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1、体格检查体格检查-腹部腹部1主要内容主要内容n n腹部体表标志与分区腹部体表标志与分区n n腹部视诊腹部视诊n n腹部触诊腹部触诊n n腹部叩诊腹部叩诊n n腹部听诊腹部听诊2体表标志体表标志( (前面前面) )肋弓下缘肋弓下缘肋弓下缘肋弓下缘 810810810810肋软骨构成肋软骨构成肋软骨构成肋软骨构成腹上角腹上角腹上角腹上角 两侧肋弓交角与两侧肋弓交角与两侧肋弓交角与两侧肋弓交角与 剑突的根部剑突的根部剑突的根部剑突的根部脐脐脐脐 平平平平34343434腰椎水平腰椎水平腰椎水平腰椎水平腹中线腹中线腹中线腹中线 前正中线的延续前正中线的延续前正中线的延续前正中线的延续髂前上棘髂前上棘髂
2、前上棘髂前上棘 髂嵴前方突出点髂嵴前方突出点髂嵴前方突出点髂嵴前方突出点 腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外缘 胆囊点标志胆囊点标志胆囊点标志胆囊点标志 腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带 构成腹部体表下界构成腹部体表下界构成腹部体表下界构成腹部体表下界3体表标志体表标志( (后面后面) )第第第第12121212肋骨肋骨肋骨肋骨肋脊角肋脊角肋脊角肋脊角 12121212肋骨下缘肋骨下缘肋骨下缘肋骨下缘 与脊柱交角与脊柱交角与脊柱交角与脊柱交角肋脊点肋脊点肋脊点肋脊点 交角顶点交角顶点交角顶点交角顶点肋腰点肋腰点肋腰点肋腰点 腰大肌外缘与十二肋腰大肌外缘与十二肋腰大肌外缘与十二肋腰大
3、肌外缘与十二肋交叉点交叉点交叉点交叉点 棘突棘突棘突棘突4体表分区体表分区四区分法四区分法二条线二条线二条线二条线 以脐为中心以脐为中心以脐为中心以脐为中心 划水平线划水平线划水平线划水平线 垂直线垂直线垂直线垂直线分为四区分为四区分为四区分为四区 右上腹部右上腹部右上腹部右上腹部 左上腹部左上腹部左上腹部左上腹部 右下腹部右下腹部右下腹部右下腹部 左下腹部左下腹部左下腹部左下腹部5 四区分法四区分法右上腹部右上腹部 肝肝 胆囊胆囊 幽门幽门 十二指十二指 肠肠 胰头胰头 右肾右肾 右肾上右肾上 腺腺 结肠肝曲结肠肝曲右下腹部右下腹部 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 右右 输尿管输尿管 女性
4、右侧输卵女性右侧输卵 管管 男性右输精管男性右输精管 6左上腹部左上腹部 肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾 左肾上腺左肾上腺左下腹部左下腹部 乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管7体表分区体表分区九区分法九区分法四条线四条线四条线四条线 横线横线横线横线 两肋弓下缘连线两肋弓下缘连线两肋弓下缘连线两肋弓下缘连线 两髂前上棘连线两髂前上棘连线两髂前上棘连线两髂前上棘连线 垂线垂线垂线垂线 髂前上棘至髂前上棘至髂前上棘至髂前上棘至 腹中线连线中点腹中线连线中点腹中线连线中点腹中线连线中点分为九区分为九区分为九区分为九区 上腹部上腹部上
5、腹部上腹部 左左左左 右上腹部右上腹部右上腹部右上腹部 中腹部中腹部中腹部中腹部 左左左左 右中腹部右中腹部右中腹部右中腹部 下腹部下腹部下腹部下腹部 左左左左 右下腹部右下腹部右下腹部右下腹部8体表分区体表分区七区分法七区分法（略）（略）将九区分法的将九区分法的将九区分法的将九区分法的 两侧腹部的三区两侧腹部的三区两侧腹部的三区两侧腹部的三区 改为通过脐水平线改为通过脐水平线改为通过脐水平线改为通过脐水平线 分成的两区分成的两区分成的两区分成的两区分为七区分为七区分为七区分为七区 右上腹部右上腹部右上腹部右上腹部 右下腹部右下腹部右下腹部右下腹部 左上腹部左上腹部左上腹部左上腹部 左下腹部左
6、下腹部左下腹部左下腹部 上腹部上腹部上腹部上腹部 脐部脐部脐部脐部 下腹部下腹部下腹部下腹部9腹部视诊腹部视诊注意事项和内容注意事项和内容n n注意事项注意事项 取仰卧位取仰卧位取仰卧位取仰卧位暴露全腹暴露全腹暴露全腹暴露全腹立于右侧立于右侧立于右侧立于右侧自上而下观察自上而下观察自上而下观察自上而下观察n n主要内容主要内容腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波腹壁的皮疹腹壁的皮疹 、疝、腹纹疝、腹纹10腹部外形腹部外形正常腹形正常腹形正常人正常人 对称而平坦对称而平坦 处于肋缘至耻骨联合平面处于肋缘至耻骨联合平面消瘦者消瘦者 腹部低平腹部低平老年人老年
7、人 腹部略大而宽腹部略大而宽肥胖者及小儿肥胖者及小儿 腹部饱满腹部饱满11腹部外形腹部外形腹部（腹部（局部局部）膨隆）膨隆n n膨隆原因膨隆原因膨隆原因膨隆原因 腹壁内肿物腹壁内肿物腹壁内肿物腹壁内肿物 （腹部用力时肿物明显）（腹部用力时肿物明显）（腹部用力时肿物明显）（腹部用力时肿物明显） 腹腔内肿物腹腔内肿物腹腔内肿物腹腔内肿物 （腹部用力时肿物消失）（腹部用力时肿物消失）（腹部用力时肿物消失）（腹部用力时肿物消失）n n常见腹腔内肿物常见腹腔内肿物常见腹腔内肿物常见腹腔内肿物 脏器肿大脏器肿大脏器肿大脏器肿大 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 炎性包块炎性包块炎性包块炎性包块 胃肠曲胃肠曲胃肠曲胃肠曲
8、胀气胀气胀气胀气 疝等疝等疝等疝等12腹部外形腹部外形腹部腹部（局部）（局部）膨隆膨隆n n右上腹部右上腹部右上腹部右上腹部 肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大 胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液 结肠肝曲肿瘤结肠肝曲肿瘤结肠肝曲肿瘤结肠肝曲肿瘤n n上腹部上腹部上腹部上腹部 肝左叶肿大肝左叶肿大肝左叶肿大肝左叶肿大 胃癌胃癌胃癌胃癌 胃扩张胃扩张胃扩张胃扩张 胰腺炎症肿瘤囊肿胰腺炎症肿瘤囊肿胰腺炎症肿瘤囊肿胰腺炎症肿瘤囊肿n n左上腹部左上腹部左上腹部左上腹部 脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大 巨结肠巨结肠巨结肠巨结肠 结肠脾曲肿瘤结肠脾曲肿瘤结肠脾曲肿瘤结肠脾曲肿瘤n n两侧腹部两侧腹部两侧腹部两侧腹部 肾肿
9、大肾肿大肾肿大肾肿大 肾盂积水肾盂积水肾盂积水肾盂积水 巨大肾上腺肿瘤巨大肾上腺肿瘤巨大肾上腺肿瘤巨大肾上腺肿瘤n n中腹部中腹部中腹部中腹部（脐部脐部脐部脐部） 脐疝脐疝脐疝脐疝 炎性包块炎性包块炎性包块炎性包块n n右下腹部右下腹部右下腹部右下腹部 回盲部结核回盲部结核回盲部结核回盲部结核 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 克隆病克隆病克隆病克隆病 阑尾脓肿阑尾脓肿阑尾脓肿阑尾脓肿n n下腹中部下腹中部下腹中部下腹中部 妊娠妊娠妊娠妊娠 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 膀胱胀大膀胱胀大膀胱胀大膀胱胀大 卵巢肿瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤n n左下腹部左下腹部左下腹部左下腹部 降结肠或乙状结肠降结肠或乙状结
