外科休克病人的护理 (10) 课件

《外科休克病人的护理 (10) 课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科休克病人的护理 (10) 课件（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、休休 克克ShockShock病人的护理病人的护理广州医学院护理学院广州医学院护理学院一、休克的概念一、休克的概念l l定义：各种原因感染、创伤、烧伤等定义：各种原因感染、创伤、烧伤等引起的有效循环血量明显下降，组织引起的有效循环血量明显下降，组织器官的灌注缺乏，导致细胞代谢紊乱和器官的灌注缺乏，导致细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的临床综功能受损为主要病理生理改变的临床综合征合征一、休克的概念一、休克的概念l l最常见的临床特征：最常见的临床特征：最常见的临床特征：最常见的临床特征：血压下降，但休克并不一定血压下降血压下降，但休克并不一定血压下降血压下降，但休克并不一定血压下降血压下

2、降，但休克并不一定血压下降l l病因：病因：病因：病因：多种多种多种多种l l血流动力学特征：血流动力学特征：血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌有效循环血量明显下降，组织器官低灌有效循环血量明显下降，组织器官低灌有效循环血量明显下降，组织器官低灌注注注注l l本质：本质：本质：本质：组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧l l最终结果：最终结果：最终结果：最终结果：MODSMODSMODSMODS二、休克的分类二、休克的分类l l1 1、病因分类、病因分类l l原那么：按根底疾病或病因分类原那么：按根底疾病或病因分类l l本本质质：对对休休克克的的认认识识和和治治疗疗

3、是是以以诊诊断断根底病和纠正病因为目标根底病和纠正病因为目标常用病因分类常用病因分类(1960(1960年年) )l l低血容量性：低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液失血、创伤、烧伤、失液l l感染性感染性：感染性疾病感染性疾病l l心源性：心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等l l过敏性：过敏性：药物、血清制剂、输血药物、血清制剂、输血/ /血浆、其他血浆、其他l l神经源性：神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝l l梗阻性：梗阻性：肺栓塞、夹

4、层动脉瘤肺栓塞、夹层动脉瘤l l内分泌性：内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤粘液性水肿、嗜铬细胞瘤2 2、病理生理学分类、病理生理学分类l l原原原原那那那那么么么么：按按按按血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学机机机机制制制制、血血血血容容容容量量量量分分分分布布布布进进进进行分类行分类行分类行分类l l本本本本质质质质：纠纠纠纠正正正正血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学和和和和氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱作作作作为为为为抗抗抗抗休克的目标休克的目标休克的目标休克的目标2.2.病理生理学分类病理生理学分类l l低血容量性休克低血容量性休克l l 分布性休克分布性休克l l

5、心源性休克心源性休克l l 梗阻性休克梗阻性休克1 1低血容量性休克低血容量性休克l l根本机制：循环血量减少根本机制：循环血量减少l l常见病因：出血，液体丧失常见病因：出血，液体丧失l l血流动力学特点：血流动力学特点：l l循环容量丧失循环容量丧失l l低心输出量低心输出量l l低氧输送低氧输送2 2分布性休克分布性休克l l常见病因常见病因 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septicshock)(septicshock)(septicshock)(septicshock) 中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源

6、性休克神经源性休克神经源性休克 内分泌性休克内分泌性休克内分泌性休克内分泌性休克l l血流动力学特点血流动力学特点vv血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩舒舒舒舒张张张张异异异异常常常常导导导导致血流分布异常致血流分布异常致血流分布异常致血流分布异常vv低外周血管阻力低外周血管阻力低外周血管阻力低外周血管阻力vv高心输出量高心输出量高心输出量高心输出量vv高氧输送高氧输送高氧输送高氧输送根本机制：血管调节功能异常根本机制：血管调节功能异常3 3心源性休克心源性休克常见病因常见病因心肌损害心肌损害急性心肌堵塞急性心肌堵塞扩张性心肌病扩张性心肌病感感染染性性休休克克引引起起的的心肌抑制心肌抑制l l血

7、流动力学特点血流动力学特点泵功能衰竭泵功能衰竭泵功能衰竭泵功能衰竭心输出量降低心输出量降低心输出量降低心输出量降低氧输送降低氧输送降低氧输送降低氧输送降低外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加外周血管阻力增加根本机制：泵功能衰竭根本机制：泵功能衰竭4 4梗阻性休克梗阻性休克l l根本机制：血流主要通道受阻根本机制：血流主要通道受阻l l病病因因：心心包包填填塞塞，缩缩窄窄性性心心包包炎炎，严严重重肺动脉高压，主动脉狭窄肺动脉高压，主动脉狭窄l l血流动力学特点：血流动力学特点：l l心输出量降低导致心输出量降低导致l l氧输送降低氧输送降低休克患者的类型分布休克患者的类型分布 低血容

8、量性 分布性 心源性 梗阻性3.3.按血流动力按血流动力l l低动力型休克：心输出量低、总外周阻力高低动力型休克：心输出量低、总外周阻力高l l常见：低血容量性、创伤性、心源常见：低血容量性、创伤性、心源性和大性和大l l局部感染性休克局部感染性休克l ll l高动力型休克：心输出量高、总外周阻力低高动力型休克：心输出量高、总外周阻力低l l常见：革兰氏阳性菌感染性休克常见：革兰氏阳性菌感染性休克三、预后三、预后l l休克早期，采取措施恢复有效的组织灌休克早期，采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围。注，可限制细胞损害的程度和范围。l l病情加重，细胞损害广泛，可导致病情加重，

