医院护理工作规范解读

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1、湖南省医院护理工作规范湖南省医院护理工作规范系列解读系列解读湖南省卫生厅医政处 曾清主主 要要 内内 容容一、制定的背景、指导思想及目的意义二、整体框架内容及与原省标主 要的差别三、在学习宣传贯彻中需要注意的几个 问题（一）背（一）背 景景u护理工作是医疗工作的重要组成部分；护理质量是医疗质量的重要内容；护理工作是否精细规范，各项规章制度是否落实到位，直接关系到患者的安全、转归及满意程度。u湖南省医院护理管理与工作质量评分标准作为我省护理工作的蓝本，自上世纪九十年代定稿实施以来，历经三次修订与再版，不断完善，对全省护理工作步入标准化、规范化、制度化轨道、提高护理质量、保障患者安全起到了显著的指

2、导作用。u但是，随着我国社会经济的不断进步、医学科学的迅速发展、卫生法律法规的不断完善、医疗卫生体制改革的不断深入及护理工作方法的不断改进与优化等，原书的内容已不能满足指导临床护理工作的需要。（二）本次修订的原则（二）本次修订的原则u以国家有关医疗卫生管理法律法规为依据，指导全省护理工作者依法执业；u坚持“以病人为中心”的服务理念，促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会；u夯实强化基础护理，提高专科护理水平，使护理工作能让患者满意，社会满意，政府满意。u具有临床指导性和可操作性。（三）目的意义（三）目的意义作为各级医疗机作为各级医疗机构规范护理工作构规范护理工作的蓝本。指引、的蓝本。指引、规

3、范医疗机构各规范医疗机构各级各类护理人员级各类护理人员的护理工作行为。的护理工作行为。作为各级卫生行作为各级卫生行政部门对医疗机政部门对医疗机构医疗护理工作构医疗护理工作进行监督管理的进行监督管理的重要依据。重要依据。u本规范是我省护理行业多年工作实践和经验的结晶，它的出版发行又十分切合当前护理工作的实际需要。希望通过对本规范的学习贯彻执行，建立一支素质高、懂管理，业务专的护理管理和技术人才队伍，规范临床护理行为，为人民群众提供安全、有效、方便、满意的护理服务，促进我省护理事业健康发展。第一章第一章 医院护理管理体系医院护理管理体系医院护理管理组织123 医院护理管理人员任职资格 各级各类护理

4、人员任职资格与岗位职责 主主 要要 区区 别别1 护理二级管理还是三级管理的问题 3 各级各类护理人员的任职资格与岗位职责区别 2 护理管理 委员会 二级医院实行护理部主任（或总护士长）护士长二级管理。 根据医院的功能与任务，根据医院的功能与任务，建立独立完善的护理管理体系建立独立完善的护理管理体系 三级医院根据管理宽度原理和实际情况，实行院长（分管院长）领导下的护理部主任科护士长护士长三级管理，或护理部主任护士长二级管理 一、护理二级管理还是三级管理的问题一、护理二级管理还是三级管理的问题二、护理管理委员会二、护理管理委员会 护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理发展委员会护理发展委员会护

5、理质量管理委员会护理质量管理委员会 护理质量管理护理质量管理委员会委员会科室管理小组科室管理小组( (含护士素质含护士素质) )护理安全管理护理安全管理小组小组( (含消毒隔含消毒隔离管理离管理) )临床护理质量临床护理质量管理小组管理小组( (含基含基础护理与专科础护理与专科护理质量护理质量)其其它它：根根据据医医院院实实际际情情况况设设定定 护理发展委员会护理发展委员会护理在职教育护理在职教育管理小组管理小组 护理科研护理科研管理小组管理小组 护理文化建设护理文化建设管理小组管理小组 三、各级各类护理人员的任职资格各级各类护理人员的任职资格 与岗位职责区别与岗位职责区别（一）（一）各级管理