10、肠降结肠或乙状结肠降结肠或乙状结肠 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 粪块粪块粪块粪块13腹部外形腹部外形腹部腹部（全腹）（全腹）膨隆膨隆n n膨隆原因膨隆原因膨隆原因膨隆原因 大量腹水大量腹水大量腹水大量腹水蛙状腹蛙状腹蛙状腹蛙状腹 常伴脐疝常伴脐疝常伴脐疝常伴脐疝 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 严重心衰严重心衰严重心衰严重心衰 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征 腹膜癌腹膜癌腹膜癌腹膜癌 腹内积气腹内积气腹内积气腹内积气球形腹球形腹球形腹球形腹 肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹 腹腔包块腹腔包块腹腔包块腹腔包块球形腹球形腹球形腹球形腹
11、巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤n n测量腹围测量腹围测量腹围测量腹围 仰卧位用软尺绕脐一周仰卧位用软尺绕脐一周仰卧位用软尺绕脐一周仰卧位用软尺绕脐一周14腹部外形腹部外形腹部凹陷腹部凹陷n n局部凹陷局部凹陷局部凹陷局部凹陷 腹部手术瘢痕收缩腹部手术瘢痕收缩腹部手术瘢痕收缩腹部手术瘢痕收缩n n全腹凹陷全腹凹陷全腹凹陷全腹凹陷 舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹 恶病质恶病质恶病质恶病质慢性消耗性疾病晚期慢性消耗性疾病晚期慢性消耗性疾病晚期慢性消耗性疾病晚期 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 神经性厌食神经性厌食神经性厌食神经性厌食 早期急性弥漫性腹膜炎早期急
12、性弥漫性腹膜炎早期急性弥漫性腹膜炎早期急性弥漫性腹膜炎 引起腹肌痉挛性收缩引起腹肌痉挛性收缩引起腹肌痉挛性收缩引起腹肌痉挛性收缩15腹部呼吸运动腹部呼吸运动n n正常正常正常正常 男性及小儿男性及小儿男性及小儿男性及小儿以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主 正常女性正常女性正常女性正常女性 以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主n n呼吸减弱呼吸减弱呼吸减弱呼吸减弱 急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎 大量腹水大量腹水大量腹水大量腹水 腹腔巨大肿物腹腔巨大肿物腹腔巨大肿物腹腔巨大肿物 膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹n n呼吸增强呼吸增强呼吸增强呼吸
13、增强 癔症性呼吸或胸腔疾病癔症性呼吸或胸腔疾病癔症性呼吸或胸腔疾病癔症性呼吸或胸腔疾病（积液等）（积液等）（积液等）（积液等）16腹壁视诊腹壁视诊（1 1）皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变 发红发红发红发红 苍白苍白苍白苍白 黄染黄染黄染黄染 水肿水肿水肿水肿 皮疹皮疹皮疹皮疹 色素异常色素异常色素异常色素异常 Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征征征征左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色 急性出血性胰腺炎血液渗到皮下急性出血性胰腺炎血液渗到皮下急性出血性胰腺炎血液渗到皮下急性出血性胰腺炎血液渗到皮下 C
14、ullen Cullen Cullen Cullen 征征征征 脐周或下腹皮肤发蓝脐周或下腹皮肤发蓝脐周或下腹皮肤发蓝脐周或下腹皮肤发蓝 腹腔大出血时血液渗到皮下腹腔大出血时血液渗到皮下腹腔大出血时血液渗到皮下腹腔大出血时血液渗到皮下 宫外孕破裂宫外孕破裂宫外孕破裂宫外孕破裂 出血性胰腺炎出血性胰腺炎出血性胰腺炎出血性胰腺炎 AddisonAddisonAddisonAddison病病病病 皮肤皱折处褐色色素沉着皮肤皱折处褐色色素沉着皮肤皱折处褐色色素沉着皮肤皱折处褐色色素沉着 腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟 系腰带处系腰带处系腰带处系腰带处17腹壁视诊腹壁视诊（2 2）腹纹腹纹腹纹腹纹 白纹白纹白
15、纹白纹 肥胖者腹壁真皮裂开肥胖者腹壁真皮裂开肥胖者腹壁真皮裂开肥胖者腹壁真皮裂开 紫纹紫纹紫纹紫纹 皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 妊娠纹妊娠纹妊娠纹妊娠纹 淡兰色或粉红色淡兰色或粉红色淡兰色或粉红色淡兰色或粉红色 产后为白色产后为白色产后为白色产后为白色瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕 外伤外伤外伤外伤 手术手术手术手术 感染感染感染感染脐脐脐脐 肥胖者肥胖者肥胖者肥胖者 脐部深陷脐部深陷脐部深陷脐部深陷 大量腹水大量腹水大量腹水大量腹水明显突出明显突出明显突出明显突出疝疝疝疝 腹腔内容物经腹壁或盆腔壁薄弱处向体表突出腹腔内容物经腹壁或盆腔壁薄弱处向体表突出腹腔内容物经腹壁或盆腔壁薄弱处向
16、体表突出腹腔内容物经腹壁或盆腔壁薄弱处向体表突出 腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝 脐疝脐疝脐疝脐疝 白线疝白线疝白线疝白线疝 切口疝切口疝切口疝切口疝 股疝股疝股疝股疝 腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝18腹壁皮肤紫纹腹壁皮肤紫纹大腿皮肤紫纹大腿皮肤紫纹 19腹壁静脉腹壁静脉正常血流方向检查正常血流方向检查检查方法指压法检查方法指压法脐水平以上脐水平以上脐水平以上脐水平以上 自下而上自下而上自下而上自下而上 胸壁静脉和腋静脉胸壁静脉和腋静脉胸壁静脉和腋静脉胸壁静脉和腋静脉 上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉脐水平以下脐水平以下脐水平以下脐水平以下 自上而下自上而下自上而下自上而下 大隐静脉大隐静脉大隐
17、静脉大隐静脉 下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉20腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张n n定义定义定义定义 静脉显露迂曲增粗静脉显露迂曲增粗静脉显露迂曲增粗静脉显露迂曲增粗n n门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压 脐部一簇曲张静脉脐部一簇曲张静脉脐部一簇曲张静脉脐部一簇曲张静脉 向四周放射向四周放射向四周放射向四周放射 如水母头状如水母头状如水母头状如水母头状n n上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻 曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部 血流方向血流方向血流方向血流方向向下向下向下向下n n下腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻下