9、细胞损害广泛，可导致MODSMODS或或MOFMOF，开展成不可逆性休克。，开展成不可逆性休克。四、病理生理四、病理生理l l有效循环血容量锐减及组织灌注缺有效循环血容量锐减及组织灌注缺乏是各类休克共同的病理生理根底乏是各类休克共同的病理生理根底一休克的发病机制一休克的发病机制1.休克发生的始动环节休克发生的始动环节血容量充足血容量充足心泵功能正常血管容量正常一休克的发病机制一休克的发病机制1.休克发生的始动环节休克发生的始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休克微微A后微后微A真真Cap通血通血Cap微微VA-V吻合支吻合支Cap前括约肌前括约肌A-V短路短路迂回通路直接通路2.休克的分期和

10、微循环的变化休克的分期和微循环的变化微循环微循环调节：调节：神经因素神经因素-交感，交感， 受体受体体液因素收缩，舒张体液因素收缩，舒张代谢因素腺苷、代谢因素腺苷、K+、H+等等-舒张舒张一休克发生的机制一休克发生的机制1.神经机制神经机制-交感交感-肾上腺髓质系统兴奋；肾上腺髓质系统兴奋；2.体液机制体液机制1收缩血管活性物质收缩血管活性物质-多在休克早期发挥作多在休克早期发挥作用。用。2舒张血管体液因子舒张血管体液因子-多在休克期发挥作多在休克期发挥作用。用。 组胺、激肽、内啡肽、组胺、激肽、内啡肽、TNF等。等。3.细胞机制细胞机制 休克时细胞的机能代谢及形态学变化并非完全是微循环灌流障

11、碍的结果；可能是休克动因直接引起的后果。如细胞因子的释放引起或加重微循环灌流障碍。休克早期微循环变化的机制休克早期微循环变化的机制 休克早期特点：痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻力后阻力；少灌少流。 影响：1.“自身输血作用；2.组织也返流入血-“自身输液；3.体内血液重分布-大脑、心脏血液供给正常；4.血压下降不明显或不下降；5.组织缺血、缺氧。缺血性缺氧期水 休克早期微循环变化的代偿意义休克早期微循环变化的代偿意义 休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸

12、色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少休克期特点：扩张、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。淤血性缺氧期机制：1.小动脉平滑肌在酸中毒时对CA敏感性；2.扩张血管代谢产物增多：腺苷、激肽、K+；3.内毒素作用；4.血液流变性质改变。 影响：1.“自身输血停止，血液大量淤积；2.“自身输液停止，组织液生成，血液浓缩；3.血压进行性下降，心、脑缺血。血液流变性质改变，血流阻力增大。水WBC通过毛细血管 WBC嵌塞休克期临床表现及机制微循环淤血回心血量心输出量脑缺血神志淡漠昏迷肾血流量少尿、无尿肾淤血BP皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹休克晚期特点：麻痹性扩张；微血栓形

13、成；不灌不流；“无灌流。DIC形成机制：1.内皮细胞损伤感染、内毒素、缺 氧、H+等；2.组织因子入血创伤、烧伤等；3.血流缓慢，血液粘度升高；4.血细胞破坏异型输血等；5.内毒素的作用。影响：休克期的影响更为严重；器官功能急性衰竭；休克转入不可逆。休克晚期休克晚期休克开展过程中微循环3期的变化休克早期 休克期 休克晚期特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收缩反响，扩张，淤血；“灌“流。麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流。 交感-肾上腺髓质系统兴奋； 缩血管体液因子释放。 H+，平滑肌对CA反响性； 扩张血管体液因子释放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反响性丧失；血液浓缩

14、；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化。机制 影响代偿作用重要；组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。休克期的影响更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。典型病例1 男，24岁。因石块砸伤右下肢3h 急诊入院。 急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，BP12.8/9.33kPa96/70mmHg，脉搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白+、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。典型病例2 男，28岁。因血吸虫病脾功能亢进而进行脾切除术， 手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少， 继而神志不清、昏迷。脸色

15、灰暗、发绀，皮肤绛紫色， 呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。BP 0，心音低钝、 120次/分。呼吸深速，尿量极少。pH7.356，CO2CP19 mmol/L，PaCO24.4kPa33mmHg)。上述2个病例的微循环变化分别属于哪一个期？二休克时机能代谢变化1.细胞损伤细胞损伤1.代谢障碍：组织缺氧，ATP产生障碍；糖酵解加强，乳酸性酸中毒； 2.细胞器形态损伤：ATP缺乏，钠泵失灵，细胞肿胀； 线粒体肿胀、崩解；溶酶体破裂。2.器官功能障碍器官功能障碍心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；肾-急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。 多器官衰竭-感染、创伤或休克引起的2个或2个