6、人员各级管理人员 1 1、任职资格：有职称要求，而淡化学历要求；、任职资格：有职称要求，而淡化学历要求；均需接受护理管理岗位培训，持证上岗。均需接受护理管理岗位培训，持证上岗。 2 2、职责：、职责： 护理部护理部“抓大抓大”：完善制度并落实、建立：完善制度并落实、建立科科学高效学高效的质量控制体系、条块协调，涉及人的质量控制体系、条块协调，涉及人财的决策，在职教育培训等财的决策，在职教育培训等 科护士长：对护理部直接负责。可兼可专科护士长：对护理部直接负责。可兼可专 放权给护士长：给予一定的自主权放权给护士长：给予一定的自主权, ,全面主持全面主持执行政策、护士考核及病区管理。责权利统执行政

7、策、护士考核及病区管理。责权利统一。一。 （二）各级护理人员（二）各级护理人员 1 1、任职资格、任职资格 2 2、岗位职责、岗位职责 首先，在临床一线直接护理患者：根据首先，在临床一线直接护理患者：根据科室安排，负责分管床位患者的一切治疗科室安排，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作；与护理工作； 第二，根据职称能力等，护士长安排有第二，根据职称能力等，护士长安排有关工作。关工作。 第三，三级医院急诊科、重症医学科、第三，三级医院急诊科、重症医学科、儿科（新生儿科）及医院重点专科必须配儿科（新生儿科）及医院重点专科必须配备副高以上职称护士；各级医院医技科室备副高以上职称护士；各级医院医技科室

8、不设副高以上职称护士岗。不设副高以上职称护士岗。 （三）单线班排班及（三）单线班排班及护士能力考核评估护士能力考核评估 1 1、原则：县级以上医院病区原则上、原则：县级以上医院病区原则上不能设单线班；而住院患者在不能设单线班；而住院患者在3030名名以下且其病情较轻的病区，可以排以下且其病情较轻的病区，可以排单线班。单线班。 2 2、要求：值单线班的护士必须本、要求：值单线班的护士必须本科室各班、各岗位工作轮训掌握基科室各班、各岗位工作轮训掌握基本的护理知识、技能及常用的急救本的护理知识、技能及常用的急救技术，经过医院护理部与科室组织技术，经过医院护理部与科室组织的考核评价，能独立胜任岗位职责

9、。的考核评价，能独立胜任岗位职责。 （四）（四）护理员护理员任职资格与岗位职责任职资格与岗位职责1 1、任职资格。符合下述条件的任意一项：、任职资格。符合下述条件的任意一项：1 1）经省护理学会培训并取得相应的）经省护理学会培训并取得相应的培训合格证培训合格证书书。2 2）经用人单位组织的规范培训；或受用人单位委）经用人单位组织的规范培训；或受用人单位委托，有关机构组织的规范培训。托，有关机构组织的规范培训。 医院聘用护理员须经同级卫生行政部门同意，医院聘用护理员须经同级卫生行政部门同意，聘用数量每聘用数量每1010张床位不能超过张床位不能超过1 1名。名。 2、岗位职责岗位职责1 1）在护士

10、长的领导及护士以上职称人员的指导下进行工作。）在护士长的领导及护士以上职称人员的指导下进行工作。2 2）协助护士完成部分患者生活护理和非技术性基础护理工作。）协助护士完成部分患者生活护理和非技术性基础护理工作。重点给予不能自理的患者的进食、排泄、沐浴等生活工作。重点给予不能自理的患者的进食、排泄、沐浴等生活工作。3 3）参与病区环境和秩序的管理，保持病房的整洁与通风，协）参与病区环境和秩序的管理，保持病房的整洁与通风，协助做好各房间的清洁消毒等非技术性工作。助做好各房间的清洁消毒等非技术性工作。4 4）认真执行各项规章制度，尊重与关心患者。）认真执行各项规章制度，尊重与关心患者。5 5）不能从

