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1、 如何防范如何防范 人因失误人因失误一、安全生产 - 人因失误的代价 美国专家曾对美国专家曾对1990 19991990 1999年十年间的安全事件年十年间的安全事件作过统计作过统计: :1 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡3、15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的4、80的飞行事故是机长失误造成5、核电站报告的事故中75都是人因失误造成 根据国家安全生产监督总局的统计，2005年全国发生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全国发生一次死亡30人以上特别重大事故17起，死亡1200人。这给人民生命财产造
2、成了重大损害，也给我国国际形象造成了负面影响。有上百万人的家庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。 （一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避免的。个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。一、
3、怎样才能最大限度地减少或避免怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢？（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件的不安全事件组织屏障制度屏障始发事件始发事件始发事件始发事件重大事件重大事件重大事件重大事件个人失误包括个人失误包括知识 /技能欠缺经验不足管理屏障个人屏障组织的潜在不足组织的潜在不足 包括包括,程序编写低劣工作过程屏障失效 / 不存在管理不善“纵深防御模式”(工作环境)(工作过程)屏障模式组织屏障组织屏障制度屏障制度屏障管理屏障管理屏障个人屏障个人屏障*优秀的守门员优秀的守门员管理技能管理技能& &能力能力工作过程工作过
4、程工作环境工作环境 良好地训练 身体素质好 使用专用工具 与教练和队员良好的配合 善于总结个人失误 善于吸取他人经验与教训 程序 规则 核对清单 手册和参考资料 着装管理 现场监督到位 工作班团结 向家庭一样相互关心有好的计划和适当的工作空间 不断改进和丰富自己知识 注意吸取有益影响有良好的安全防护装置或设施 高的预期目标 好的战略规划 新的管理理念与技术 建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化高度责任心与休养预防识别可能失误工况评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯运用减少失误的方法纠正纠正纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要的是将会避免更大不安全事件的发生。对失误和可能失误
5、工况的预防、监测、纠正对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正监测监测分析可能导致失误的工况及行为并及时修正分析可能导致失误的工况及行为并及时修正报告并调查事件、事故报告并调查事件、事故个人怎么监测个人怎么监测& &纠正纠正1、提倡公开报告问题的工作理念确保所有问题都及时报告2、参与事件调查提供真实、完整、准确的事件信息提出今后预防类似事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法：检查咨询有令必行预防人因失误的要素预防人因失误的要素希望能够认真地透彻理解：3大人因失误类型10大人因失误陷阱识别可能失误工况评估风险和后果锻炼减少
6、失误的良好习惯运用6种方法减少人因失误强化同事运用这些方法记住，以身作则是关键！记住，以身作则是关键！大人因失误类型v技能型失误：技能型失误：“日常环境中的日常工作日常环境中的日常工作”v程序型失误：程序型失误：“如果如果.那么那么.”.”v知识型失误：知识型失误：“无知于我们的无知。无知于我们的无知。”技能型失误技能型失误（1/1000）v无意识的行为疏忽或过失。v有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中程序型失误程序型失误（1/100）v当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运
7、用或者由于忽视而造成失误。v不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。v程序型失误的三大类有：v运用有问题的程序；v不正确使用程序；v有程序不使用。当我们根据当我们根据“如果如果.那么那么.”.”做决策时造成的失做决策时造成的失误误知识型失误知识型失误（1/10）v决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事v由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析,如何进行工作无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）人因失误的人因失误的1010大陷阱大陷阱 1. 时间压力 2. 环境干
8、扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确10. 工作压力过重Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.10.时间压力时间压力失误诱因失误诱因表现表现 时间过紧 缺乏耐心似是而非 一心二用改变原计划受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境 焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误Top Ten Traps#1环境干扰环境干扰理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情 噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标失误
9、诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#2因干扰产生失误的人口比例因干扰产生失误的人口比例忘记离开时的情况45%25%忘记返回原来的工作岗位17%分心时原有工作失控13%返回岗位后仍不清楚工作中的变化任务繁重任务繁重挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化持续的高强度工作不关心他人任务分配不均 工作编排缺乏可行性失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#3面临新情况面临新情况不熟悉细节不了解规章制度不知道从何处获取信息没有认识到问题 新工作距此前已有6个月以上 没有此项工作经验 与从未合作过的人共事失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#4头一次工作时的人因失误率（1994年