16、以上器官功能障碍的综合症。 毛细淋巴管 休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管上图：正常肺组织以下图：休克肺合并肺水肿休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿。 内毒素性休克肾上图示毛细血管中微血栓结缔组织染色；以下图示巨核细胞。巨核细胞微血栓 休克不可逆休克不可逆休克不可逆休克不可逆微循环内血液处于高凝状态，引起微循环内血液处于高凝状态，引起微循环内血液处于高凝状态，引起微循环内血液处于高凝状态，引起DICDICDICDIC。细胞溶酶体破裂，细胞自溶并损害周围细胞。细胞溶酶体破裂，细胞自溶并损害周围细胞。细胞溶酶体破裂，细胞自溶并损害周围细胞。细胞溶酶体破裂，细胞自溶并损害周围细胞。细胞膜透性增加，离子泵功

17、能障碍。细胞内外离子及体细胞膜透性增加，离子泵功能障碍。细胞内外离子及体细胞膜透性增加，离子泵功能障碍。细胞内外离子及体细胞膜透性增加，离子泵功能障碍。细胞内外离子及体液分布异常。液分布异常。液分布异常。液分布异常。细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。钙离子激活溶酶体，破坏线粒体。钙离子激活溶酶体，破坏线粒体。钙离子激活溶酶体，破坏线粒体。钙离子激活溶酶体，破坏线粒体。溶酶体破裂，其水解酶引起细胞自溶和组织损伤，并产溶酶体破裂，其水解酶引起细胞自溶和组织损伤，并产溶酶体破裂，其水解酶引起细胞自溶和组织损伤，并产

18、溶酶体破裂，其水解酶引起细胞自溶和组织损伤，并产生心肌抑制等因子，影响能量生成。生心肌抑制等因子，影响能量生成。生心肌抑制等因子，影响能量生成。生心肌抑制等因子，影响能量生成。能量缺乏，影响细胞受体生成，如肾上腺皮质激素受体能量缺乏，影响细胞受体生成，如肾上腺皮质激素受体能量缺乏，影响细胞受体生成，如肾上腺皮质激素受体能量缺乏，影响细胞受体生成，如肾上腺皮质激素受体显著减少，使休克的病程更加复杂。显著减少，使休克的病程更加复杂。显著减少，使休克的病程更加复杂。显著减少，使休克的病程更加复杂。五、临床表现五、临床表现l l1.1.休克代偿期休克早期休克代偿期休克早期l l轻度休克轻度休克l l2

19、.2.休克抑制期休克期休克抑制期休克期l l中度休克中度休克l l重度休克重度休克休克早期的临床表现休克早期的临床表现 机体变化机体变化临床表现临床表现1.1.休克代偿期休克代偿期( (轻度轻度) )l l神清、痛苦、紧张兴奋或烦躁不安神清、痛苦、紧张兴奋或烦躁不安 ；口；口渴；皮肤苍白。渴；皮肤苍白。l l脉搏脉搏100100次次/ /分以下、有力。分以下、有力。l l收缩压正常或稍高、舒张压增高脉压缩收缩压正常或稍高、舒张压增高脉压缩小。小。l l体表血管正常。体表血管正常。l l尿量正常。尿量正常。l l失血量失血量20%20%800ml800ml以下。以下。机体变化机体变化临床表现临床

20、表现休克期临床表现休克期临床表现 2.2.休克抑制期休克抑制期( (中度中度) )l l神志尚清、表情冷淡。神志尚清、表情冷淡。神志尚清、表情冷淡。神志尚清、表情冷淡。l l口渴甚。口渴甚。口渴甚。口渴甚。l l皮肤苍白发冷。皮肤苍白发冷。皮肤苍白发冷。皮肤苍白发冷。l l脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速100120100120100120100120次次次次/ / / /分、收缩压分、收缩压分、收缩压分、收缩压9070907090709070mmHgmmHgmmHgmmHg。脉压小。脉压小。脉压小。脉压小。l lV V V V塌陷、毛细血管充盈缓慢。塌陷、毛细血管充盈缓慢。塌陷、毛细血管充盈

21、缓慢。塌陷、毛细血管充盈缓慢。l l尿少。尿少。尿少。尿少。l l失血量失血量失血量失血量2040%2040%2040%2040%8001600ml8001600ml8001600ml8001600ml。3.3.休克抑制期休克抑制期 重度重度意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。脉搏数、细、弱、不清。脉搏数、细、弱、不清。血压在血压在70mmHg70mmHg以下甚至测不到。以下甚至测不到。 V V塌陷、毛细血管充盈非常缓慢。塌陷、毛细血管充盈非常缓慢。少尿或无尿。少尿或无尿。失血量失血量40%40%1600ml1

22、600ml以上。以上。发生发生DICDIC和和ARDSARDS。 3.休克抑制期重度l l意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。意识模糊或昏迷，非常口渴或无主诉。l l皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。皮肤苍白或青紫、四肢厥冷。l l脉搏数、细、弱、不清。脉搏数、细、弱、不清。脉搏数、细、弱、不清。脉搏数、细、弱、不清。l l血压在血压在血压在血压在70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg以下甚至测不到。以下甚至测不到。以下甚至测不到。以下甚至测不到。 l lV V V V塌陷、