11、事重症监护患者和新生儿的生活护理，不能承担口）不能从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不能承担口腔护理、骨折或带有引流管患者的翻身、压疮护理、吸痰腔护理、骨折或带有引流管患者的翻身、压疮护理、吸痰及气管切开护理、鼻饲及胃管护理、卧床患者更换床单等及气管切开护理、鼻饲及胃管护理、卧床患者更换床单等技术性护理工作。技术性护理工作。第二章、护理人力资源管理第二章、护理人力资源管理一、护理岗位设置一、护理岗位设置 根据根据湖南省护理事业发展规划纲湖南省护理事业发展规划纲要要第八条第一款的名录，结合本医第八条第一款的名录，结合本医疗机构实际，明确本机构护理岗位名疗机构实际，明确本机构护理岗位名录、职责要

12、求和配置数量。未在护理录、职责要求和配置数量。未在护理岗位工作的护士，不得占用护士编制，岗位工作的护士，不得占用护士编制，不得晋升护士职称。不得晋升护士职称。二、护理人员配备二、护理人员配备医院总的护士：为下列各项之和医院总的护士：为下列各项之和1 1、各普通病区护士床护比、各普通病区护士床护比1 1：2 2、有关专科或部门按相关标准配备：、有关专科或部门按相关标准配备：ICUICU、急诊科、手术室、产科、血液透析等等急诊科、手术室、产科、血液透析等等3 3、医技科室护理岗、医技科室护理岗4 4、医院职能部门：护理部（科护士长）、医院职能部门：护理部（科护士长）、院感科等院感科等三、医院护士总

13、数确定后，要充分合三、医院护士总数确定后，要充分合理的用好每一个护士。一是通过实理的用好每一个护士。一是通过实行岗位管理，尽可能将每名护士安行岗位管理，尽可能将每名护士安排在与其能力水平精力品质等综合排在与其能力水平精力品质等综合素质相适应的部门；二是根据工作素质相适应的部门；二是根据工作量、风险程度，可适当增加神经内量、风险程度，可适当增加神经内外科、心内科等的床护比，而中医外科、心内科等的床护比，而中医科、五官科等可根据实际情况适当科、五官科等可根据实际情况适当的降低床护比。的降低床护比。四、排班原则及要求：四、排班原则及要求： 1 1、原则：以患者为中心的原则、弹、原则：以患者为中心的原

14、则、弹性排班原则、人性化原则、合理搭性排班原则、人性化原则、合理搭配原则配原则 2 2、要求：以改革护理排班模式着手，、要求：以改革护理排班模式着手，开展人员分层使用、岗位管理，实开展人员分层使用、岗位管理，实行对患者护理的整体责任包干制。行对患者护理的整体责任包干制。五、人力资源调配方案：五、人力资源调配方案： 一般情况下护理人力资源调配方一般情况下护理人力资源调配方案；案； 紧急状态下护理人力资源调配方紧急状态下护理人力资源调配方案案六、考核评价六、考核评价（一）（一）各级护理管理人员的考核各级护理管理人员的考核评价评价考核原则：考核原则：考核内容：德、能、勤、绩考核内容：德、能、勤、绩（

15、二）（二）各级护理人员的考核评价各级护理人员的考核评价 考核基本指标：将护士个人品质和工作能考核基本指标：将护士个人品质和工作能力及劳动付出融入在其护理病人的数量、力及劳动付出融入在其护理病人的数量、护理的难度、护理质量及患者的满意度中，护理的难度、护理质量及患者的满意度中，对其进行业绩考核，并将考核结果与其薪对其进行业绩考核，并将考核结果与其薪酬（奖金）、奖励、晋升、评优相结合，酬（奖金）、奖励、晋升、评优相结合， 做到多劳多得，优劳优酬。做到多劳多得，优劳优酬。第三章第三章 医院护理单元布局、设置及管理要医院护理单元布局、设置及管理要求求共十九类病区或部门，涵盖了医院所有的护理单元共十九类

