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1、膝关节膝关节的应用的应用 膝关节的骼构成膝关节的骼构成四四块骨骨头u 股骨股骨u 胫骨骨u 髌骨骨u 腓骨？腓骨？三个三个间室室p 内内侧胫股股间室室p 外外侧胫股股间室室p 髌股股间室室l股骨股骨远端由内端由内侧髁与外髁与外侧髁髁组成，两者在前方相成，两者在前方相连形成股骨滑形成股骨滑车。l冠状面上股骨冠状面上股骨远端有端有5-7度外翻。度外翻。l股骨内、外髁向后延伸，从前到后曲率半径逐股骨内、外髁向后延伸，从前到后曲率半径逐渐缩小。小。l从从轴位上看，外位上看，外侧髁髁较高，但高，但较为平直；而内平直；而内侧髁髁则较大，曲率半径更一致。大，曲率半径更一致。股骨远端解剖要点股骨远端解剖要点股
2、骨下端骨性标志（）前、后）股骨下端骨性标志（）前、后）1 1 收肌结节收肌结节2 2 腘肌沟腘肌沟3 3 腓肠肌压迹腓肠肌压迹4 4 髁间窝髁间窝5 5 外侧髁外侧髁6 6 外上髁外上髁7 7 外侧髁上线外侧髁上线8 8 内侧髁内侧髁9 9 内上髁内上髁10 10 内侧髁上线内侧髁上线11 11 髌面髌面1212腘面腘面股骨远端解剖要点（前后方）股骨远端解剖要点（前后方）1 1 收肌结节收肌结节2 2 腘肌沟腘肌沟3 3 腓肠肌压迹腓肠肌压迹4 4 髁间窝髁间窝5 5 外侧髁外侧髁6 6 外上髁外上髁7 7 外侧髁上线外侧髁上线8 8 内侧髁内侧髁9 9 内上髁内上髁10 10 内侧髁上线内侧
3、髁上线11 11 髌面髌面1212 腘面腘面股骨远端解剖要点（内外侧方）股骨远端解剖要点（内外侧方）对应的对应的X X线表现（正位）线表现（正位）对应的对应的X X线表现（侧位）线表现（侧位）股骨下端简易解剖股骨下端简易解剖图解股骨远端解剖要点图解股骨远端解剖要点股骨内外侧髁的差异股骨内外侧髁的差异内内侧髁更髁更远内后髁更小内后髁更小外外侧髁更近髁更近外后髁更大外后髁更大股骨内外髁区别股骨内外髁区别u胫骨关骨关节面基本与面基本与长轴垂直，但垂直，但生理情况下常表生理情况下常表现出出3-5度的内翻；度的内翻；并有一后并有一后倾角度，平均角度，平均为10度。度。u内内侧胫骨平台凹陷，外骨平台凹陷，
4、外侧胫骨平骨平台凸起。其上的半月板增加了与股台凸起。其上的半月板增加了与股骨髁的形合。骨髁的形合。胫骨近端解剖要点胫骨近端解剖要点1 1 前缘前缘2 2 腓关节面腓关节面3 3 半膜肌腱沟半膜肌腱沟4 4 髂胫束压迹髂胫束压迹5 5 骨间缘骨间缘6 6 胫骨外侧髁胫骨外侧髁7 7 外侧面外侧面8 8 内侧缘内侧缘9 9 胫骨内侧髁胫骨内侧髁10 10 内侧面内侧面11 11 后面后面12 12 比目鱼肌线比目鱼肌线13 13 髁间隆起结节髁间隆起结节14 14 胫骨粗隆胫骨粗隆15 15 垂线垂线胫骨近段骨性标志（前、后）胫骨近段骨性标志（前、后）胫骨近端解剖要点（前后方）胫骨近端解剖要点（前
5、后方）1 1 前缘前缘2 2 髁间前区髁间前区3 3 腓关节面腓关节面4 4 半腱肌沟半腱肌沟5 5 骨间缘骨间缘6 6 外侧缘外侧缘7 7 外侧面外侧面8 8 内侧缘内侧缘9 9 胫骨内侧髁胫骨内侧髁10 10 内侧面内侧面11 11 髁间后区髁间后区12 12 后面后面13 13 比目鱼肌线比目鱼肌线14 14 髁间隆起结节髁间隆起结节15 15 胫骨粗隆胫骨粗隆胫骨近段骨性标志（内、外、上）胫骨近段骨性标志（内、外、上）胫骨近端解剖要点（内外侧方）胫骨近端解剖要点（内外侧方）胫骨结节与内外径中点的关系胫骨结节与内外径中点的关系上胫腓关节解剖上胫腓关节解剖上胫腓关节上胫腓关节胫骨内外侧平台