23、毛细血管充盈非常缓慢。塌陷、毛细血管充盈非常缓慢。塌陷、毛细血管充盈非常缓慢。塌陷、毛细血管充盈非常缓慢。l l少尿或无尿。少尿或无尿。少尿或无尿。少尿或无尿。l l失血量失血量失血量失血量40%40%40%40%1600ml1600ml1600ml1600ml以上。以上。以上。以上。l l发生发生发生发生DICDICDICDIC和和和和ARDSARDSARDSARDS。 六、诊断六、诊断l l早期诊断早期诊断l l血压下降不是休克的诊断标准血压下降不是休克的诊断标准！1.1.诊断条件诊断条件有休克的病因；有休克的病因；意识异常；意识异常； 脉搏超过脉搏超过100100次次/ /分，细或不能触

24、分，细或不能触及；及；四肢湿冷，胸骨皮肤指压阳性四肢湿冷，胸骨皮肤指压阳性充盈时间大于充盈时间大于2 2秒，皮肤花纹，秒，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿少于粘膜苍白或发绀，尿少于30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；收缩压少于收缩压少于80mmHg80mmHg；脉压少脉压少20mmHg20mmHg；高血压患者收缩压较原水平下降高血压患者收缩压较原水平下降30%30%以上。以上。符合符合，以及，以及、中的中的二项，和二项，和、中的一项中的一项者，即可成立诊断。者，即可成立诊断。2.2.诊断要点诊断要点凡遇到严重损伤、大量出血、重凡遇到严重损伤、大量出血、重 度感染过敏病人和有心脏病史度感染过敏病

25、人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。者，应想到并发休克的可能。对于有出汗、兴奋、心率加快、对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等病症者，应疑脉压差小或尿少等病症者，应疑有休克。有休克。病人出现神志冷淡、反响迟钝、病人出现神志冷淡、反响迟钝、皮皮 肤苍白呼吸浅快、收缩压肤苍白呼吸浅快、收缩压降至降至90mmHg90mmHg以下及尿少者，那以下及尿少者，那么标志病人已进人休克失代尝期。么标志病人已进人休克失代尝期。七、休克的监测七、休克的监测(一一一一) ) ) )一般监测一般监测一般监测一般监测 1 1 1 1、精神状态：反映脑血循环状况。、精神状态：反映脑血循环状况。、精神状态：反映

26、脑血循环状况。、精神状态：反映脑血循环状况。2 2 2 2、皮肤湿度、色泽：反映末梢循环状况。、皮肤湿度、色泽：反映末梢循环状况。、皮肤湿度、色泽：反映末梢循环状况。、皮肤湿度、色泽：反映末梢循环状况。3 3 3 3、血压与脉压：收缩压、血压与脉压：收缩压、血压与脉压：收缩压、血压与脉压：收缩压 90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg、脉压、脉压、脉压、脉压20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg是休克存在的表现。血压并不是反映休克程度最敏是休克存在的表现。血压并不是反映休克程度最敏是休克存在的表现。血压并不是反映休克程度最敏是休克存在的表现。血压并不是反映休克程度最敏感的指

27、标感的指标感的指标感的指标4 4 4 4、脉率：、脉率：、脉率：、脉率：休克指数成人休克指数成人休克指数成人休克指数成人= = = =脉率脉率脉率脉率/ / / /收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)指数为指数为指数为指数为0.50.50.50.5表示无体克；表示无体克；表示无体克；表示无体克；1.01.51.01.51.01.51.01.5有休克；有休克；有休克；有休克；2.02.02.02.0为严重休克。为严重休克。为严重休克。为严重休克。5 5 5 5、呼吸：、呼吸：、呼吸：、呼吸：30303030次次次次/ / / /分或分或分或分或8 8 8 8次

28、次次次/ / / /分提示病情危重分提示病情危重分提示病情危重分提示病情危重6 6 6 6、尿量：反映肾血循环状况、尿量：反映肾血循环状况、尿量：反映肾血循环状况、尿量：反映肾血循环状况(二二) )特殊监测血动力学监测特殊监测血动力学监测11、中心静脉压、中心静脉压(CVP)(CVP)正常正常510cmH2O510cmH2O当当CVPCVP5cmH2O5cmH2O，表示血容量缺乏，表示血容量缺乏 。15cmH2015cmH20，提示心功能不全、静脉过度收缩，提示心功能不全、静脉过度收缩或肺阻力增高。或肺阻力增高。20cmH2O20cmH2O时，那么表示存在充血性心力衰竭。时，那么表示存在充血性

29、心力衰竭。2 2、动脉压测定：如有条件，应作动脉穿刺测、动脉压测定：如有条件，应作动脉穿刺测压压3 3、肺毛细血管楔压、肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)PCWPPCWP的正常值为的正常值为615mmHg615mmHg血动力学监测血动力学监测l l中心静脉压中心静脉压(CVP,(CVP,正常值正常值50-100Pa(5-10cmH50-100Pa(5-10cmH2O)O)CVPCVPCVPCVP血压血压血压血压原因原因原因原因处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低低低低低( ( ( (脉压脉压脉压脉压小小小小) ) ) )血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足加快输液加