16、病区或部门，涵盖了医院所有的护理单元 新增：器官移植病区、介入诊疗中心、高压氧科、新增：器官移植病区、介入诊疗中心、高压氧科、内窥镜室、感染科病区、肿瘤病区等内窥镜室、感染科病区、肿瘤病区等普通病区：普通病区：1 1、布局与设置、布局与设置 2 2、管理要求、管理要求: :（1 1）人员管理；）人员管理；（2 2）环境管理：清洁、整齐、安静、舒适、安全）环境管理：清洁、整齐、安静、舒适、安全其它病区或部门：除同普通病区外，根据专科特点，其它病区或部门：除同普通病区外，根据专科特点，有不同的管理要求有不同的管理要求第四章第四章医院护理工作制度医院护理工作制度分三大类共分三大类共3030个个一、护

17、理工作管理制度一、护理工作管理制度 1111个个（八）护理在职教育管理制度（八）护理在职教育管理制度 1 1、岗前培训制度：所有毕业分配的护士，正式、岗前培训制度：所有毕业分配的护士，正式上班前均要接受岗前培训。上班前均要接受岗前培训。 2 2、护士毕业后规范化培训制度：中专毕业后、护士毕业后规范化培训制度：中专毕业后5 5年、大专毕业后年、大专毕业后3 3年、本科毕业后年、本科毕业后2 2年内完成，具年内完成，具体办法另行发文。体办法另行发文。 内容为基本理论、基本知识、基本技能、基内容为基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识与技术。除心肺复苏、心电除颤等特本急救知识与技术。除心肺复苏、

18、心电除颤等特殊项目外，将对护士基本技能的考核与日常护理殊项目外，将对护士基本技能的考核与日常护理工作相结合。工作相结合。3 3、护士层级培训制度、护士层级培训制度（1 1）初级护理人员培训重点（包括护士与护师，）初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训结合）。与护士毕业后规范化培训结合）。（2 2）中级高级护理人员培训重点（包括主管护师、）中级高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师及主任护师）副主任护师及主任护师）4 4、相关专科护士培训重点、相关专科护士培训重点 专科性较强的护理岗位（如急诊、专科性较强的护理岗位（如急诊、ICUICU、器官、器官移植、手术室、肿瘤

19、、介入治疗、血液净化、新移植、手术室、肿瘤、介入治疗、血液净化、新生儿、产科、精神科、消毒供应中心等）的护士，生儿、产科、精神科、消毒供应中心等）的护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相关专科的除完成护士规范化培训外，还应接受相关专科的业务技术培训，培训重点已在业务技术培训，培训重点已在规范规范中列出。中列出。5 5、护理管理干部岗位培训制度、护理管理干部岗位培训制度 县级以上医院（含县级）护理部主任（总护士长），县级以上医院（含县级）护理部主任（总护士长），三级医院护士长、科护士长的护理管理岗位培训由省卫生三级医院护士长、科护士长的护理管理岗位培训由省卫生厅组织实施，参加培训并考核合格者颁

20、发省卫生厅厅组织实施，参加培训并考核合格者颁发省卫生厅护理护理管理干部岗位培训合格证书管理干部岗位培训合格证书。 一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护理管理者及二级医院的护士长由市州卫生局组织实施，参理管理者及二级医院的护士长由市州卫生局组织实施，参加培训并考核合格者，由市（州）卫生局颁发加培训并考核合格者，由市（州）卫生局颁发护理管理护理管理干部岗位培训合格证书干部岗位培训合格证书。 所有护理管理人员均需持证上岗。所有护理管理人员均需持证上岗。 同时，同时， 医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织医院护理部制定护理管理人员培训计划，组

21、织院内培训，每年较系统的培训院内培训，每年较系统的培训1-21-2次。次。 培训重点：护理管理人员培训重点培训重点：护理管理人员培训重点在培养判定决策能力、护理质量管理及控在培养判定决策能力、护理质量管理及控制能力、沟通协调技巧、领导能力、协调制能力、沟通协调技巧、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力等。人际关系和处理危机的能力等。 培训时间在培训时间在7 7天以上，护理部主任与护天以上，护理部主任与护士长分层进行。士长分层进行。护理部主任管理岗位培训至少包括：现代护理部主任管理岗位培训至少包括：现代管理原理、多元化医疗服务需求、医院人管理原理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理