10、，43起因头一次工作产生的人因失误）100 % 400 %头一次工作头一次工作 700 %头一次工作头一次工作 常规任务的底线常规任务的底线( (无时间压力无时间压力) )( (有时间压力有时间压力) )状况状况对应人因失误几率对应人因失误几率休假后第一个工作日休假后第一个工作日 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 周末 长假失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#5醒来、餐后半小时醒来、餐后半小时 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 醒来、餐后半小时 食品 睡眠失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#6指令含糊或有误指令含糊或有误 不使用程序无视程序失误依
11、赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#7指令不准确的例子指令不准确的例子 _ _ _ _ _ _ “沿此路前进几公里沿此路前进几公里” “ “如果遇到任何问题，请与如果遇到任何问题，请与相关人士联系相关人士联系” “ “小心插入垫片以防出现问题小心插入垫片以防出现问题” “ “ 需要些集成块需要些集成块”提供的指令提供的指令应当如何阐明呢？应当如何阐明呢？过于自信过于自信 想当然 不花时间验证不按规矩办事好出风头 自作聪明 目光短浅 带偏见的决定 自满（大脑状态）面临新情况 二手经验 短期行为 时间压力失误诱因失误
12、诱因表现表现Top Ten Traps#8过于自信通常会导致过于自信通常会导致自满自满 不必要的冒险不必要的冒险 目光短浅目光短浅 我们一直都做得很好 这事好办，我闭着眼都能做 我们是专家，他们可不懂 这就跟以前的一样 几秒钟就可以搞定过于自信的典型特征有.沟通不准确沟通不准确因沟通有误导致不必要的工作误导他人 使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息环境差（噪音/ 干扰）不澄清接收的信息信息渠道选择错误 口头、书面沟通能力欠缺失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#9沟通不准确的例子沟通不准确的例子 _ _ _ _ _ _ “使用电力行业标准” “将电源从段 切至 2段 ” 其
13、他电站的实例？提供的指令提供的指令我们应如何予以澄清我们应如何予以澄清? ?工作压力过重工作压力过重 漠然 情绪化 长期旷工 经常抱怨 工作之后精疲力竭 经常犯病 忘记细枝末节 失去动力失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#10 时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定减少人因失误方法 适用每一个人减少人因失误工具箱减少人因失误工具箱明星自检明星自检v我们如何使用该方法？我们如何使用该方法？S S 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求。T T 想: 明白需要做什么，拟定计划。如果发生意外时怎么办。A A 做: 按计划执行工作。R R 查: 核实结果是否与我们的期望
14、一致。什么时候使用该方法？什么时候使用该方法？在行动对工作产生影响之前使用它。在执行或传递信息前使用。在从事有重大影响的操作前使用。明星自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。运用质疑三部曲实现质疑的态度运用质疑三部曲实现质疑的态度1.1.审查信息来源审查信息来源 2.与我的工作相关吗？来源可靠、准确吗？信息有没有疑点？2.2.自我确认信息（内审）自我确认信息（内审）3.合理吗？我的期望是什么？与过去的经验和其他相关信息吻合吗？3.3.独立证实信息独立证实信息 4.我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？（1）我了解这项工作任务吗？（2） 我的责任是什么？（3） 我的工作和安全的
15、关系如何？（4）我具备完成任务的必要技能吗？（5）与我相关的其他人的责任是什么？（6）有什么异常情况？（7） 我是否需要帮助？（8） 什么地方可能会出错？（9）出现失误会造成什么后果？（10） 应该怎样防止失误？（11） 万一出现故障，我该怎么办？质质疑疑的的工工作作态态度度良好的沟通良好的沟通我们应该运用哪些方法使沟通更准确？我们应该运用哪些方法使沟通更准确？沟通时问两个问题澄清疑点。沟通时使用“沟通三要素”我们何时用这些方法？我们何时用这些方法？只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时；当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流时。（1）从他人处获取信息（2）向他人传达信息（
16、3）无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录（4）正确填写工作日志和工作单 （5）提出新的安全建议互互相相交交流流工工作作不确定或不安全时不确定或不安全时停下来停下来当我们清楚自己有疑问当我们清楚自己有疑问或我们已经或我们已经 超出了制度范围超出了制度范围超出了程序超出了程序停下来停下来超出了计划超出了计划并分析 当当“我们无知于自己的无知时我们无知于自己的无知时” 或我们已经：或我们已经： 过于自信 S TOP S TOP 停停下来并分析下来并分析不确定的时候别继续不确定的时候别继续停下来！停下来！（1） 弄懂工作程序（2） 按程序办事（3） 对意外情况保持警惕（4） 出现问题停
17、下来思考（5） 必要时，请求帮助（6） 追求纪律性、时间性和条理性（7） 谨慎小心工作（8） 切忌贪图省事走捷径严严谨谨的的工工作作方方法法互教互助互教互助发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法？我们应该使用哪些方法？相互审查 共同讨论经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训)来自同伴的正面压力（如，遵守规定、程序和管理标准）互教互学互教互助互教互助何时使用这些方法？何时使用这些方法？从事知识型行为时，当我们认识到需要全体参与或部分参与时停下来与资深同事通力合作并交叉验证与资深同事通力合作并交叉验证当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时。不要袖手旁观！可能那是属于知识型行为，他们还没有意识到自己的行为将产生什么后果。 谢谢 谢谢