30、快输液加快输液加快输液低低低低低低低低( ( ( (脉压脉压脉压脉压大大大大) ) ) )周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张加快输液、血管收加快输液、血管收加快输液、血管收加快输液、血管收缩缩缩缩低低低低正常正常正常正常血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足适当补液适当补液适当补液适当补液高高高高低低低低心功能不全或血心功能不全或血心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多容量相对过多容量相对过多强强强强心心心心、纠纠纠纠酸酸酸酸、舒舒舒舒张张张张血管血管血管血管高高高高正常正常正常正常容量血管过度收容量血管过度收容量血管过度收容量血管过度收缩缩缩缩舒张血管舒张血管舒

31、张血管舒张血管正正正正常常常常低低低低心功能不全或血心功能不全或血心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足容量不足容量不足补液试验补液试验补液试验补液试验补液试验：于补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血，如果血压升高而压升高而CVP不变，提示血容量缺乏；如血压不变而不变，提示血容量缺乏；如血压不变而CVP升高升高2949Pa，那么提示心功不全。，那么提示心功不全。4 4、心排出量、心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI)(CI)COCO是心率和每搏排出量的乘积，正常值为是心率和每搏排出量的乘积，正常值为46L46Lminmin。单

32、位体外表积上的心排出量便称作心脏指数单位体外表积上的心排出量便称作心脏指数(CI)(CI)，正常值为，正常值为2.53.5L2.53.5L(minm2)(minm2)。5 5、动脉血气分析、动脉血气分析PaO2PaO2正常值为正常值为80100mmHg80100mmHgPaCO2PaCO2正常值为正常值为3644mmHg3644mmHg6 6、动脉血乳酸盐测定、动脉血乳酸盐测定正常值为正常值为1 11.5mmol/L1.5mmol/L，危重病人允许到，危重病人允许到2mmol/L2mmol/L乳酸盐乳酸盐/ /丙酮酸盐丙酮酸盐(L/P)(L/P)比值在无氧代谢时明显比值在无氧代谢时明显升高正常

33、约升高正常约1010：1 1。77、DICDIC的检测的检测当以下五项检查中出现三当以下五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞病症和出血倾向时，便可诊断栓塞病症和出血倾向时，便可诊断DICDIC血小板计数低于血小板计数低于80x109/L80x109/L。凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上。秒以上。血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于1.5g/L1.5g/L或呈进行性或呈进行性降低。降低。8 8、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内pHpH值值反映胃粘膜灌注和供氧的情况，反映胃粘膜灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。较早发现

34、胃也可能发现隐匿性休克。较早发现胃肠道缺血、缺氧状态及提示细菌移位、肠道缺血、缺氧状态及提示细菌移位、诱发脓毒症和诱发脓毒症和MODSMODS的可能。的可能。八、休克严重程度的估计八、休克严重程度的估计临床表现临床表现临床表现临床表现 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度 一一一一看看看看神志及表情神志及表情神志及表情神志及表情唇颊肤色唇颊肤色唇颊肤色唇颊肤色CapCapCapCap充盈时间充盈时间充盈时间充盈时间 清醒清醒清醒清醒, , , ,烦燥稍激动烦燥稍激动烦燥稍激动烦燥稍激动正常或苍白正常或苍白正常或苍白正常或苍白稍长稍长稍长稍长 淡漠淡漠淡漠淡漠苍白或花斑苍白或花斑

35、苍白或花斑苍白或花斑延长延长延长延长 模糊模糊模糊模糊, , , ,昏迷昏迷昏迷昏迷灰暗灰暗灰暗灰暗, , , ,微发绀微发绀微发绀微发绀显著延长显著延长显著延长显著延长 二二二二摸摸摸摸四肢浅静脉四肢浅静脉四肢浅静脉四肢浅静脉 轻度收缩轻度收缩轻度收缩轻度收缩 显著萎陷显著萎陷显著萎陷显著萎陷 萎陷如条索萎陷如条索萎陷如条索萎陷如条索 脉搏脉搏脉搏脉搏肢端温度肢端温度肢端温度肢端温度 稍快稍快稍快稍快100100100100稍冷稍冷稍冷稍冷 100100100100120120120120细弱细弱细弱细弱肢端厥冷肢端厥冷肢端厥冷肢端厥冷 120120或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清厥冷到膝肘

36、厥冷到膝肘厥冷到膝肘厥冷到膝肘, ,冰泠冰泠冰泠冰泠 三三三三测测测测压压压压动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压动脉收缩压 稍高、正常或稍稍高、正常或稍稍高、正常或稍稍高、正常或稍低。低。低。低。12Kpa12Kpa12Kpa12Kpa10.710.710.710.78.0Kpa8.0Kpa8.0Kpa8.0Kpa8kpa8kpa8kpa8kpa或测不出或测不出或测不出或测不出 脉压脉压脉压脉压KpaKpaKpaKpa2.72.72.72.74.04.04.04.01.351.351.351.352.72.72.72.71.351.351.351.35或测不清或测不清或测不清或测不清 四四四四量量

37、量量尿尿尿尿( ( ( (毫升毫升毫升毫升/ / / /小时小时小时小时)30303030或正常或正常或正常或正常202020 1600ml)1600ml)1600ml)1600ml)九、治疗九、治疗l l对休克这个由不同原因引起、但有共同临对休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的综合征，应针对引起的原因和休床表现的综合征，应针对引起的原因和休克不同开展阶段的重要生理紊乱采取以下克不同开展阶段的重要生理紊乱采取以下相应的治疗。治疗休克重点是恢复灌注和相应的治疗。治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。对组织提供足够的氧。一休克的急救一休克的急救救护原那么救护原那么1.1.快快速速补补充