22、学、管理心理学、力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规等。的转化和利用、相关法律法规等。 护士长管理岗位培训至少包括：医院管理学、管理心理学、时间管理知识、沟通与协调技巧、护士长能力建设、人力资源管理、质量控制、业务技术管理、医院感染管理、政策法规等。6 6、护理人员继续教育制度；、护理人员继续教育制度；7 7、护理人员外出培训进修制度。、护理人员外出培训进修制度。（十二）突发公共卫生事件应急管理制度十二）突发公共卫生事件应急管理制度1、制定方、制定方案并组织演练案并组织演练2、报告、报告程序程序3

23、、应急、应急处理处理二、护理工作核心制度：二、护理工作核心制度：8 8个个 （一）查对制度（含医嘱查对，服药、注射、（一）查对制度（含医嘱查对，服药、注射、输液查对，输血查对，无菌物品查对，手术安全输液查对，输血查对，无菌物品查对，手术安全核查核查5 5个方面）；个方面）； （ 二）值班交接班制度；二）值班交接班制度； （三）分级护理制度：依据卫生部（三）分级护理制度：依据卫生部综合医院综合医院分级护理指导原则分级护理指导原则进行了较大的修改；进行了较大的修改； （四）执行医嘱制度；（四）执行医嘱制度； （五）抢救制度；（五）抢救制度；（六）护理不良事件处理与报告制度（六）护理不良事件处理与报

24、告制度1 1、护理不良事件定义、护理不良事件定义2 2、处理、处理3 3、上报程序、上报程序4 4、结果分析、结果分析5 5、处罚与奖励、处罚与奖励（七）病区安全管理制度：护士长为病区（部门）护理安全（七）病区安全管理制度：护士长为病区（部门）护理安全管理的第一责任人，在督促护理人员遵守医疗护理制度和管理的第一责任人，在督促护理人员遵守医疗护理制度和操作规程、认真履行岗位职责外，还应做好以下工作，确操作规程、认真履行岗位职责外，还应做好以下工作，确保患者安全。保患者安全。 1 1、患者安全管理、患者安全管理 2 2、环境安全管理、环境安全管理 3 3、防火安全管理、防火安全管理 4 4、停电安

25、全管理、停电安全管理 5 5、用氧安全管理、用氧安全管理 6 6、防盗安全管理、防盗安全管理（八）消毒隔离制度：详细内容列入第七章医院感染护理控（八）消毒隔离制度：详细内容列入第七章医院感染护理控制。制。三、护理工作基本制度三、护理工作基本制度 1111个个 （三）探陪人员管理制度（三）探陪人员管理制度 患者是否留陪护由主管医师根据病情患者是否留陪护由主管医师根据病情决定，同时尊重患者或其家属的意愿，一决定，同时尊重患者或其家属的意愿，一名患者最多只能留一名陪护。名患者最多只能留一名陪护。第五章第五章医院临床护理工作流医院临床护理工作流程程 1414个临床护理工作流程，涵盖了个临床护理工作流程

26、，涵盖了日常护理工作的各个环节，指引、日常护理工作的各个环节，指引、规范临床护理人员日常护理工作行规范临床护理人员日常护理工作行为，以杜绝工作盲区，保障患者安为，以杜绝工作盲区，保障患者安全。全。第六章第六章护理风险管理护理风险管理护理风险管理：是指对病人、护理人员、探护理风险管理：是指对病人、护理人员、探陪人员可能产生伤害的潜在的风险进行识别陪人员可能产生伤害的潜在的风险进行识别 、评估评估, ,并采取正确决策把风险减至最低的管理过并采取正确决策把风险减至最低的管理过程程 。 本章归纳了临床较常见的：药物过敏性休克、本章归纳了临床较常见的：药物过敏性休克、导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、输液反应

