《消化道出血课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血课件（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 消消化化道道大大出出血血仍仍是是一一个个世世界界性性问问题题。75.8%的的上上消消化化道道出出血血是是自自限限性性的的，仅仅需需支支持持治治疗疗，而而其其他他出出血血病病例例占占上上消消化化道道出出血血有有关关死死亡亡率率的的10%。消化道出血临床表现消化道出血临床表现 消消化化道道出出血血可可能能是是急急性性突突然然大大量量出出血血，伴伴有有明明显显低低血血容容量量。慢慢性性病病人人常常常完全不知道出血。常完全不知道出血。急性出血表现急性出血表现l呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床表现估计在表现估计在Treitz韧带以上部位。韧带以上部位。l黑便：柏油样
2、，常常恶臭大便，出血量黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过超过500ml。黑便常常是上消化道病变。黑便常常是上消化道病变。lHematochezia：鲜红血便或黑便，常常鲜红血便或黑便，常常病变位于病变位于Treitz韧带远端或近端病变大韧带远端或近端病变大量出血。量出血。 慢性消化道出血病人表现为乏慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。显失血病史。 上消化道出血上消化道出血90%以上是由于溃以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲
3、张。静脉曲张。消化道出血病因消化道出血病因消化道出血病因消化道出血病因 上消化道上消化道 上或下消化道上或下消化道 下消化道下消化道十二指肠溃疡十二指肠溃疡肿瘤肿瘤 痔痔胃溃疡胃溃疡 动脉动脉 - 肠瘘肠瘘 肛瘘肛瘘吻合口溃疡吻合口溃疡 血管异常血管异常 憩室炎憩室炎食管炎食管炎 血管发育不良血管发育不良 缺血性肠病缺血性肠病 胃炎胃炎 动静脉畸形动静脉畸形 炎症性肠病炎症性肠病贲门撕裂症贲门撕裂症 血液疾病血液疾病 Meckel s憩室憩室食管静脉曲张食管静脉曲张弹力组织疾病弹力组织疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎胆道出血胆道出血 假性黄色瘤假性黄色瘤 肠套叠肠套叠 血管炎综合征血管炎综合征消
4、化性溃疡消化性溃疡 十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。而没有疼痛症状。胃炎胃炎 糜烂性胃炎可以导致出血，其原糜烂性胃炎可以导致出血，其原因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：因饮酒或服非甾体抗炎药，例如：Aspirin, ibuprofen. 胃部糜烂在危重病胃部糜烂在危重病人、创伤或系统性疾病也常见。在危人、创伤或系统性疾病也常见。在危重病人可用重病人可用H 2 受体拮抗剂或抗酸药，受体拮抗剂或抗酸药，使胃使胃pH保持保持4以上以上。贲门撕裂症贲门撕裂症(Mallory-Weiss Tears) 贲
5、门撕裂发生在近食管与胃连接贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病病人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用确定诊断。治疗用H 2 受体拮抗剂或内受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾上腺素）治疗。镜下注射药物（肾上腺素）治疗。食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张 食管静脉曲张出血常常是大量呕食管静脉曲张出血常常是大量呕血，而没有预先症状。血，而没有预先症状。 门脉高压产生侧支循环，如食门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其是静脉出血常见原因。门