6、解剖差异胫骨内外侧平台解剖差异内内侧平台内外方向凹陷平台内外方向凹陷外外侧平台内外方向凹陷平台内外方向凹陷外外侧平台前后方向隆起平台前后方向隆起图解胫骨近端解剖要点图解胫骨近端解剖要点l髌骨是人体最大的籽骨，完全被包裹在股四骨是人体最大的籽骨，完全被包裹在股四头肌腱中。肌腱中。l从屈膝从屈膝35度度-135度度之之间，髌骨与股骨滑骨与股骨滑车构成构成关关节。l从功能上来从功能上来讲，通，通过延延长力臂，力臂，髌骨起到了充骨起到了充分分发挥股四股四头肌生物力学功能的作用。另外，肌生物力学功能的作用。另外，髌骨也骨也对膝前部提供了保膝前部提供了保护。髌骨解剖要点髌骨解剖要点1 1 髌尖髌尖2 2
7、髌底髌底3 3 股骨外侧髁关节面股骨外侧髁关节面4 4 股骨内侧髁关节面股骨内侧髁关节面5 5 垂直嵴垂直嵴髌骨骨性标志髌骨骨性标志髌骨解剖要点髌骨解剖要点髌股关节髌股关节髌股关节解剖要点髌股关节解剖要点u髌骨的平均厚度在骨的平均厚度在23-25mm。u在在髌骨置骨置换中，截骨后的中，截骨后的髌骨骨骨床至少需骨床至少需12-15mm厚，以减少厚，以减少髌骨骨床骨折的危骨骨床骨折的危险。u截骨后截骨后遗留骨床留骨床过厚也会增加厚也会增加髌骨所受的骨所受的应力，既可能引起骨力，既可能引起骨折也会折也会导致膝关致膝关节强直。直。髌骨厚度髌骨厚度u膝降膝降动脉脉穿穿过股内股内侧肌，与肌，与膝内上膝内上
8、动脉脉和和膝外上膝外上动脉脉形成吻合。形成吻合。u在在远侧，胫前返前返动脉脉起自起自胫前前动脉。脉。前者上行与膝内上前者上行与膝内上动脉、膝外上脉、膝外上动脉形脉形成吻合。成吻合。 u其他所有的分支均来自其他所有的分支均来自腘腘动脉脉，它是，它是股浅股浅动脉的脉的终末支。末支。膝关节血管解剖膝关节血管解剖膝关节血管解剖膝关节血管解剖膝关节血管解剖与切口的关系膝关节血管解剖与切口的关系膝关节血管网与髌骨血供膝关节血管网与髌骨血供u膝关膝关节依依赖一一组软组织限制性限制性结构来构来维持持稳定和定和发挥功能。功能。u在在发生关生关节炎炎时，这些些软组织结构可以构可以挛缩也可也可能松弛而失去限制作用。
9、能松弛而失去限制作用。u术中操作需意中操作需意识到到这些些软组织结构可以保持适当构可以保持适当的平衡、的平衡、维持膝关持膝关节的的稳定和定和发挥膝关膝关节的功能。的功能。u在在闭合切口前，需活合切口前，需活动膝关膝关节，以，以检查稳定性和定性和软组织限制限制结构的完整。构的完整。膝关节的软组织膝关节的软组织膝关节软组织解剖（前方）膝关节软组织解剖（前方）膝关节软组织解剖（后方）膝关节软组织解剖（后方）膝关节软组织解剖（关节内前方观）膝关节软组织解剖（关节内前方观）膝关节软组织解剖（关节内后方观）膝关节软组织解剖（关节内后方观）膝关节内侧软组织解剖膝关节内侧软组织解剖膝关膝关节内内侧软组织分三分
10、三层。膝关节内侧软组织结构膝关节内侧软组织结构第一第一层：最表浅，由最表浅，由缝匠肌和筋膜匠肌和筋膜组成。成。 股薄肌和半腱肌界于第一股薄肌和半腱肌界于第一层于第二于第二层之之间。膝关节内侧软组织结构膝关节内侧软组织结构第二第二层：中中间层，为内内侧副副韧带（MCL）浅）浅层uMCL是限制外翻的主要是限制外翻的主要结构，起自股骨内上髁，止于关构，起自股骨内上髁，止于关节线下下5-7cm，恰在，恰在鹅足腱深面。足腱深面。 u MCL止点止点处较宽大。大。u在整个膝关在整个膝关节手手术过程中，浅程中，浅层MCL必必须用拉用拉钩予以适当予以适当的保的保护。u浅浅层MCL的医源性的医源性损伤可致关可致
11、关节内内侧不不稳和和TKA术后的早后的早期失期失败。膝关节内侧软组织结构膝关节内侧软组织结构第三第三层：深深层，为MCL深深层和关和关节囊囊。 u深深层MCL连结内内侧半月板。半月板。u在在术中，切开关中，切开关节囊囊时，该层总是被从骨是被从骨膜下膜下进行分离（行分离（胫骨近骨近侧或或胫骨内骨内侧）。）。u分离分离 必必须在骨面在骨面进行，以避免横行切断行，以避免横行切断MCL浅浅层。u第1层与第2层在前方相互融合，如箭头a所示；u第2层与第3层则在后方相互融合，如箭头p所示G=股薄肌腱S=分离处SA=缝匠肌sm=半膜肌腱st=半腱肌腱膝关节内侧软组织结构膝关节内侧软组织结构sartorius