18、腔静脉回流受阻 曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部曲张静脉在侧腹部 血流方向血流方向血流方向血流方向向上向上向上向上21胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波（1 1）n n正常正常正常正常 看不到胃肠型和蠕动波看不到胃肠型和蠕动波看不到胃肠型和蠕动波看不到胃肠型和蠕动波 但可见于腹壁薄，或腹壁松弛的但可见于腹壁薄，或腹壁松弛的但可见于腹壁薄，或腹壁松弛的但可见于腹壁薄，或腹壁松弛的 老年人、经产妇或极度消瘦者老年人、经产妇或极度消瘦者老年人、经产妇或极度消瘦者老年人、经产妇或极度消瘦者n n胃型胃型胃型胃型 胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃
19、饱满隆起在腹壁上显出轮廓n n胃蠕动胃蠕动胃蠕动胃蠕动波波 上上腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型 胃蠕动增强胃蠕动增强胃蠕动增强胃蠕动增强 见于幽门梗阻见于幽门梗阻见于幽门梗阻见于幽门梗阻 正蠕动波正蠕动波正蠕动波正蠕动波自左肋缘下向右推进的蠕动波自左肋缘下向右推进的蠕动波自左肋缘下向右推进的蠕动波自左肋缘下向右推进的蠕动波 逆蠕动波逆蠕动波逆蠕动波逆蠕动波自右向左的蠕动波自右向左的蠕动波自右向左的蠕动波自右向左的蠕动波 见于剧烈呕吐时见于剧烈呕吐时见于剧烈呕吐时见于剧烈呕吐时22胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波（2 2）n n肠型肠型肠型肠
20、型 肠段饱满隆起在腹壁上显出轮廓肠段饱满隆起在腹壁上显出轮廓肠段饱满隆起在腹壁上显出轮廓肠段饱满隆起在腹壁上显出轮廓n n肠蠕动波肠蠕动波肠蠕动波肠蠕动波 腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型腹壁可见起伏的蠕动波型 肠蠕动波增强肠蠕动波增强肠蠕动波增强肠蠕动波增强 机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻 伴高调肠鸣音或金属音伴高调肠鸣音或金属音伴高调肠鸣音或金属音伴高调肠鸣音或金属音 小肠梗阻小肠梗阻小肠梗阻小肠梗阻脐周胀大肠管隆起呈多层梯形脐周胀大肠管隆起呈多层梯形脐周胀大肠管隆起呈多层梯形脐周胀大肠管隆起呈多层梯形 蠕动波在脐周蠕动波在脐周蠕动波在脐
21、周蠕动波在脐周 方向不一方向不一方向不一方向不一 结肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻肠型和蠕动波肠型和蠕动波肠型和蠕动波肠型和蠕动波 出现在腹部周边出现在腹部周边出现在腹部周边出现在腹部周边23腹部触诊腹部触诊注意事项注意事项n n注意事项注意事项低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。转移注意力，减少腹肌紧张。转移注意力，减少腹肌紧张。检查顺序：健侧检查顺序：健侧患侧、左患侧、左右、下右、下上、上、浅浅深。深。触诊可在听诊后进行。触诊可在听诊后进行。24腹部触诊腹部触诊内容内容n n触诊内容触诊
22、内容紧张度紧张度压痛及反跳痛压痛及反跳痛脏器触诊脏器触诊腹部包块腹部包块液波震颤液波震颤振水音振水音25腹壁紧张度腹壁紧张度n n正常正常正常正常 腹壁柔软腹壁柔软腹壁柔软腹壁柔软 紧张度适中紧张度适中紧张度适中紧张度适中n n增加增加增加增加 腹腔内容物增加腹腔内容物增加腹腔内容物增加腹腔内容物增加 腹壁张力增大腹壁张力增大腹壁张力增大腹壁张力增大 肠胀气肠胀气肠胀气肠胀气 气腹气腹气腹气腹 大量腹水大量腹水大量腹水大量腹水 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 腹壁肌肉收缩痉挛腹壁肌肉收缩痉挛腹壁肌肉收缩痉挛腹壁肌肉收缩痉挛n n减低减低减低减低 腹壁松软无力腹壁松软无力腹壁松软无力腹壁松软无力 失去
23、弹性失去弹性失去弹性失去弹性 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 年老体弱年老体弱年老体弱年老体弱 脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力26腹壁紧张度腹壁紧张度增加增加n n局部增加局部增加局部增加局部增加（脏器炎症波及局部腹膜）（脏器炎症波及局部腹膜）（脏器炎症波及局部腹膜）（脏器炎症波及局部腹膜） 右上腹右上腹右上腹右上腹 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 右下腹右下腹右下腹右下腹 急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎 上腹及左上腹上腹及左上腹上腹及左上腹上腹及左上腹急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎n n全腹增
24、加全腹增加全腹增加全腹增加 板状腹板状腹板状腹板状腹（腹壁明显紧张硬如木板）（腹壁明显紧张硬如木板）（腹壁明显紧张硬如木板）（腹壁明显紧张硬如木板） 急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎 急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔 脏器破裂脏器破裂脏器破裂脏器破裂 揉面感揉面感揉面感揉面感（具有抵抗力（具有抵抗力（具有抵抗力（具有抵抗力 如揉面团）如揉面团）如揉面团）如揉面团） 腹膜结核等炎症腹膜结核等炎症腹膜结核等炎症腹膜结核等炎症 腹膜增厚腹膜增厚腹膜增厚腹膜增厚 粘连及腹腔粘连及腹腔粘连及腹腔粘连及腹腔 内出血内出血内出血内出血27腹壁压痛与反跳痛腹壁压痛与反跳痛n n腹壁压痛
25、腹壁压痛腹壁压痛腹壁压痛 （压痛位置提示病变部位）（压痛位置提示病变部位）（压痛位置提示病变部位）（压痛位置提示病变部位） 用手在腹壁加压用手在腹壁加压用手在腹壁加压用手在腹壁加压 出现疼痛反应出现疼痛反应出现疼痛反应出现疼痛反应 见于脏器炎症见于脏器炎症见于脏器炎症见于脏器炎症 淤血淤血淤血淤血 破裂破裂破裂破裂 扭转扭转扭转扭转n n腹壁反跳痛腹壁反跳痛腹壁反跳痛腹壁反跳痛 （炎症波及壁层腹膜）（炎症波及壁层腹膜）（炎症波及壁层腹膜）（炎症波及壁层腹膜） 腹壁加压松手后疼痛反应加剧腹壁加压松手后疼痛反应加剧腹壁加压松手后疼痛反应加剧腹壁加压松手后疼痛反应加剧 局部局部局部局部 、全腹腹膜炎
