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1、浅谈糖尿病视网膜浅谈糖尿病视网膜病变（病变（DR）广州市中医医院 眼科李建良视网膜组织结构内界膜内界膜神经纤维层神经纤维层节细胞层节细胞层内丛状层内丛状层内颗粒层内颗粒层外丛状层外丛状层外颗粒层外颗粒层外界膜外界膜视锥视杆层视锥视杆层色素上皮层色素上皮层脉络膜脉络膜神经节细胞神经节细胞双极细胞双极细胞感光细胞感光细胞正常眼底外观视盘视盘血管血管视网膜视网膜黄斑黄斑糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变( (DR)DR)的定义的定义是指病程较长的糖尿病患者几乎都会出现的不同程度的视网膜血管疾病。 危害性：危害性： 1 1、DRDR是目前成人致盲的首要原因是目前成人致盲的首要原因 2 2、糖尿病患者失明
2、的危险性比正常人高、糖尿病患者失明的危险性比正常人高2525倍倍 3 3、DRDR在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前在我国的致盲病因的排位逐步靠前，约占，约占糖尿病患者糖尿病患者14%14%。DR患病率及发展状况:1型患者型患者 5年以上,约25%出现眼底病变, 10年以上,约60出现眼底病变 15年以上,近80可见眼底病变 约25%出现PDRDR患病率及发展状况:2 2型患者型患者型患者型患者 小于小于小于小于5 5年的年的, ,约约40%40%使用胰使用胰岛岛素和素和 24% 24% 未使用胰未使用胰岛岛素出素出现现眼底病眼底病变变,
3、 , 约约2%2%患者患者发发生生PDR PDR 19 19年以上年以上, ,约约84%84%使用胰使用胰岛岛素和素和 53% 53% 未使用胰未使用胰岛岛素出素出现现眼底病眼底病变变 2525年以上年以上, , 约约25%25%出出现现PDRPDRDR患病率及发展状况:糖网患病趋势糖网患病趋势DR危险因素血糖：是发生DR的可逆转的关键因素 血糖控制水平与血糖控制水平与DR的的发生、生、发展有关展有关 DCCT:证明明1 1型患者型患者型患者型患者强化治化治疗三年后三年后, 无无DR的患者的患者发生生DR的机率下降的机率下降75% 有有DR的患者的患者DR的的进展减少展减少50% UKPDS:
4、2型患者型患者强化治化治疗后后,需要激光治需要激光治疗者者 较对照照组减少减少29%DR危险因素血血压： 收收缩压及舒及舒张压增高与增高与DR严重性有关重性有关联 UKPDS:证明明严格控制血格控制血压DR进展的危展的危险降低降低34%, 视力下降力下降3行的危行的危险降低降低47%DR危险因素血脂血脂：血脂水平与血脂水平与视网膜硬性渗出程度有关网膜硬性渗出程度有关妊娠妊娠：加速：加速DR的的发生和生和发展展DR的发病机理及病理过程高血糖 视网膜缺血、缺氧周周细胞胞丧失失内皮内皮细胞增生胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞塞视网膜缺血网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性拉性视网膜脱
5、离网膜脱离出血出血青光眼青光眼DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成视网膜缺血区形成微血栓微血栓微血管瘤微血管瘤血管壁血管壁膨出膨出周细胞周细胞消失消失DR早期眼底表现早期眼底表现视网膜血管异常视网膜血管异常 微血管瘤微血管瘤 出血（出血（点状、斑状、火焰状） 渗出（渗出（硬性、软性）视网膜病变的早期变化正常血管壁糖网血管壁毛细血管微血管瘤形成微血管瘤血管瘤和视网膜缺血区的形成（早期）血管瘤和视网膜缺血区的形成（后期）DR进展期眼底表现进展期眼底表现视网膜血管闭塞
6、、视网膜缺血视网膜血管闭塞、视网膜缺血 视网膜内微血管异常（网膜内微血管异常（IRMA） 静脉异常静脉异常：串珠、变窄、环状、有鞘 动脉异常脉异常：变窄、出现白鞘DR晚期眼底表现晚期眼底表现新生血管新生血管：视盘上（NVD） 视网膜 （NVE）纤维增殖膜形成纤维增殖膜形成牵引性视网膜脱离轻度非增殖性糖网：微血管瘤+出血/硬性渗出/棉毛斑出血硬性渗出棉毛斑微血管瘤增殖性糖网晚期糖尿病视网膜病变眼剖面糖尿病糖尿病非增殖性糖网非增殖性糖网增殖性糖网增殖性糖网致盲致盲高血压、高血糖、高血脂其他全身合并症微血管阻塞、微血管瘤、出血、静脉扩张黄斑水肿影响视力新生血管、大量玻璃体出血、眼内纤维化视网膜脱离其