6、脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。下消化道出血下消化道出血 下消化道出血常见原因：结肠及下消化道出血常见原因：结肠及肛门、直肠病变。肛门、直肠病变。非肿瘤直肠肛周病变非肿瘤直肠肛周病变 在大便表面有小量鲜红的血，可在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。生出血。直肠结肠肿瘤直肠结肠肿瘤 结肠癌及结肠息肉，常常有隐性结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。性下消化道出血
7、。溃疡、细菌及缺血性肠炎溃疡、细菌及缺血性肠炎 溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。主要前者病程比后者较长，鉴别球。主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。结肠镜。 缺血性肠炎可伴有血性溃疡，缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。性腹痛。结肠憩室结肠憩室 在美国乙状结肠憩室最常见。大在美国乙状结肠憩室最常见。大部分憩室出血来自于右半结肠。憩室部分憩室出血来自于右半结肠。憩室炎可以产生腹痛，但常
8、常不产生出血。炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。血管畸形病变血管畸形病变 大部分病人动静脉粘膜下畸形。大部分病人动静脉粘膜下畸形。这些病变可以产生急性或隐性出血，这些病变可以产生急性或隐性出血，但常常内镜或血管造影难以发现。但常常内镜或血管造影难以发现。小肠病变小肠病变 Treitz韧带以下小肠出血，如小肠韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出等，可以产生急性大量出血或隐性出血。血。 消化道出血诊断流程消化道出血诊断流程 识别出血，评价出血严重性识别出血，评价出血严重性 血液动力复苏血液动力复苏 病史，体格检查，
9、置鼻胃管病史，体格检查，置鼻胃管 呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便 （消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征）（消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征） Yes No 胃镜胃镜 Hematochezia （例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤）例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤） 发现病变发现病变 黑便黑便 肛门镜、乙状结肠镜肛门镜、乙状结肠镜 无病变或未发现出血无病变或未发现出血 出血来自乙状结肠近端出血来自乙状结肠近端 出血少量或已停止出血少量或已停止 继续或活跃出血继续或活跃出血 结肠镜结肠镜 假如以前没有做胃镜则应立即做假如以前没有做胃镜则应立即做 Negative
10、Negative 考虑小肠病变血管造影考虑小肠病变血管造影 核素扫描血管造影核素扫描血管造影 消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理，主主要要环环绕三个问题：绕三个问题：1. 最重要的纠正低血容量。最重要的纠正低血容量。2. 通过创伤性最小方法止血。通过创伤性最小方法止血。3. 预防再出血。预防再出血。急性消化道出血诊断方法急性消化道出血诊断方法l急诊内镜检查急诊内镜检查 确诊率确诊率80-94%l选择性腹腔脏器动脉造影选择性腹腔脏器动脉造影 80%l放射性核素放射性核素99m锝标记红细胞扫描锝标记红细胞扫描 85%l小肠镜小肠镜 l术中胃镜、结肠镜检查术中胃镜、结肠镜检查急诊内镜检查急诊内
11、镜检查l活动性出血（活动性出血（Forrest I型型）喷血或渗血喷血或渗血l近期出血近期出血 （Forrest II型型）病灶血块、血痂或病灶血块、血痂或有隆起小血管有隆起小血管动脉造影指征动脉造影指征l急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者l临床考虑内镜不能到达病变部位临床考虑内镜不能到达病变部位l内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊断者断者l因各种原因不能接受急诊镜检因各种原因不能接受急诊镜检动脉造影时机动脉造影时机l活动性出血活动性出血l动脉出血在每分钟动脉出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影以上才能显示造