26、、全腹腹膜炎、全腹腹膜炎、全腹腹膜炎n n腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征 压痛压痛压痛压痛 反跳痛反跳痛反跳痛反跳痛 腹肌紧张腹肌紧张腹肌紧张腹肌紧张28腹部常见压痛点腹部常见压痛点 胃炎和溃疡胃炎和溃疡胃炎和溃疡胃炎和溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤胰腺炎或肿瘤胰腺炎或肿瘤胰腺炎或肿瘤 胆囊胆囊胆囊胆囊 阑尾点阑尾点阑尾点阑尾点 小肠疾病小肠疾病小肠疾病小肠疾病 膀胱或子宫病变膀胱或子宫病变膀胱或子宫病变膀胱或子宫病变 回盲部炎症回盲部炎症回盲部炎症回盲部炎症 结核结核结核结核 乙状结肠炎症或肿瘤乙状结肠炎症或肿瘤乙状结肠炎症或肿瘤乙状结肠炎症或
27、肿瘤 脾或结肠脾曲病变脾或结肠脾曲病变脾或结肠脾曲病变脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变肝或结肠肝曲病变肝或结肠肝曲病变肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点胰腺炎的腰部压痛点胰腺炎的腰部压痛点胰腺炎的腰部压痛点29压痛点不指示病变部位压痛点不指示病变部位n n急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 上腹部或脐周压痛上腹部或脐周压痛上腹部或脐周压痛上腹部或脐周压痛n n肺下叶炎症肺下叶炎症肺下叶炎症肺下叶炎症 季肋部压痛季肋部压痛季肋部压痛季肋部压痛n n胆囊病变胆囊病变胆囊病变胆囊病变 右腰部压痛右腰部压痛右腰部压痛右腰部压痛 n n胰体胰尾部炎症胰体胰尾部炎症胰体胰尾部炎症
28、胰体胰尾部炎症 左腰部压痛左腰部压痛左腰部压痛左腰部压痛30脏器触诊脏器触诊肝脏肝脏目的目的目的目的 确定肝脏确定肝脏确定肝脏确定肝脏 大小大小大小大小 质地质地质地质地 表面表面表面表面 边缘边缘边缘边缘 压痛压痛压痛压痛 搏动搏动搏动搏动方法方法方法方法 深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法双手触诊法双手触诊法 冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法 钩指触诊法钩指触诊法钩指触诊法钩指触诊法注意注意注意注意 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 双腿屈曲双腿屈曲双腿屈曲双腿屈曲 腹壁放松腹壁放松腹壁放松腹壁放松 腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 用示指用示指
29、 前外侧指腹接触肝脏前外侧指腹接触肝脏 右肝右肝右肝右肝自髂前上棘水平自髂前上棘水平自髂前上棘水平自髂前上棘水平 右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始右腹直肌外缘开始 自下而上触诊自下而上触诊自下而上触诊自下而上触诊 直至肋缘直至肋缘直至肋缘直至肋缘 左肝左肝左肝左肝脐水平开始脐水平开始脐水平开始脐水平开始 触至剑突触至剑突触至剑突触至剑突31肝脏触诊方法肝脏触诊方法-单手触诊法单手触诊法32肝脏触诊方法肝脏触诊方法-双手触诊法双手触诊法33肝脏触诊肝脏触诊-钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右时，检查者面向
30、被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第手掌搭在其右前胸下部，右手第2 25 5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。节。34正常肝脏正常肝脏一般触不到一般触不到一般触不到一般触不到如触到肝脏如触到肝脏如触到肝脏如触到肝脏 右肋缘下右肋缘下右肋缘下右肋缘下 1cm 1cm 1cm 1cm 剑突下剑突下剑突下剑突下 3cm 3cm 3cm 3cm（瘦高者可达（瘦高者可达（瘦高者可达（瘦高者可达 5cm5cm5cm5cm） 质地柔软质地柔软质地柔软质地柔软 表面光滑表面光滑表面光滑表面光滑 边缘锐利
31、边缘锐利边缘锐利边缘锐利 无压痛无压痛无压痛无压痛35肝脏的大小肝脏的大小n n肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大弥漫性肿大肝炎肝炎肝炎肝炎 肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 局限性肿大局限性肿大局限性肿大局限性肿大肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿 囊肿囊肿囊肿囊肿 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n肝脏下移肝脏下移肝脏下移肝脏下移 肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿 右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液右侧胸腔积液 导致肝脏下垂导致肝脏下垂导致肝脏下垂导致肝脏下垂n n肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小肝脏缩小 急性、亚急性肝坏死急性、亚急性肝坏死急性、亚急性肝坏死急性、亚急性肝坏死 中晚期肝硬化中晚期肝硬化
32、中晚期肝硬化中晚期肝硬化36肝脏的质地肝脏的质地 表面表面 边缘边缘n n质地质地 （软如口唇（软如口唇（软如口唇（软如口唇 韧如鼻尖韧如鼻尖韧如鼻尖韧如鼻尖 硬如前额）硬如前额）硬如前额）硬如前额） 囊性感囊性感囊性感囊性感肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿 肝囊肿肝囊肿肝囊肿肝囊肿 波动感波动感波动感波动感大而表浅的肝脓肿大而表浅的肝脓肿大而表浅的肝脓肿大而表浅的肝脓肿n n表面与边缘表面与边缘 （表面结节（表面结节（表面结节（表面结节 边缘厚薄边缘厚薄边缘厚薄边缘厚薄 整齐）整齐）整齐）整齐） 正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏表面光滑表面光滑表面光滑表面光滑 无结节无结节无结节无结节 边缘整齐厚薄
33、一致边缘整齐厚薄一致边缘整齐厚薄一致边缘整齐厚薄一致 边缘圆钝边缘圆钝边缘圆钝边缘圆钝脂肪肝或肝淤血脂肪肝或肝淤血脂肪肝或肝淤血脂肪肝或肝淤血 表面结节边缘厚薄不一表面结节边缘厚薄不一表面结节边缘厚薄不一表面结节边缘厚薄不一肝癌肝癌肝癌肝癌 多囊肝多囊肝多囊肝多囊肝 大块状隆起大块状隆起大块状隆起大块状隆起巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌 肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿 肝包虫肝包虫肝包虫肝包虫37肝脏的压痛肝脏的压痛正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏无压痛无压痛无压痛无压痛肝脏压痛肝脏压痛肝脏压痛肝脏压痛 （由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）（由肝包膜炎症及包膜受