7、他并发症：白内障、青光眼、视神经病变视神经萎缩视网膜严重缺血q 糖尿病性视网膜病的进阶演变糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 (国际国际)NPDR轻度度NPDR：仅有微血管瘤，最少有1个中度中度NPDR：出血、微血管瘤、有轻度软性渗出、静脉串珠状、视网膜内微血管异常重度重度NPDR：至少出现下列其中的一项：4个象限任何1个象限有20个以上视网膜内出血点两个以上象限出现静脉串珠状糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 ( (国际国际国际国际) )PDR 具有下列各具有下列各项中一中一项或多或多项：新生血管形成新生血管形成视网网 膜膜 前前 或或 玻玻 璃璃 体体 出出 血血 。糖尿病视网
8、膜病变分型糖尿病视网膜病变分型 ( (国内国内国内国内) )单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离中度非增殖性糖网：开始出现静脉血管扩张、串珠、微血管扩张DR致盲主要原因致盲主要原因l黄斑病变黄斑病变l 玻璃体出血玻璃体出血l 视网膜脱离视网膜脱离l 虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼DRDR的筛检的筛检指南指南1 1 1、1 1型糖尿病者型糖尿病者发病发病5 5年后年后开始进行筛检开始进行筛检 2 2、2 2型糖尿病者在型糖尿病者在糖尿病确诊后糖尿
9、病确诊后即作筛检即作筛检 应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次应用散瞳眼底镜作筛检，要每年检一次 初次确认七个标准区的立体照相无病变，初次确认七个标准区的立体照相无病变，则在则在4 4年内无须作检查，但年内无须作检查，但4 4年后必须进行年后必须进行筛检，每年检查一次筛检，每年检查一次DRDR的筛检的筛检指南指南2 患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一患者持续高血糖或蛋白尿必须每年检查一次次 在在妊娠的头三个月妊娠的头三个月需做眼科检查，并在妊需做眼科检查，并在妊娠期需密切随访娠期需密切随访眼底血管荧光造影的重要指导意义判断视网膜血管病变的 “金标准”全面发现普通眼底检查所不能发现的病变指导治疗
10、方案的制定糖尿病视网膜病变的治疗糖网糖网治疗治疗药物药物手术手术原发病原发病控制控制激光激光糖网治疗的对策原发病原发病非增殖性非增殖性 糖网糖网黄斑水肿黄斑水肿内科控制内科控制血糖血糖血压血压血脂血脂合并症合并症药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗增殖性增殖性 糖网糖网原发病的控制控制高血糖、高血脂、高血压控制血糖抑制微血管阻塞的继续，改善视网膜的炎症状态控制血脂减少视网膜硬性渗出，减轻黄斑水肿控制血压血糖、血压对糖尿病视网膜病变的联合作用良好的控制甚至可以逆转糖网病！原发病的控制血糖控制血糖控制: D
11、CCT显示：一级预防可减少减少DR76% 二级预防要减缓DR发展 54% UKPDS表明：强化治疗可降低DR危险性25%血血压控制控制: 减减缓DR发展展 34%、减少光凝减少光凝35%血脂控制血脂控制：减少减少视网膜硬性渗出，保存网膜硬性渗出，保存视力力激光治疗的目的激光视网膜光凝封闭视网膜缺血区封闭微血管瘤恢复细胞功能抑制眼内异常因子黄斑水肿光凝降低视网膜厚度提高视力延缓视力下降的速度全视网膜光凝玻璃体切割去除玻璃体积血及时完成激光治疗解除玻璃体牵拉恢复视网膜的正常解剖位置玻璃体切割去除对视网膜的牵拉玻璃体切割手术前后糖尿病视网膜病糖尿病糖尿病视视网网膜病膜病变变的的结结局局不及时治疗的话不及时治疗的话 总结糖尿病是不可怕的出现并发症才是可怕的视网膜血管病变是从小到大的不管、不顾、不问的结局是致盲性的药物、激光、手术治疗一定有效的单靠眼科治疗视网膜病是片面的积极治疗前景是光明的 谢 谢！