38、充血血容容量量，尽尽快快恢恢复复有有效效血血容量，纠正微循环障碍容量，纠正微循环障碍2.2.积极治疗原发病积极治疗原发病l l包括积极处理引起休克的原发伤、病。包括积极处理引起休克的原发伤、病。l l保证呼吸道通畅。保证呼吸道通畅。l l体位：体位：l l1 1中凹卧位最理想：上身抬高中凹卧位最理想：上身抬高20O30O20O30Ol l下肢抬高下肢抬高15O20O15O20Ol l 2 2平卧位平卧位l l及早建立静脉通路。及早建立静脉通路。l l给氧给氧l l保暖保暖: :忌局部加温忌局部加温1.一般紧急治疗一般紧急治疗2.2.补充血容量补充血容量( (根本措施根本措施) )先晶后胶先晶后

39、胶应在连续监测：应在连续监测：动脉血压；动脉血压；尿量；尿量；CVPCVP的根底上，结合的根底上，结合病人皮肤温度；病人皮肤温度；末稍循末稍循环；环；脉搏幅度；脉搏幅度；毛细血管充盈时间等微毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。循环情况，判断补充血容量的效果。也有用高渗盐水也有用高渗盐水3 37.57.5行休克复苏治疗。行休克复苏治疗。复苏治疗的现状复苏治疗的现状l l目前一般的复苏目标目前一般的复苏目标血压恢复血压恢复心率降低心率降低尿量增加尿量增加酸中毒纠正酸中毒纠正复苏治疗的误区复苏治疗的误区l l休克未充分复苏休克未充分复苏l l临床上普遍存在临床上普遍存在休克复苏治疗的

40、新策略休克复苏治疗的新策略l l1 1气道开放与机械通气气道开放与机械通气l l2 2循环支持循环支持l l3 3监测监测l l复苏治疗的目标复苏治疗的目标l l完完全全纠纠正正组组织织缺缺氧氧( (组组织织氧氧债债，无无氧氧代代谢谢，组织酸中毒组织酸中毒) )3.3.积极处理原发病积极处理原发病( (根本措施根本措施) )4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调早期不主张使用碱性药物早期不主张使用碱性药物5.5.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管收缩剂血管收缩剂去甲肾上腺素去甲肾上腺素主要兴奋主要兴奋受受体，轻度兴奋体，轻度兴奋受体，收缩受体，收缩血管，升高血压及增加冠状血管，升高血压

41、及增加冠状动脉血流量，作用时间短。动脉血流量，作用时间短。 常用量常用量: :为为0.50.52mg2mg参加参加5%5%葡葡萄糖溶液萄糖溶液100ml100ml内静脉滴注。内静脉滴注。阿拉明阿拉明间接兴奋间接兴奋、受体，受体，对心脏和血管的作用同去甲对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱，维持肾上腺素，但作用弱，维持时间约时间约3030分钟。分钟。常用量常用量:2:210mg10mg肌注或肌注或2 25mg5mg静脉注射；也可静脉注射；也可101020mg20mg参参加加5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液100ml100ml内静内静脉滴注。脉滴注。 l l多巴胺多巴胺最常用的血管收缩剂，兴奋最常

42、用的血管收缩剂，兴奋、和多巴胺受体。抗休克主要取其强和多巴胺受体。抗休克主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量量10ug10ugmin.kgmin.kg 。增加。增加COCO，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管。并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管。l l多巴酚丁胺多巴酚丁胺能增加能增加COCO，降低，降低PCWPPCWP，改，改善心泵功能。常用量为善心泵功能。常用量为2.52.510ug10ugkg.minkg.minl l异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素: :剂量为剂量为0.10.10.2mg0.2mg溶于溶于100ml100ml输液中输液中, ,容易引起心律紊

43、乱。容易引起心律紊乱。血管扩张剂血管扩张剂受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明、酚酚妥拉明、酚苄明苄明常用酚妥拉明解除去常用酚妥拉明解除去甲肾上腺素所引起的小血管甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力。室收缩力。酚妥拉明作用快，持续时间短，酚妥拉明作用快，持续时间短，剂量为剂量为0.10.10.5mg0.5mgkgkg加于加于100ml100ml静脉输液中。静脉输液中。酚苄明是一种酚苄明是一种受体阻滞剂，受体阻滞剂，兼有间接反射性兴奋兼有间接反射性兴奋受受体的作用。能轻度增加心脏体的作用。能轻度增加心脏收缩力、心排出量和心率，收缩力、心排出量和心率，同时能增加

44、冠状动脉血流量，同时能增加冠状动脉血流量，降低周围循环阻力和血压。降低周围循环阻力和血压。作用可维持作用可维持3 34 4天。用量为天。用量为0.50.51.0mg1.0mgkgkg，参加，参加5 5葡葡萄糖溶液或萄糖溶液或0.90.9绿化钠溶液绿化钠溶液200200400ml400ml内，内，1 12 2小时滴小时滴完。完。l l抗胆碱能药物抗胆碱能药物阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱(654-(654-2)2)、东莨菪碱、东莨菪碱常用常用654-2654-2抗休克治疗，抗休克治疗，对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环。是良好的细胞膜张，从而