34、牵拉所致）（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致） 轻度弥漫性压痛轻度弥漫性压痛轻度弥漫性压痛轻度弥漫性压痛 肝炎肝炎肝炎肝炎 肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 局限剧烈压痛局限剧烈压痛局限剧烈压痛局限剧烈压痛 较表浅的肝脓肿较表浅的肝脓肿较表浅的肝脓肿较表浅的肝脓肿 明显压痛明显压痛明显压痛明显压痛 原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌38肝脏搏动肝脏搏动传导性搏动传导性搏动传导性搏动传导性搏动 肝传导了肝传导了肝传导了肝传导了 下面腹主动脉的搏动下面腹主动脉的搏动下面腹主动脉的搏动下面腹主动脉的搏动扩张性搏动扩张性搏动扩张性搏动扩张性搏动 肝脏本身的搏动肝脏本身的搏动肝脏本身的搏动肝脏本身的搏动 三尖
35、瓣关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 右心室的搏动右心室的搏动右心室的搏动右心室的搏动 通过右房、下腔静脉通过右房、下腔静脉通过右房、下腔静脉通过右房、下腔静脉 传到肝脏传到肝脏传到肝脏传到肝脏39肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征n n检查方法检查方法检查方法检查方法 压迫肝区或增大肝脏的表面压迫肝区或增大肝脏的表面压迫肝区或增大肝脏的表面压迫肝区或增大肝脏的表面 颈静脉怒张更加明显颈静脉怒张更加明显颈静脉怒张更加明显颈静脉怒张更加明显 称肝颈静脉回流征阳性称肝颈静脉回流征阳性称肝颈静脉回流征阳性称肝颈静脉回流征阳性n n临床意义临床意义临床意义临床意义 表明肝淤血表明肝淤血表明肝
36、淤血表明肝淤血 右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全 心包积液心包积液心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎40肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征41肝脏肿大及病变征象肝脏肿大及病变征象 肝炎肝炎肝炎肝炎 肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 肝癌肝癌肝癌肝癌肋缘下肋缘下肋缘下肋缘下 增大增大增大增大 增大增大增大增大 早期大早期大早期大早期大 增大增大增大增大剑突下剑突下剑突下剑突下 增大增大增大增大 增大增大增大增大 晚期小晚期小晚期小晚期小 增大增大增大增大质地质地质地质地 质韧质韧质韧质韧 质韧质韧质韧质韧 质硬质硬质硬质硬 坚硬坚硬坚硬
37、坚硬表面表面表面表面 光滑光滑光滑光滑 光滑光滑光滑光滑 小结节小结节小结节小结节 大小不等结节大小不等结节大小不等结节大小不等结节边缘边缘边缘边缘 稍圆稍圆稍圆稍圆 钝圆钝圆钝圆钝圆 锐利锐利锐利锐利 不整齐不整齐不整齐不整齐压痛压痛压痛压痛 有有有有 有有有有 无无无无 有有有有其他其他其他其他 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 腹水腹水腹水腹水42脏器触诊脏器触诊胆囊胆囊检查方法检查方法检查方法检查方法 单手滑行触诊单手滑行触诊单手滑行触诊单手滑行触诊正常情况正常情况正常情况正常情况 不能触及不能触及不能触及不能触及胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大 右肋下腹直肌外
38、缘右肋下腹直肌外缘右肋下腹直肌外缘右肋下腹直肌外缘 触及一梨形或卵圆形肿物触及一梨形或卵圆形肿物触及一梨形或卵圆形肿物触及一梨形或卵圆形肿物 可随呼吸上下运动可随呼吸上下运动可随呼吸上下运动可随呼吸上下运动 伴明显压痛及囊性感伴明显压痛及囊性感伴明显压痛及囊性感伴明显压痛及囊性感急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 实性感实性感实性感实性感结石结石结石结石 癌肿癌肿癌肿癌肿 伴黄疸伴黄疸伴黄疸伴黄疸胆道阻塞胆道阻塞胆道阻塞胆道阻塞43胆囊触诊征象及意义胆囊触诊征象及意义胆囊触痛征胆囊触痛征胆囊触痛征胆囊触痛征 吸气时胆囊点触痛吸气时胆囊点触痛吸气时胆囊点触痛吸气时胆囊点触痛MurphyMu
39、rphyMurphyMurphy征（）征（）征（）征（） ( ( ( (墨菲征墨菲征墨菲征墨菲征) ) ) ) 胆囊触痛致吸气中止胆囊触痛致吸气中止胆囊触痛致吸气中止胆囊触痛致吸气中止 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎CourvoisierCourvoisierCourvoisierCourvoisier征征征征 ( ( ( (库瓦济埃征库瓦济埃征库瓦济埃征库瓦济埃征) ) ) ) 胆囊肿大无压痛胆囊肿大无压痛胆囊肿大无压痛胆囊肿大无压痛 伴黄疸伴黄疸伴黄疸伴黄疸胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌MurphyMurphyMurphyMurphy征检查征检查征检查征检查44MurphyMurphy
40、MurphyMurphy征检查征检查征检查征检查45脏器触诊脏器触诊脾脏脾脏体位体位体位体位 平卧或右侧卧位平卧或右侧卧位平卧或右侧卧位平卧或右侧卧位部位部位部位部位 左肋缘下左肋缘下左肋缘下左肋缘下手法手法手法手法 深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法双手触诊法双手触诊法特征特征特征特征 内缘有切迹内缘有切迹内缘有切迹内缘有切迹内容内容内容内容 大小（三条线）大小（三条线）大小（三条线）大小（三条线） 质地质地质地质地 表面表面表面表面 压痛压痛压痛压痛 摩擦感摩擦感摩擦感摩擦感46脾脏触诊脾脏触诊 -仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法47脾脏触诊脾脏
41、触诊-右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法48肿大脾脏的测量肿大脾脏的测量1 1 1 1 线（甲乙线）线（甲乙线）线（甲乙线）线（甲乙线） 左锁骨中线与肋缘交点左锁骨中线与肋缘交点左锁骨中线与肋缘交点左锁骨中线与肋缘交点 至脾下缘至脾下缘至脾下缘至脾下缘2 2 2 2 线（甲丙线）线（甲丙线）线（甲丙线）线（甲丙线） 左锁骨中线与肋缘左锁骨中线与肋缘左锁骨中线与肋缘左锁骨中线与肋缘 交点至脾最远点交点至脾最远点交点至脾最远点交点至脾最远点3 3 3 3 线（丁戊线）线（丁戊线）线（丁戊线）线（丁戊线） 脾右缘至正中线脾右缘至正中线脾右缘至正中线脾右缘至正中线 以以以以“” “” 表示表示表示表
42、示49脾脏肿大的分度及意义脾脏肿大的分度及意义n n轻度肿大轻度肿大轻度肿大轻度肿大 深吸气时深吸气时深吸气时深吸气时 左肋下左肋下左肋下左肋下 2cm 2cm 2cm10101010次次次次/ / / /分分分分（肠蠕动增强）（肠蠕动增强）（肠蠕动增强）（肠蠕动增强） 急性肠炎急性肠炎急性肠炎急性肠炎 胃肠道大出血胃肠道大出血胃肠道大出血胃肠道大出血 服泻药服泻药服泻药服泻药 饥饿饥饿饥饿饥饿 亢进亢进亢进亢进 10101010次次次次/ / / /分分分分 并有响亮高亢肠鸣音甚至金属音并有响亮高亢肠鸣音甚至金属音并有响亮高亢肠鸣音甚至金属音并有响亮高亢肠鸣音甚至金属音 机械性肠梗阻机械性肠
