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1、连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法一、定义及概述一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。 目前主要包括以下技术 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltratio
2、n，SCUF）2、连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafi
3、ltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒
4、物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血 三、治疗前患者评估三、治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。四、治疗时机四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损
5、伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 五、治疗方式和处方五、治疗方式和处方（一）治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解
6、代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。表表6.1 CRRT 常用治疗模常用治疗模式比较式比较 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量血流量50100 50200 50200 50200透析液流量透析液流量 1020 1020清除率（清除率（L/24 1236 1436 2040超滤率超滤率 25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血滤器血滤器/透析器透析器高通量 高通量 低通量 高通量置换液置换液 无 需要 无 需要溶质转运方式溶质转运方式 无 对流 弥散 对流弥散有效性有效性 清除液体清除液体清除较大分子清除
7、小分子清除小分子清除中小分 子（二）透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kgh)。CVVH 后置换模式超滤率至少达到3545 ml/(hkg) 才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路六、血管通路（一）临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。（二）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。 七、抗凝七、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液
8、净化的抗凝治疗章节。二）抗凝方案二）抗凝方案1、普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量15mg/h，静脉注射；治疗结束前3060 分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。2、低分子肝素：首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030 分钟静脉注射；追加剂量3040IU/kg，每46 小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3、局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为4%46
9、.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 4、阿加曲班：一般12g/(kgmin) 持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（2
10、50g/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。5、无抗凝剂：治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060 分钟，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节八、血滤器或血透器选择八、血滤器或血透器选择根据治疗方式选择血滤器或血透器，通根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。常采用高生物相容性透析器或滤器。九、置换液九、置换液（一）电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓
11、度（表6.2）。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。（二）糖浓度：通常为100200 mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。（三）温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。（四）细菌学检查：必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液。表表6.2 碳酸氢盐置换液成碳酸氢盐置换液成份及浓度份及浓度溶质溶质 浓度范围浓度范围钠 135145 mmol/L钾 04 mmol/L
12、氯 85120 mmol/L碳酸氢盐 3040溶质溶质浓度范围浓度范围钙 1.251.75镁 0.250.75糖 100200（五）前稀释与后稀释模式：对于CVVH 和CVVHDF 模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容35者。十、操作程序及监测十、操作程序及监测操作规范以CVVHDF 模式，肝素抗凝为例。（一）
13、治疗前准备（一）治疗前准备1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、检查并连接电源，打开机器电源开关。4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检, 应通知技术人员对CRRT 机进行检修。6、CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。 （二）治疗开始（二）治疗开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注
14、速度等参数，此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT 机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理
15、用物。（三）治疗过程中的监护（三）治疗过程中的监护1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关夹子松开，回路各开口关/开到位。开到位。2、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。开始显示治疗量。3、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。行医嘱。4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。治疗量，核实是否与医
16、嘱一致。5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。 （四）治疗结束（四）治疗结束1、需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min 以下，开启血泵回血。3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔
17、容量封管，包扎固定。5）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。十一、并发症及处理十一、并发症及处理CRRT 并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT 治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。Thank you! Smile every day!