45、改善微循环。是良好的细胞膜稳定剂。尤其是在外周血管痉挛时，对稳定剂。尤其是在外周血管痉挛时，对提高血压、改善微循环效果较明显。提高血压、改善微循环效果较明显。l l硝普钠硝普钠血管扩张剂，作用于血管平滑血管扩张剂，作用于血管平滑肌，能同时扩张小动脉和小静脉，对心肌，能同时扩张小动脉和小静脉，对心脏无直接作用。静脉用药后可降低前负脏无直接作用。静脉用药后可降低前负荷。滴速应控制在荷。滴速应控制在20100ug20100ugminmin，以，以防血压下降。防血压下降。强心药强心药l l西地兰西地兰增强心肌收缩力，减慢心率。增强心肌收缩力，减慢心率。输液量已充分但动脉压仍低，而中心静输液量已充分但动

46、脉压仍低，而中心静脉压在脉压在15cmH15cmH2 20 0以上时，可经静脉注射西以上时，可经静脉注射西地兰行快速洋地黄化地兰行快速洋地黄化(0.8mg(0.8mgd)d)，首次，首次剂量剂量0.4mg0.4mg缓慢静脉注射，有效时可再给缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。维持量。l l还有兴奋还有兴奋和和肾上腺素能受体兼有强肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等。等。注意注意血管活性药物应结合主要病情。血管活性药物应结合主要病情。休克早期主要与毛细血管前休克早期主要与毛细血管前微血管痉挛有关；后期那么微血管痉挛有关；后期那么与微静脉和小静脉

47、痉挛有关，与微静脉和小静脉痉挛有关，应采用血管扩张剂配合扩容应采用血管扩张剂配合扩容治疗。治疗。在扩容尚未完成时，如果有必在扩容尚未完成时，如果有必要，也可适量使用血管收缩要，也可适量使用血管收缩剂，但剂量不宜太大、时间剂，但剂量不宜太大、时间不能太长。不能太长。为了兼顾各重要脏器的灌注水为了兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂与扩张平，常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。例如：去甲肾剂联合应用。例如：去甲肾上腺素和硝普钠联合静脉滴上腺素和硝普钠联合静脉滴注。注。6.6.治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环对诊断明确的对诊断明确的DIC,DIC,可用肝素抗凝。一般可用肝素抗凝。一般1.0m

48、g1.0mgkgkg，6 6小时一次，成人首次可用小时一次，成人首次可用10000U10000U1mg1mg行动于行动于125U125U左右左右有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。潘生丁和小分子右旋糖酐。7.7.皮质类固醇皮质类固醇l l主要作用主要作用l l阻断阻断受体兴奋作用，使血管扩张。受体兴奋作用，使血管扩张。l l保护细胞内溶酶体。保护细胞内溶酶体。l l增强心肌收缩力。增强心肌收缩力。l l增进线粒体功能和防止白细胞凝集。增进线粒体功能和防止白细胞凝集。l

49、 l促进糖异生，减轻酸中毒。促进糖异生，减轻酸中毒。l l用量用量 一般主张应用大剂量，静脉滴注，一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为防止其副作用。一般只用一次滴完。为防止其副作用。一般只用1-21-2次。次。8.8.其他类药物其他类药物钙通道阻断剂如硝苯地平，防止钙离子内流、钙通道阻断剂如硝苯地平，防止钙离子内流、保护细胞。保护细胞。吗啡类拮抗剂纳络酮，可改善组织血液灌流吗啡类拮抗剂纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。和防止细胞功能失常。氧自由基去除剂，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基去除剂，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。氧自由基对组织的破坏作用。调节体内前列

50、腺素，如输注前列环素改善微调节体内前列腺素，如输注前列环素改善微循环。循环。ATPATP在细胞膜通性增强时使药物进入更容易。在细胞膜通性增强时使药物进入更容易。具有增加细胞能量、恢复离子泵功能、防具有增加细胞能量、恢复离子泵功能、防治细胞肿胀。治细胞肿胀。十、护 理一护一护 理理 评评 估估 1. 1.健康史与相关因素健康史与相关因素 了解引起休克的各种原因：有无大了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。等。 2.2.身体状况身体状况 1 1全身表现见表全身表现见表2 2局部：创伤；腹部损伤、感染等。局部：创伤；腹部损伤、感染等。3

51、 3辅助检查：各项实验室检查和血流辅助检查：各项实验室检查和血流动力学监测。动力学监测。3.3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况分期分期分期分期休克前期休克前期休克前期休克前期 休克期休克期休克期休克期休克晚期休克晚期休克晚期休克晚期意识意识意识意识清楚清楚清楚清楚 烦躁烦躁烦躁烦躁不安不安不安不安表情淡漠、迟表情淡漠、迟表情淡漠、迟表情淡漠、迟顿顿顿顿模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/ / / /分分分分 有力有力有力有力120120120120次次次次/ / / /分分分分微弱、摸不清微弱、摸不清微弱、摸不清微弱、摸不清