43、梗阻减少减少 减弱减弱减弱减弱 1 1 1 1次次次次/3/3/3/35 5 5 5分分分分 （肠蠕动减弱）（肠蠕动减弱）（肠蠕动减弱）（肠蠕动减弱） 老年性便秘老年性便秘老年性便秘老年性便秘 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎 低血钾低血钾低血钾低血钾消失消失 4 4 4 4分钟以上听不到分钟以上听不到分钟以上听不到分钟以上听不到（肠蠕动消失）（肠蠕动消失）（肠蠕动消失）（肠蠕动消失） 急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻8990腹部听诊腹部听诊血管杂音（血管杂音（1 1）正常正常正常正常 听不到听不到听不到听不到机制机制机制机制 血管扩张或狭窄产
44、生湍流血管扩张或狭窄产生湍流血管扩张或狭窄产生湍流血管扩张或狭窄产生湍流区分区分区分区分 动脉杂音动脉杂音动脉杂音动脉杂音 收缩期喷射性或吹风样收缩期喷射性或吹风样收缩期喷射性或吹风样收缩期喷射性或吹风样 音调高音响强音调高音响强音调高音响强音调高音响强 静脉杂音静脉杂音静脉杂音静脉杂音 连续性嗡鸣连续性嗡鸣连续性嗡鸣连续性嗡鸣 常出现在脐周和上腹部常出现在脐周和上腹部常出现在脐周和上腹部常出现在脐周和上腹部 音调低音调低音调低音调低 音响弱音响弱音响弱音响弱91腹部听诊腹部听诊血管杂音（血管杂音（2 2）动脉性动脉性动脉性动脉性肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄 腹主动脉狭窄或腹主动脉
45、瘤腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 肝左叶癌肝左叶癌肝左叶癌肝左叶癌 髂动脉狭窄髂动脉狭窄髂动脉狭窄髂动脉狭窄静脉性静脉性静脉性静脉性门脉高压腹壁静脉曲张门脉高压腹壁静脉曲张门脉高压腹壁静脉曲张门脉高压腹壁静脉曲张 连续的连续的连续的连续的“营营营营营营营营”音音音音 按压脾脏时声音增强按压脾脏时声音增强按压脾脏时声音增强按压脾脏时声音增强 9293腹部听诊腹部听诊摩擦音及搔弹音摩擦音及搔弹音摩擦音摩擦音摩擦音摩擦音 （局部炎症运动摩擦）（局部炎症运动摩擦）（局部炎症运动摩擦）（局部炎症运动摩擦） 局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性
46、腹膜炎局限性腹膜炎（腹膜纤维渗出性炎症时）（腹膜纤维渗出性炎症时）（腹膜纤维渗出性炎症时）（腹膜纤维渗出性炎症时） 在深呼吸时在相应部位听到在深呼吸时在相应部位听到在深呼吸时在相应部位听到在深呼吸时在相应部位听到 脾梗死脾梗死脾梗死脾梗死 脾周围炎脾周围炎脾周围炎脾周围炎 肝周围炎肝周围炎肝周围炎肝周围炎 胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎搔弹音搔弹音搔弹音搔弹音 （声波在不同介质中传导的差异）（声波在不同介质中传导的差异）（声波在不同介质中传导的差异）（声波在不同介质中传导的差异） 实质脏器边界实质脏器边界实质脏器边界实质脏器边界肝脏边界肝脏边界肝脏边界肝脏边界 液体气体界限液体气体界限液体气体界限液
47、体气体界限腹水范围腹水范围腹水范围腹水范围94腹部常见疾病检体要点腹部常见疾病检体要点 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期病理改变病理改变病理改变病理改变 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损 门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压 侧枝循环形成侧枝循环形成侧枝循环形成侧枝循环形成检体特点检体特点检体特点检体特点 皮肤皮肤皮肤皮肤面色灰暗面色灰暗面色灰暗面色灰暗 皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着 出血点出血点出血点出血点 淤斑淤斑淤斑淤斑 黄疸黄疸黄疸黄疸 血管血管血管血管面颈面颈面颈面颈上胸部毛细血管扩张上胸部毛细血管扩张上胸部毛细血管扩张上胸部毛细血管扩张
48、蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌肝掌肝掌 乳房乳房乳房乳房男性乳房发育男性乳房发育男性乳房发育男性乳房发育 压痛压痛压痛压痛 肝脾肝脾肝脾肝脾肝由大而小肝由大而小肝由大而小肝由大而小 质地硬质地硬质地硬质地硬 表面不光滑表面不光滑表面不光滑表面不光滑 脾脏肿大脾脏肿大脾脏肿大脾脏肿大 腹水征腹水征腹水征腹水征 视视视视 腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆腹部膨隆 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位 蛙状腹蛙状腹蛙状腹蛙状腹 直立位直立位直立位直立位 下腹膨隆下腹膨隆下腹膨隆下腹膨隆 脐可突出脐可突出脐可突出脐可突出 触触触触 液波震颤液波震颤液波震颤液波震颤 （腹水量（腹水量（腹水量（腹水量3000ml3000
49、ml3000ml3000ml） 叩叩叩叩 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音 （腹水量（腹水量（腹水量（腹水量1000ml1000ml1000ml1000ml） 听听听听 脐周或剑突下可听到静脉血管杂音脐周或剑突下可听到静脉血管杂音脐周或剑突下可听到静脉血管杂音脐周或剑突下可听到静脉血管杂音 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张脐为中心向四周放射呈水母头状脐为中心向四周放射呈水母头状脐为中心向四周放射呈水母头状脐为中心向四周放射呈水母头状95腹部常见疾病检体要点腹部常见疾病检体要点 急性胃肠穿孔并腹膜炎急性胃肠穿孔并腹膜炎病理改变病理改变病理改变病理改变 气体气体气体气体 （
50、膈下游离气体）（膈下游离气体）（膈下游离气体）（膈下游离气体） 液体液体液体液体 （急性炎症腹水）（急性炎症腹水）（急性炎症腹水）（急性炎症腹水）检体特点检体特点检体特点检体特点 早期早期早期早期 急性痛苦面容急性痛苦面容急性痛苦面容急性痛苦面容 出冷汗出冷汗出冷汗出冷汗 表情痛苦表情痛苦表情痛苦表情痛苦 活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧 被迫仰卧位被迫仰卧位被迫仰卧位被迫仰卧位 双下肢屈曲双下肢屈曲双下肢屈曲双下肢屈曲 后期后期后期后期 高热高热高热高热 失水失水失水失水 精神萎靡精神萎靡精神萎靡精神萎靡 面色灰白面色灰白面色灰白面色灰白 皮肤干燥皮肤干燥皮肤干燥皮肤
51、干燥 眼球和双颊部凹陷眼球和双颊部凹陷眼球和双颊部凹陷眼球和双颊部凹陷 脉搏频数脉搏频数脉搏频数脉搏频数 腹部体检腹部体检腹部体检腹部体检 视视视视 腹部凹陷腹部凹陷腹部凹陷腹部凹陷 腹式呼吸减弱消失腹式呼吸减弱消失腹式呼吸减弱消失腹式呼吸减弱消失 触触触触 腹肌紧张板状腹腹肌紧张板状腹腹肌紧张板状腹腹肌紧张板状腹 腹部压痛和反跳痛腹部压痛和反跳痛腹部压痛和反跳痛腹部压痛和反跳痛 叩叩叩叩 肝浊音区缩小肝浊音区缩小肝浊音区缩小肝浊音区缩小 腹部移动性浊音腹部移动性浊音腹部移动性浊音腹部移动性浊音 听听听听 肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失96病理改变病理改变 超过粘膜肌