12、影剂自血管溢出剂自血管溢出放射性核素放射性核素99m锝标记红细胞扫描锝标记红细胞扫描l敏感性敏感性 97%l特异性特异性 85%l无损伤，适合于危重病人无损伤，适合于危重病人小肠镜检查小肠镜检查lLewis应用探条式小肠镜在应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查）检查出血病灶出血病灶 AVM 占占80% 溃疡溃疡 20%小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了其应用其应用术中胃镜检查术中胃镜检查l小肠血管畸形，小息肉、肿瘤小肠血管畸形，小息肉、肿瘤l术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征肉眼未发现病灶多发性小肠病
13、变确定有无术前显示病变急性上消化道出血治疗探讨急性上消化道出血治疗探讨紧急处理紧急处理使病情稳定（使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环维持气道通畅、呼吸和循环） 稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管） 开放静脉开放静脉 恢复血容量恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检询问病史及体检实验室检查：实验室检查： 血细胞及血小板计数血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间凝血酶原时间和部分凝血活酶时间） 肝酶学检查肝酶学检查 血生化检查
14、血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）：线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部立位胸片，胸部X线检查线检查心电图心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊外科会诊消化专业全上消化道内镜检查消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性 长期治疗长期治疗对再出血的治疗对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜重复诊断及治疗内镜 血管造影血管造影 外科手术外科手术预防消化性溃疡出
15、血的措施预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 严格避免水杨酸（阿司匹林）严格避免水杨酸（阿司匹林） 及非类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药 米索前列醇米索前列醇 外科手术外科手术预防静脉曲张出血的措施预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂受体拮抗剂 内镜治疗内镜治疗 分流术分流术 肝移植肝移植 一、非食管静脉曲张治疗一、非食管静脉曲张治疗 1. 药物：药物： 消消化化性性溃溃疡疡出出血血用用抗抗酸酸药药、H 2 受受体体阻阻滞滞剂剂（雷雷尼尼替替丁丁，开开始始50mg 静静脉脉注注射射，以以后后400mg，1/日日，滴滴注注）、或或质质子子泵泵
16、抑抑制制剂剂（Losec，40mg 静静脉脉注注射射，2/日日），若出血不止，则采用内镜治疗。若出血不止，则采用内镜治疗。 2. 内镜下止血内镜下止血 （1） 局部喷洒：局部喷洒： 凝凝血血酶酶只只能能对对渗渗血血有有肯肯定定效效果果。尚尚有有报报告告注注入入组组织织粘粘合合剂剂或或纤纤维维蛋蛋白白胶胶者者与与注注射射高高渗渗盐盐水水+副副肾肾疗疗效效相相同。同。 （2） 局部注射法：局部注射法： 副肾高张盐水（配制方法）副肾高张盐水（配制方法） 3.7% 5% NaCl (20ml) + (1amp)副肾副肾 7.5% 10% NaCl (20ml) + (1amp)副肾副肾 加入少量美蓝，