52、血压血压血压血压血压正常血压正常血压正常血压正常脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降血压下降血压下降收缩压收缩压收缩压收缩压70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg或测不到或测不到或测不到或测不到 呼吸呼吸呼吸呼吸增快增快增快增快浅促浅促浅促浅促微弱或不规则微弱或不规则微弱或不规则微弱或不规则 皮肤皮肤皮肤皮肤苍白、四肢苍白、四肢苍白、四肢苍白、四肢湿冷湿冷湿冷湿冷发绀、四肢冰发绀、四肢冰发绀、四肢冰发绀、四肢冰冷冷冷冷瘀点、瘀斑、瘀点、瘀斑、瘀点、瘀斑、瘀点、瘀斑、厥冷厥冷厥冷厥冷 尿量尿量尿量尿量正常或减少正常或减少正常或减少正常或减少尿少尿少尿少尿少尿少或无尿尿少或无

53、尿尿少或无尿尿少或无尿 全身表现全身表现二护理诊断/问题 1.1.体液缺乏：与大量失血、失液有关。体液缺乏：与大量失血、失液有关。2.2.气体交换受损：与微循环障碍、组织缺氧、气体交换受损：与微循环障碍、组织缺氧、呼吸型态改变有关。呼吸型态改变有关。3.3.体温异常：与感染、组织灌注缺乏有关。体温异常：与感染、组织灌注缺乏有关。4.4.有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有感染的危险：与免疫力降低、侵入性治疗有关。有关。5.5.有意外受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、有意外受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。疲乏无力等有关。 三护理措施o o一一般般护护理理o o补补充充血血容

54、容量量o o改改善善组组织织灌灌流流o o增增强强心心肌肌功功能能 o o保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 o o预预防防感感染染o o调调节节体体温温o o预预防防意意外外伤伤害害 1.1.一般护理一般护理环境环境室温室温22282228，湿度，湿度70%70%左右左右体位体位头和腿均抬高头和腿均抬高3030，松解衣领口，松解衣领口保温保温但不许体表加温，不用热水袋。但不许体表加温，不用热水袋。高热高热 降温降温吸氧与保持呼吸道通畅吸氧与保持呼吸道通畅输液输液开放两条静脉通道，中心静脉置管开放两条静脉通道，中心静脉置管出入量出入量2.补充血容量： 恢复有效循环血量1 1 1 1专人护理专人护理专

55、人护理专人护理2 2 2 2迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施3 3 3 3合理补液合理补液合理补液合理补液先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。补液速度：补液速度：补液速度：补液速度：BPBPBPBP和和和和CVPCVPCVPCVP与补液关系与补液关系与补液关系与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 4 4 4记录记录记录记录24h24h24h24h出入量以供参考出入量以供参考出入

56、量以供参考出入量以供参考5 5 5 5观察病情变化，随时调整输液量及速度观察病情变化，随时调整输液量及速度观察病情变化，随时调整输液量及速度观察病情变化，随时调整输液量及速度CVPCVPCVPCVPBPBPBPBP原因原因原因原因处理原则处理原则处理原则处理原则低低低低低低低低高高高高高高高高正常正常正常正常低低低低正常正常正常正常低低低低正常正常正常正常低低低低血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全/ / / /血容量相对血容量相对血容量相对血容量相对过多过多过多过多容量血管过度收缩容量血管过度

57、收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足/ / / /心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全加快补液速度加快补液速度加快补液速度加快补液速度适当补液适当补液适当补液适当补液减慢补液速度减慢补液速度减慢补液速度减慢补液速度强心药、纠酸强心药、纠酸强心药、纠酸强心药、纠酸舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管* * * *补液试验补液试验补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系3.改善组织灌注l l休克体位l l方法：头及躯干抬高头及躯干抬高20-3020-30，下肢抬高，下肢抬高15-2015-20。l l作用：

58、防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。，改善脑血流。l l抗休克裤的应用抗休克裤的应用l l血管活性药物的应用血管活性药物的应用qq监测监测BPBP变化，及时调整输液速度。变化，及时调整输液速度。qq使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低浓度、慢滴速开始。qq严防药物外渗。严防药物外渗。qqBPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。低浓度。qq血容量补足前提下方可使用扩血管药物血容量补足前提下方可使用扩血管药物4.保持呼吸道通畅qq鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢

59、运动鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动qq予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰qq间歇给氧间歇给氧qq必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机qq防止误吸、窒息防止误吸、窒息5. 5. 预预 防防 感感 染染 严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染作好一切管道护理，防止逆行感染六、调六、调 节节 体体 温温l l密观体温变化密观体温变化l l保暖：忌加

60、温保暖：忌加温l l库存血的复温库存血的复温l l降温降温七、七、 预防意外伤害预防意外伤害1.1.应从哪些方面评估休克病人的身体状况？应从哪些方面评估休克病人的身体状况？2.2.休克病人应如何应用血管活性药物？休克病人应如何应用血管活性药物？3.3.休克病人应如何补充血容量，恢复有效循休克病人应如何补充血容量，恢复有效循环血量？环血量？1.1.休克的临床过程分为哪几期？各期的休克的临床过程分为哪几期？各期的临床特点是什么？临床特点是什么？2.2.应从哪些方面评估休克病人的身体状应从哪些方面评估休克病人的身体状况？况？3.3.休克病人存在的主要护理问题有哪些休克病人存在的主要护理问题有哪些？