27、、输血导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、输液反应、输血反应、反应、用药错误、用药错误、窒息、患者自杀、患者走失、窒息、患者自杀、患者走失、针刺伤针刺伤1111项护理风险的防范与应急处理。项护理风险的防范与应急处理。 “ “事前预防事前预防”与与“事后处理事后处理” “ “防火防火”与与“救火救火”第七章第七章医院感染护理控制医院感染护理控制本章将近年来国家发布的有关医院感染管本章将近年来国家发布的有关医院感染管理的法律、法规、规范、标准、文件进行综合概理的法律、法规、规范、标准、文件进行综合概括，把护理管理、临床护理工作中与控制医院感括，把护理管理、临床护理工作中与控制医院感染密切相关的要求、规定、

28、措施等进行了归纳，染密切相关的要求、规定、措施等进行了归纳，分分5 5个小结进行阐述。个小结进行阐述。 一、医院感染护理控制体系一、医院感染护理控制体系 二、医院感染预防措施二、医院感染预防措施 三、医院感染护理防护技术三、医院感染护理防护技术 四、导管相关感染的护理控制四、导管相关感染的护理控制 五、医疗废物管理五、医疗废物管理国家医院感染管理相关法律法规（与护理工作国家医院感染管理相关法律法规（与护理工作关系密切的）：关系密切的）： 医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗机构艾构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗机构

29、艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、血液透析滋病病毒职业暴露防护工作指导原则、血液透析器复用操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、器复用操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定、医院消毒供应中心三容器标准和警示标识规定、医院消毒供应中心三个强制性标准、医务人员手卫生规范、医院隔离个强制性标准、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、血液透析管理相技术规范、医院感染监测规范、血液透析管理相关规范

30、等。关规范等。第八章第八章护理文书书写规范与管理要求护理文书书写规范与管理要求卫生部最近下发了文件（卫办医政发卫生部最近下发了文件（卫办医政发20101252010125号），省卫生厅将马上转发，并会提出我省号），省卫生厅将马上转发，并会提出我省要求，同时会将有关要求纳入本要求，同时会将有关要求纳入本规范规范。现在需要。现在需要明确几点：明确几点： 一、文书归档的问题一、文书归档的问题 1 1、归档的护理文书：、归档的护理文书： （1 1）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 手术手术清点记录、护理记录单（各专科护理记录）。清点记录、护理记录单（各专科护理记录）。

31、此类为此类为卫生部规定归档的护理文书。卫生部规定归档的护理文书。 （2 2）有关专科需要的单项监测记录单）有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设，属于护理记录，纳入归档护理文件。单设，属于护理记录，纳入归档护理文件。此类属于卫生部未规定、而省卫生厅明确此类属于卫生部未规定、而省卫生厅明确可以归档的护理文书，但医疗机构需要报可以归档的护理文书，但医疗机构需要报卫生行政部门备案。卫生行政部门备案。 2 2、非归档护理文书：由医疗机构、非归档护理文书：由医疗机构根据医院实际设定，原则上只设输根据医院实际设定，原则上只设输液卡液卡( (

32、输液单、给药单、治疗单）、输液单、给药单、治疗单）、交班志。交班志。其它确需要设置的，需报其它确需要设置的，需报卫生行政部门备案。卫生行政部门备案。二、长期医嘱执行单（输液卡）由医疗机构保存两年。二、长期医嘱执行单（输液卡）由医疗机构保存两年。三、护理记录：含三、护理记录：含“病危（重）患者护理记录病危（重）患者护理记录”与一般与一般患者必要时的护理记录。患者必要时的护理记录。1 1、病危患者至少每班记录、病危患者至少每班记录1 1次、病重患者至少每天记录次、病重患者至少每天记录1 1次；病情变化或发生意外情况随时记录。次；病情变化或发生意外情况随时记录。 特级护理记录频次问题特级护理记录频次