12、(st)gracilis(G)semimembranosus(SM)semitendinosus膝关节内侧软组织结构膝关节内侧软组织结构韧带韧带在体在体MCLMCL在体在体MCLMCL内侧副韧带分层内侧副韧带分层MCLMCL与周围软组织关系与周围软组织关系第一第一层：最浅：最浅层。由。由髂胫束、股二束、股二头肌肌和筋膜构成。和筋膜构成。第二第二层：中：中间层。由外。由外侧支持支持带和和髌股股韧带构成。构成。第三第三层：最深：最深层。由弓形。由弓形韧带、外、外侧副副韧带（LCL）和关）和关节囊构成。囊构成。膝关节外侧软组织结构膝关节外侧软组织结构膝关节外侧软组织结构膝关节外侧软组织结构uLCL起
13、自股骨外上髁，止于腓骨小起自股骨外上髁，止于腓骨小头。u与与MCL相比，相比，LCL与外与外侧半月板和关半月板和关节囊的囊的连结不甚不甚紧密。密。u腘肌腱腘肌腱界于界于LCL和外和外侧半月板之半月板之间。u膝外下膝外下动脉在脉在LCL深面，行外深面，行外侧半月板切除半月板切除时可能会遇到。可能会遇到。外侧副韧带外侧副韧带在体在体LCLLCL在体在体LCLLCL 在在TKA中，膝关节后方甚少需要显露。中，膝关节后方甚少需要显露。然而，有时需要对后方结构行松解、或然而，有时需要对后方结构行松解、或切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动范切除后方骨赘，以恢复膝关节的活动范围。而行这类手术时，需明确了解后方
14、围。而行这类手术时，需明确了解后方相关结构以避免损伤血管神经结构。相关结构以避免损伤血管神经结构。腘腘动脉在动脉在腘腘窝中央下行，恰在后关节囊窝中央下行，恰在后关节囊后方。而后方。而腘腘静脉和静脉和腘腘神经位置更表浅，神经位置更表浅，通常不会伤着。通常不会伤着。膝关节后方软组织结构膝关节后方软组织结构p后关后关节囊在近端止于股骨髁，在腓囊在近端止于股骨髁，在腓肠肌内、肌内、外外侧头的深面。后关的深面。后关节囊可从股骨后髁的骨囊可从股骨后髁的骨面上剥离，以松解并平衡面上剥离，以松解并平衡软组织。一般不推。一般不推荐横行切开后关荐横行切开后关节囊，因囊，因为可能危及可能危及腘腘窝的的神神经血管血管
15、结构。构。p后叉后叉韧带（PCL）恰行于后关）恰行于后关节囊前方。囊前方。切除切除PCL时需倍加小心，以免穿破关需倍加小心，以免穿破关节囊危囊危及及腘腘窝内血管神内血管神经结构。构。膝关节后方软组织结构膝关节后方软组织结构腘腘肌起自肌起自胫骨表面的后内骨表面的后内侧，止于股骨外，止于股骨外侧髁。界于髁。界于LCL和外和外侧半月板之半月板之间。行关。行关节置置换术时在后外在后外侧能很容易地看到能很容易地看到这一一结构。在某些病例，因构。在某些病例，因软组织平衡的需要，平衡的需要，可适当松解可适当松解该结构。构。膝关节后方软组织结构膝关节后方软组织结构n前叉前叉韧带（ACL）起自外）起自外侧股骨髁
16、后内股骨髁后内侧，止于，止于胫骨髁骨髁间前方。其作用是限制前方。其作用是限制胫骨前移。骨前移。n后叉后叉韧带（PCL）：两条交叉）：两条交叉韧带中更中更强大的一条。大的一条。PCL起自股骨髁的前内起自股骨髁的前内侧，止于止于胫骨沟的后部，在关骨沟的后部，在关节软骨骨远侧。其。其作用是限制作用是限制胫骨的后移。骨的后移。交叉韧带交叉韧带前交带前交带在体在体ACLACL后交叉韧带后交叉韧带在体在体PCLPCL交叉韧带的走向交叉韧带的走向ACL/PCLACL/PCL的紧张的紧张交叉韧带的紧张与松弛交叉韧带的紧张与松弛交叉韧带走向的变化交叉韧带走向的变化在体半月板在体半月板图解半月板及相关解剖图解半月