52、层的组织损伤超过粘膜肌层的组织损伤 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 胃酸过多胃酸过多临床表现临床表现 长期病史长期病史 周期性发作周期性发作 节律性疼痛节律性疼痛体检特点体检特点 胃溃疡压痛多位于腹上区正中或稍偏左胃溃疡压痛多位于腹上区正中或稍偏左 十二指肠溃疡十二指肠溃疡压压痛多位于腹上区稍偏右痛多位于腹上区稍偏右并发症并发症 1 1、穿孔、穿孔 2 2、出血、出血 3 3、幽门梗阻、幽门梗阻 4 4、癌、癌变变腹部常见疾病检体要点腹部常见疾病检体要点 消化性溃疡消化性溃疡97病理改变病理改变 胆囊壁水肿胆囊壁水肿 化脓化脓 坏疽坏疽 穿孔穿孔临床表现临床表现 右上腹疼痛右上腹疼痛 右肩或胸背部放射右
53、肩或胸背部放射 发热发热 恶心恶心 呕吐呕吐 血白细胞总数剧增血白细胞总数剧增体检特点体检特点 望诊：急性病容、右侧卧位、腹式呼吸减弱望诊：急性病容、右侧卧位、腹式呼吸减弱 触诊：右上腹肌紧张触诊：右上腹肌紧张 压痛压痛 反跳痛反跳痛 MurphyMurphyMurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性 叩诊：胆囊区叩击痛阳性叩诊：胆囊区叩击痛阳性 听诊：肠鸣音减弱听诊：肠鸣音减弱腹部常见疾病检体要点腹部常见疾病检体要点 急性胆囊炎急性胆囊炎98腹部常见疾病检体要点腹部常见疾病检体要点 急性胰腺炎急性胰腺炎病理改变病理改变 水肿水肿 坏死坏死临床表现临床表现 腹痛刀割样痛呈持续性，进食可加
54、剧。疼痛部腹痛刀割样痛呈持续性，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。恶心、呕吐及腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。减轻疼痛。恶心、呕吐及腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。发热发热 、 低血压或休克、低血压或休克、 代谢性酸中毒代谢性酸中毒血白细。血白细。 体检特点体检特点 望诊：急性病容、望诊：急性病容、腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 Grey-Turner征或征或Cullen征阳性征阳性 触诊：腹壁紧张甚至板状腹、压痛、反跳痛触诊：腹壁紧张甚至板状腹、压痛、反跳痛 叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消
55、失听诊：肠鸣音减弱或消失99 pp板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？pp腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？pp怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？pp怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？怎样进
56、行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？思考题思考题100肛门和直肠检查肛门和直肠检查n根据检查目的患者的病情，让患者采取不同的体根据检查目的患者的病情，让患者采取不同的体位。位。膝胸位膝胸位 适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。适用于检查直肠前部，精囊、前列腺。 左侧卧位左侧卧位 适用于女性或衰弱患者。适用于女性或衰弱患者。 截石位截石位(仰卧位仰卧位) 适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的适用于重症体弱患者和膀胱直肠窝的检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左检查，也可进行直肠双合诊，即右手食指在直肠内，左手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。手在下腹部双手配合，检查盆腔器官及病变。 蹲
57、位蹲位 以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。以观察脱肛、内痔及直肠息肉等。 101肘膝位肘膝位左侧卧位左侧卧位截石位截石位蹲位蹲位102视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般视诊、直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位法予以记录。用时钟定位法予以记录。103直肠指诊直肠指诊n对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。对肛门或直肠的触诊称为直肠指诊或肛诊。n直肠指诊注意事项直肠指诊注意事项食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检食指应全部插入，环形扪诊，必要时作蹲位检查；查；对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指对高位的肿块可改用胸膝位或截石位作直肠指诊，使肿瘤下移，可扪及较高部位的直肠癌肿诊，使肿瘤下移，
58、可扪及较高部位的直肠癌肿块；块；注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。注意指套上有无血渍及血渍的颜色性质。 104直肠指诊直肠指诊105n直肠指诊异常发现直肠指诊异常发现 有剧烈触痛见于肛裂；有剧烈触痛见于肛裂；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及坚硬、表凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；触及表面光滑、柔软有弹性的小肿物，多为直肠息肉；指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或指诊后指套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，应取其涂片作镜检或细菌学
59、检查。伴有组织破坏，应取其涂片作镜检或细菌学检查。106前列腺触诊及按摩前列腺触诊及按摩n前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺前列腺位于膀胱下方，正常成年人前列腺距肛门距肛门4cm，耻骨联合后约，耻骨联合后约2cm处，处，尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口尿道从前列腺中纵行穿过，前列腺排泄口开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列开口于尿道前列腺部。检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢波动感以及正中沟的情况等。若怀疑为慢性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得性前列腺炎，则需进行前列腺按摩以取得前列腺液作细菌