33、问题2 2、一般患者必要时的理解：特殊检查前后、特殊体位、一般患者必要时的理解：特殊检查前后、特殊体位要求、手术后需要观察、发生不良事件、病情突然变要求、手术后需要观察、发生不良事件、病情突然变化等；化等；3 3、各专科护理记录（产科、各专科护理记录（产科、ICUICU、新生儿科、精神科、新生儿科、精神科、手术室、血液透析）手术室、血液透析）第九章第九章护理管理工作记录护理管理工作记录一、护理部管理工作记录一、护理部管理工作记录（一）护理部工作记录（一）护理部工作记录（可在一本手册中体现）（可在一本手册中体现）1 1、护理部工作职能、护理部工作职能2 2、护理部成员基本情况一览表、护理部成员基

34、本情况一览表3 3、护理部成员主要职责、护理部成员主要职责4 4、护理管理组织架构、护理管理组织架构5 5、护理管理委员会组织、职责、护理管理委员会组织、职责6 6、护士长基本情况一览表、护士长基本情况一览表7 7、各病区、部门护士分布情况、各病区、部门护士分布情况8 8、全院护士异动情况登记、全院护士异动情况登记0909、医院年护理工作计划、医院年护理工作计划1010、护理部季工作重点及实施情况护理部季工作重点及实施情况1111、半年工作小结、半年工作小结1212、全年工作总结、全年工作总结1313、护理部部务会议记录、护理部部务会议记录1414、各种会议记录（如周会工作例会等，、各种会议记

35、录（如周会工作例会等，可另建档）可另建档）1515、护理大事记、护理大事记1616、全院护理管理人员考核评价（可另建、全院护理管理人员考核评价（可另建档）档）1717、护理部、护理部不定期下科室督导突出情况记不定期下科室督导突出情况记 录录1818、护理新业务、新技术管理记录、护理新业务、新技术管理记录1919、论文、著作、科研课题及成果登记、论文、著作、科研课题及成果登记2020、全年工作总结、全年工作总结（二）护理业务管理记录（二）护理业务管理记录1 1、医院护理工作制度（另建档）、医院护理工作制度（另建档）2 2、各级各类和各岗位护士职责（另建档）、各级各类和各岗位护士职责（另建档）3

36、3、疾病护理常规（另建档）、疾病护理常规（另建档）4 4、护理技术操作规程（另建档）、护理技术操作规程（另建档）5 5、护理工作关键流程（另建档）、护理工作关键流程（另建档）6 6、护理风险管理（含所有护理不良事件的防范与、护理风险管理（含所有护理不良事件的防范与处理，另建档）处理，另建档）7 7、护理质量考核评价标准、护理质量考核评价标准（第（第1-71-7条可根据医院情况整合成册）条可根据医院情况整合成册）8 8、护理质量检查记录（另建档）、护理质量检查记录（另建档）（1 1）原始记录：月查、季查、晚夜班查房、）原始记录：月查、季查、晚夜班查房、节假日查房、专项查等。节假日查房、专项查等。

37、（2 2）质量讲评：针对存在的问题，分析产）质量讲评：针对存在的问题，分析产生的原因，制定整改措施，追踪改进效果。生的原因，制定整改措施，追踪改进效果。9 9、护理行政查房与教学查房记录（可另建、护理行政查房与教学查房记录（可另建档）档）1010、护理业务查房、护理会诊、护理病例护理业务查房、护理会诊、护理病例讨论记录（护理部组织）讨论记录（护理部组织）1111、护理投诉登记与处理（另建档）、护理投诉登记与处理（另建档）1111、护士在职教育情况记录（另建档，或、护士在职教育情况记录（另建档，或与人事部门协调建立个人技术档案），与人事部门协调建立个人技术档案）， 个人资料包括：个人资料包括：（

38、1 1）岗前培训及考核情况；）岗前培训及考核情况；（2 2）规范化培训及考核情况）规范化培训及考核情况（3 3）护士层级培训及考核情况）护士层级培训及考核情况（4 4）相关专科护士培训及考核情况）相关专科护士培训及考核情况（5 5）继续教育（含外出进修、学习）情况）继续教育（含外出进修、学习）情况（6 6）护理管理干部岗位培训情况）护理管理干部岗位培训情况医院资料包括：医院资料包括：（1 1）培训计划）培训计划（2 2）计划实施的各项原始资料：包括授课）计划实施的各项原始资料：包括授课资料存档、签到、考核与评价；资料存档、签到、考核与评价；（3 3）三基理论及操作培训记录）三基理论及操作培训记

