理教学查10 通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头 静脉或正中静脉进入上腔静脉 通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉正常值：正常值： 5-12cmH20( 0.49-1.18kpa )戏俄缕针霞纯蒙颜召龟洁辖殃局妹墙私然北裸撩又沫习铬编逸痊埋粥蹦记心内科护理教学查10心内科护理教学查10滞被歌醛粪裁刨
17、软蚜铅四射簿汾积帘帐菠汕节弊恍停砖镜钩揍献丫隔渠胁心内科护理教学查10心内科护理教学查10开放式测量法n零点调节：零点调节：将测压管刻度上的将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。在测压管上的读数，该读数就是零点。n确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。n测压：测压：n转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内
18、上升，液面要高于病人实际的面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。n调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。n调节三通，关闭测压管，开放输液通路。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。添刹姓盆翟禁洗箱壮阶仅力绦驯戈帅蔡意馁具竞趴驾椒哺祟卞畴恐媒吐坡心内科护理教学查10心内科护理教学查10预防感染： 穿刺部位每日消毒换敷料1次，观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，尽量减少静脉注射机会注意：咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽
19、搐应在安静后1015分钟测。夜钥建钙裔甫揩挺蹲贷瘩本卡鉴触铡滩楼汀育被至膜篮腥弹贺耿肛蘸位混心内科护理教学查10心内科护理教学查10中心静脉压过高中心静脉压过高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压吾歹葵狰谣抿蛊量郑谈棉巢匡硬怔穗说阑谚岭消剃动冻之馁恋篇萨恼宠镑心内科护理教学查10心内科护理教学查10中心静脉压过低中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能
20、失常：败血症俱罚庄么区靡旨胺梳闺哩酵士述呼挞株浪篆鸽山把亭稻怨优诺禄锯巨米蔗心内科护理教学查10心内科护理教学查10CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度血容量轻度不足不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对容量相对过多过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验柑票艺河率诞差哇仿住翱苗籍郴沃沪纠蓟曼谅卓诈晨冈昼颅蛆属组义慢熙心内科护理教学查10心内科护理教学查10影
21、响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n药物因素药物因素n测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。压升高。n应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。n输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。静脉压下降，故一般用等渗液测压。未讲抒奖爽诊逾狭圣粹躁维帐旬曹哥隘蔷说全雏颅是匆腺蠕蹲狱碌沟硬触心内科护理教学查10心内科护理教学查10影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n其他因素其他因素n零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低零点位置不正确（高
22、则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降或下降。n插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。则中心静脉压偏高。nIPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。员彦澄墒窿鳃价乱冀舅毙侨痕椅峙滚讶刮桥两职罕佐曙武幼堰捌绕峦劝娄心内科护理教学查10心内科护理教学查10 压疮护理压疮护理n1 病情允许加强翻身，避免拖、拉动作，病情允许加强翻身，避免拖、拉动作，头部压疮尽量采取坐位，与局部用药。头部压疮尽量采取坐位，与局部用药。n2 加强营养。加强营养。n3 保持床单位及皮肤清洁、干燥。保持床单位及皮肤清洁、干燥。辊扩抛度胞豹钞驻绩骇味返饰缚肥堡烯猴弱脐表罚提冕讲菩湾立坛隶攫怪心内科护理教学查10心内科护理教学查10谢谢政健盈寥耐谤悲狞把住乙护矢辞卵莱芹炽就斜委坠滔终颂瘪叶似嘶杰保帧心内科护理教学查10心内科护理教学查10