60、培养和实验室检查。前列腺液作细菌培养和实验室检查。107前列腺触诊及按摩前列腺触诊及按摩108n 前列腺按摩注意事项前列腺按摩注意事项前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；液驱出，太重则会引起疼痛；按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；合理的手法往往会使检查失败； 一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征
61、，需一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔隔35天再重复进行。天再重复进行。109病例分析病例分析n男性，男性，3232岁。腹痛岁。腹痛5 5天，加重天，加重3 3天。天。 5 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性疼痛，向后背部天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性疼痛，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3 3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓
62、延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄。黄。 既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。110n体格检查：体格检查：T 38.7T 38.7，P 110P 110次分，
63、次分，R 21R 21次分，次分，BP 80BP 8050mmHg50mmHg，一般情况差，心率，一般情况差，心率110110次分，患者全腹膨隆，腹次分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。音阳性。辅助检查。血辅助检查。血WBC WBC 22.322.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞92%92%，血淀粉酶，血淀粉酶120U120UL L（酶偶联法），尿淀粉酶（酶偶联法），尿淀粉酶320U320UL L（酶联法），血糖（酶联法），血糖14.3mmol14.3mmolL L，血钙，血钙1.5
64、mmol1.5mmolL L。腹部平片未见膈下游离气。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强体，未见气液平面，腹部增强CTCT见图。见图。111112分析题分析题: : n诊断及诊断依据诊断及诊断依据n鉴别诊断鉴别诊断n下一步检查下一步检查n治疗原则治疗原则113参考答案：参考答案：n初步诊断及诊断依据初步诊断及诊断依据初步诊断：重症急性胰腺炎初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：诊断依据：1.1.中年男性，急性病程。中年男性，急性病程。2.2.患者患者5 5天前饮酒后出现上腹持续性疼痛，伴频繁恶心、呕吐，天前饮酒后出现上腹持续性疼痛，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。经补液治疗后
65、有所好转。3 3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。3.3.既往否认胆石病史。既往否认胆石病史。4.4.查体查体T38.7T38.7，P 110P 110次分，次分，BP 80BP 8050mmHg50mmHg，患者全腹膨，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。性浊音阳性。5.5.辅助检查血辅助检查
66、血WBC 22.3WBC 22.310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞92%92%，血、尿淀粉，血、尿淀粉酶正常范围，血糖酶正常范围，血糖14.3mmol14.3mmolL L，血钙，血钙1.5mmol1.5mmolL L。CTCT见胰腺见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。114n鉴别诊断鉴别诊断1.1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，
67、可闻及气过水声，腹部闻及气过水声，腹部X X线片可见液气平面。本患者考虑可能性线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。较小，可查腹平片进一步除外。2.2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹板样腹”，肝浊音界消失，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。外。3.3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常
68、放射至右肩部，常放射至右肩部，MurphyMurphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部腹部B B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B B超进一步除外。超进一步除外。 115n进一步检查进一步检查1.1.血脂肪酶。血脂肪酶。2.2.监测血、尿淀粉酶变化。监测血、尿淀粉酶变化。3.3.肝肾功，电解质，血气分析。肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP4.CRP。5.5.腹部腹部B B超。超。6.6.胸片。胸片。7.7.如疑有并发症，需复查如疑有并发症，需复查CTCT，并加做增强，并加做增强CTCT。n治疗原则治疗原则1.1.监护监护2.2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.3.抗生素预防感染抗生素预防感染4.4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。5.5.抑制胰腺外分泌：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。抑制胰腺外分泌：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。 6.6.抑制胰酶活性：如乌司他丁。抑制胰酶活性：如乌司他丁。7.7.内科治疗无效者可选手术治疗。内科治疗无效者可选手术治疗。8.8.中医中药治疗。中医中药治疗。116