17、使局部着色，易辨认。加入少量美蓝，使局部着色，易辨认。 蒸馏水：蒸馏水： 台台湾湾学学者者报报告告，认认为为无无论论止止血血率率、再再出出血血率率、永永久久性性止止血血率率同同上上述述高高渗渗盐盐水水+副副肾肾法法，机机理理可可能能是是局局部部压压迫迫和局部炎性反应。和局部炎性反应。 纯酒精：纯酒精： 日日本本学学者者报报告告对对血血管管露露出出治治疗疗是是有效的，且无并发症。有效的，且无并发症。 硬化剂：硬化剂： 有有学学者者报报告告，高高渗渗盐盐水水+副副肾肾及及合合并并注注射射硬硬化化剂剂与与不不联联合合用用药药效效果果相相似似，未未显显示示联联合合用用药药的的优优越越性性，且有发生穿孔
18、的危险。且有发生穿孔的危险。 凝固法与机械法：凝固法与机械法： 高桥（日本）报告，采用钳夹、热探高桥（日本）报告，采用钳夹、热探头、注射酒精三种方法的近期止血率相似头、注射酒精三种方法的近期止血率相似（82% 100%）。）。 Pulanic R（克罗地亚）报告，注射硬克罗地亚）报告，注射硬化剂乙氧硬化醇与化剂乙氧硬化醇与YAG激光比较，两种效激光比较，两种效果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，而血管露出用注射较好。美国也有学者报而血管露出用注射较好。美国也有学者报告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认为前者费用低，疗效
19、尚算满意。为前者费用低，疗效尚算满意。 3. 动脉灌注药物止血动脉灌注药物止血 灌注方法：灌注方法： （1）先进行动脉造影，确定出血部位。）先进行动脉造影，确定出血部位。 （2）垂体后叶素，开始以每分钟垂体后叶素，开始以每分钟0.10.2单位速度滴注，单位速度滴注，20分钟后重复造影，了解分钟后重复造影，了解是否止血。是否止血。 （3）若上述速度不能止血，可增加每分若上述速度不能止血，可增加每分钟钟0.30.4单位，维持单位，维持1224小时，以后递减小时，以后递减剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。二、食管静脉曲张治疗二、食管静脉曲张治疗1. 药物治疗药物
20、治疗 （1）血血管管加加压压素素（VP）及及其其衍衍生生物物。血血管管加加压压素素通通过过其其内内脏脏血血管管收收缩缩作作用用，减减少少内内脏脏血血流流量量，降降低低门门脉脉压压，迄迄今今仍仍是是治治疗疗食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血的的首首选选药药。止止血血成成功功率率在在40%90%之之间间。剂剂量量一一般般以以0.20.4U/分分，持持续续静静脉脉滴滴注注。增增大大剂剂量量疗疗效效不不会会提提高高，不不良良反反应应增增加加。上上述述剂剂量量使使用用1224h后后，可可减减半半量量再再用用812h。不不良良反反应应严严重重者者出出现现心心绞绞痛痛、血血压压升升高高、肠肠绞绞痛痛等。等。
21、三三甘甘氨氨酰酰赖赖氨氨酸酸加加压压素素是是血血管管加加压压素素的的人人工工合合成成衍衍生生物物，它它在在体体内内缓缓慢慢释释出出血血管管加加压压素素，生生物物半半衰衰期期较较长长，作作用用持持久久。开开始始剂剂量量2mg静静脉脉注注射射，以以后后每每4小小时时12mg，持持续续2436h。止止血血效效果果优优于于血血管管加加压压素素，与与生生长长抑抑素素及及其其衍衍生生物物奥奥曲曲肽肽相相似似，最最好好与与硝硝酸酸甘甘油油合合用用。该该药药全全身身不不良良反反应应轻轻，不不减减少少肝肝脏脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用血流量。但有高血压、冠心病者禁用。 （2）生生长长抑抑素素(SS)为为一
22、一种种14肽肽激激素素，由由胃胃肠肠及及胰胰腺腺D细细胞胞产产生生。其其作作用用机机制制是是选选择择性性收收缩缩内内脏脏血血管管，抑抑制制胰胰高高糖糖素素、血血管管活活性性肠肠肽肽等等释释放放，从从而降低门脉血流量和门脉压。而降低门脉血流量和门脉压。 天天然然生生长长抑抑素素（思思他他宁宁）半半衰衰期期仅仅数数分分钟钟，需需首首先先250g静静脉脉注注射射冲冲击击剂剂量量，然然后后以以250g/h维维持持2448h。 人人工工合合成成生生长长抑抑素素（奥奥曲曲肽肽）半半衰衰期期为为7090分分，可可皮皮下下、肌肌肉肉、静静脉脉注注射射。一一般般用用法法每每8小小时时皮皮下下注注射射100g，或