17、板及相关解剖1 1 前交叉韧带前交叉韧带2 2 板股前韧带板股前韧带3 3 腓骨头尖腓骨头尖4 4 股二头肌腱股二头肌腱5 5 胫腓上关节囊胫腓上关节囊6 6 外侧副韧带外侧副韧带7 7 股骨外侧髁股骨外侧髁8 8 胫骨外侧髁胫骨外侧髁9 9 外侧半月板外侧半月板10 10 股骨内侧髁股骨内侧髁11 11 胫骨内侧髁胫骨内侧髁12 12 内侧半月板内侧半月板1313 腘肌腘肌14 14 后交叉韧带后交叉韧带15 15 板股后韧带板股后韧带16 16 内侧副韧带内侧副韧带离体膝关节解剖（前）离体膝关节解剖（前）膝内主要软组织结构膝内主要软组织结构1 1 前交叉韧带前交叉韧带2 2 板股前韧带板股
18、前韧带3 3 腓骨头尖腓骨头尖4 4 股二头肌腱股二头肌腱5 5 胫腓上关节囊胫腓上关节囊6 6 外侧副韧带外侧副韧带7 7 股骨外侧髁股骨外侧髁8 8 胫骨外侧髁胫骨外侧髁9 9 外侧半月板外侧半月板10 10 股骨内侧髁股骨内侧髁11 11 胫骨内侧髁胫骨内侧髁12 12 内侧半月板内侧半月板1313 腘肌腘肌14 14 后交叉韧带后交叉韧带15 15 板股后韧带板股后韧带16 16 内侧副韧带内侧副韧带离体膝关节解剖（后）离体膝关节解剖（后）膝内主要软组织结构膝内主要软组织结构膝关节软组织简易解剖膝关节软组织简易解剖内内侧副副韧带外外侧副副韧带内内侧半月板半月板外外侧半月板半月板前交叉前
19、交叉韧带后交叉后交叉韧带膝内主要软组织结构小结膝内主要软组织结构小结ACL/PCLACL/PCL的作用的作用ACL防止防止胫骨骨过度前移度前移PCL防止防止胫骨骨过度后移度后移膝内主要软组织的功能膝内主要软组织的功能MCL/LCLMCL/LCL的作用的作用MCL防止防止胫骨骨过度外翻度外翻LCL防止防止胫骨骨过度内翻度内翻膝内主要软组织的功能膝内主要软组织的功能主要限制功能主要限制功能次要限制功能次要限制功能ACL胫骨前移骨前移胫骨内旋骨内旋PCL胫骨后移骨后移胫骨外旋骨外旋MCL胫骨外翻骨外翻/内旋内旋胫骨前移骨前移LCL胫骨内翻骨内翻胫骨前骨前/后移后移四大韧带功能总结四大韧带功能总结膝内
20、主要软组织的功能膝内主要软组织的功能 伸膝装置是伸膝装置是TKA中最重要的中最重要的软组织结构。伸膝装置不全是构。伸膝装置不全是TKA的禁忌症。的禁忌症。而足而足够的手的手术显露也需要移露也需要移动伸膝装置，伸膝装置，同同时又需保又需保证尽可能减小伸膝装置在尽可能减小伸膝装置在胫骨止点上所受到的骨止点上所受到的张力。力。髌韧带止点撕止点撕脱或横断是脱或横断是TKA严重的并重的并发症，需尽力症，需尽力避免。避免。伸膝装置伸膝装置p伸膝装置由四伸膝装置由四块肌肉肌肉组成：股直肌、股外成：股直肌、股外侧肌、肌、股内股内侧肌和股中肌和股中间肌。肌。p它它们在在远端端组合形成一条肌腱合形成一条肌腱股四股
21、四头肌腱。肌腱。股四股四头肌腱止于肌腱止于髌骨。在骨。在远端，端，髌韧带起自起自髌骨下骨下缘，止于，止于胫骨骨结节。p股内股内侧肌斜肌斜头（vastus medialis obliquus, VMO）是股内）是股内侧肌的一个部分，是膝关肌的一个部分，是膝关节主主动伸伸展展时限制限制髌骨向外骨向外侧半脱位的主要半脱位的主要结构。因此在一构。因此在一些微些微创手手术中刻意予以保留。中刻意予以保留。伸膝装置伸膝装置股四头肌解剖股四头肌解剖伸膝肌伸膝肌股四头肌股四头肌图解股四头肌图解股四头肌股四头肌各部分的作用方向股四头肌各部分的作用方向所有所有TKA入路均涉及三个方面：入路均涉及三个方面：1，皮肤切口，皮肤切口2，切开关，切开关节3，移，移动伸膝装置伸膝装置TKATKA手术入路手术入路常用的常用的TKATKA手术入路手术入路Thank You