39、录（4 4）考试、考核原始资料与成绩表等）考试、考核原始资料与成绩表等二、科室护理管理工作记录二、科室护理管理工作记录（一）护士长管理工作手册（一）护士长管理工作手册1 1、科室护理工作年计划、科室护理工作年计划2 2、科室护理人员基本情况登记表、科室护理人员基本情况登记表3 3、出勤情况登记、出勤情况登记4 4、护理人员月综合考核评价（绩效考核）、护理人员月综合考核评价（绩效考核）5 5、各种汇报及部门之间协调、护理人员沟通记录、各种汇报及部门之间协调、护理人员沟通记录 6 6、护士会议记录（含护士绩效考核，可与、护士会议记录（含护士绩效考核，可与质量分析会同时开）质量分析会同时开）7 7、

40、护士外出进修培训及参加会议情况、护士外出进修培训及参加会议情况8 8、外院护士来院进修情况、外院护士来院进修情况9 9、科室大事记、科室大事记1010、半年工作小结、半年工作小结1111、年终工作总结、年终工作总结1212、护理部对手册情况检查记录、护理部对手册情况检查记录(6(6、护士会议记录（含护士绩效考核，可、护士会议记录（含护士绩效考核，可与质量分析会同时开）与质量分析会同时开）7 7、护士外出进修培训及参加会议情况、护士外出进修培训及参加会议情况8 8、外院护士来院进修情况、外院护士来院进修情况9 9、科室大事记、科室大事记1010、半年工作小结、半年工作小结1111、年终工作总结、

41、年终工作总结1212、护理部对手册情况检查记录、护理部对手册情况检查记录（三）护理业务与质量管理（三）护理业务与质量管理 1 1、相关制度、岗位职责、护理常规、质、相关制度、岗位职责、护理常规、质量标准、操作规程、工作流程等，根据省量标准、操作规程、工作流程等，根据省厅标准结合医院及本科室情况制定（另建厅标准结合医院及本科室情况制定（另建档）档） 2 2、质量与安全管理：科室质量控制小组；、质量与安全管理：科室质量控制小组；科室护理质量控制记录；科室护理质量与科室护理质量控制记录；科室护理质量与安全分析会记录；护理不良事件处理（含安全分析会记录；护理不良事件处理（含护理缺陷与意外事件，如输液输

42、血反应、护理缺陷与意外事件，如输液输血反应、跌倒、压疮等（另建档）跌倒、压疮等（另建档）另建档另建档3 3、护理业务查房、护理会诊、护理病例及护理业务查房、护理会诊、护理病例及护理教学查房（科室组织，可另建档）护理教学查房（科室组织，可另建档）4 4、护士教学与在职培训记录：讲课、案例、护士教学与在职培训记录：讲课、案例分析、操作演示、协助护理部完成本科护分析、操作演示、协助护理部完成本科护士规范化、护士层级培训等（另建档）士规范化、护士层级培训等（另建档）5 5、科室医院感染管理工作记录（专本）、科室医院感染管理工作记录（专本）6 6、抢救工作记录（专本）、抢救工作记录（专本）7 7、毒麻限剧药管理记录（专本）、毒麻限剧药管理记录（专本）8 8、科室仪器、设备、物品交接记录（专本）、科室仪器、设备、物品交接记录（专本）9 9、医疗废物登记本、医疗废物登记本 在学习贯彻中需要注意的几个问题一、凡影响到医疗质量与患者安全及一、凡影响到医疗质量与患者安全及疗效的，要不择不扣的执行；疗效的，要不择不扣的执行；二、二、本本规范规范是底线，各医疗机构是底线，各医疗机构可在此基础上，进一步完善本机构可在此基础上，进一步完善本机构相关制度、流程、预案等。相关制度、流程、预案等。