23、或首首剂剂100g静静脉脉注注射射，以以后后静静滴滴25g/h，持持续续24h。止止血血率率达达70%80%。2气囊压迫止血气囊压迫止血 由由于于食食管管曲曲张张静静脉脉的的血血液液来来源源于于胃胃左左静静脉脉及及胃胃底底粘粘膜膜下下曲曲张张静静脉脉，因因此此压压迫迫胃胃底底对对食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血亦亦有有止止血血效效果果。止止血血有有效效率率可可达达85%92%。但但放放气气后后再再出出血血率率高高，可可达达50%以以上上。不不良良反反应应显显著著，并并发发症症率率可可高高达达35%，包包括括食食管管粘粘膜膜糜糜烂烂、坏坏死死、甚甚至至穿穿孔孔，吸吸入入性性肺肺炎炎，以以及及气气
24、囊囊滑滑脱脱，造造成成气气道道阻阻塞塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受。窒息。部分患者胸痛难以忍受。3内镜下治疗内镜下治疗（1）内镜下食管静脉曲张套扎术）内镜下食管静脉曲张套扎术 结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失。代，曲张静脉消失。 目目前前有有人人报报道道，套套扎扎术术后后曲曲张张复复发发率率高高，亦亦有有少少数数患患者者套套扎扎术术后后发发生生近近期期大大出出血血。
25、因因此此建建议议套套扎扎术术与硬化治疗相结合，效果可以更好。与硬化治疗相结合，效果可以更好。（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗 硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内1992年北京协和医院报道年北京协和医院报道202例对照研究，例对照研究，硬化组硬化组63例，手术组例，手术组62例，药物组例，药物组77例。结例。结果硬化组急症止血率果硬化组急症止血率92.5%，手术组为，手术组为54%。硬化组硬化组58例平均随访例平均随访32个月，再发出血率为个月，再
26、发出血率为39%。药物组。药物组57例随访例随访33.2月，再出血率为月，再出血率为85.9%。5年累积生存率，硬化组为年累积生存率，硬化组为66.6%，药物组药物组0%，手术组为，手术组为28.5%。 硬化剂治疗并发症发生率一般硬化剂治疗并发症发生率一般为为10%30%。常见并发症有：出血、。常见并发症有：出血、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、溃疡、穿孔、狭窄、发热、胸痛、吞咽困难等。吞咽困难等。4经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术 在在肝肝静静脉脉和和门门静静脉脉主主要要分分支支之之间间建建立立适适当当门门体体分分流流通通道道，使使部部分分门门静静脉脉血血流流直直接接进进入入肝肝静
27、静脉脉体体循循环环，可可显显著著降降低低门门静静脉脉压压力力。成成功功率率一一般般在在90%以以上上，门门脉脉压压可可下下降降40%60%，出出血血可可立立即即停停止止，止止血血率率90%以以上上，食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张可可减减轻轻甚甚至至消消失失，（75%）腹腹水水部部分分或或完完全全吸吸收收，治治疗疗后后79天天出出院院。资资料料显显示示，随随访访经经颈颈静静脉脉肝肝内内门门体体分分流流术术后后再再出出血血率率，1年为年为4%12%，211年再出血率为年再出血率为4%21%。 适适应应症症主主要要有有： 进进展展期期肝肝病病食食管管静静脉脉曲曲张张大大出出血血，经经内内镜镜下下
28、硬硬化化剂剂注注射射和和套套扎扎治治疗疗无无效效者者； 不不宜宜于于外外科科分分流流手手术术，或或外外科科分分流流术术后后再再发发大大出出血血； 作作为为肝肝移移植植前前保保守守治治疗疗方法之一。方法之一。 并并 发发 症症 ： 肝肝 性性 脑脑 病病 ， 约约10%20%，多多发发生生于于术术后后1个个月月之之内内。其其发发生生机机制制主主要要与与术术前前肝肝功功能能状状态态和和分分流流道道大大小小有有关关。一一般般认认为为分分流流道道宽宽度度以以10mm为为宜宜。 分分流流道道狭狭窄窄和和闭闭塞，分别为塞，分别为5%15%和和5%10%。5脾栓塞术脾栓塞术 术术后后可可使使脾脾静静脉脉血血流流量量减减少少，门门静静脉脉内内径径缩缩小小，门门脉脉压压力力下下降降，出出血血停停止止。主主要要用用于于脾脾脏脏较较大大伴伴有有脾脾亢亢患患者者。栓栓塞塞后后白白细细胞胞和和血血小小板板均均上上升升，贫贫血血改改善善。并并发发症症有有发发热热、左左侧侧胁胁肋肋部部疼疼痛痛等等，严严重重的的有有脾脾脓脓肿肿、脾脾外外栓栓塞塞、菌菌血血症症等等，一般发生率较低一般发生率较低。The End
