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1、第六章第六章 骨骨 折折 第二节 下肢骨折股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 （Fracture of the Femoral Neck）髋关节组成：髋关节组成：股骨头（颈、转子）股骨头（颈、转子） 髋臼髋臼颈干角：颈干角：正常值在正常值在110 110 140 140 之间，平均之间，平均男性男性132、女性、女性 127、小儿、小儿151 151 前倾角：前倾角：1215 ，儿童较大，儿童较大股骨上端解剖概要股骨上端解剖概要股骨头血供：股骨头血供：旋股内、外侧动脉的升支供血旋股内、外侧动脉的升支供血 为主，尤内侧为主，尤内侧A于基底部关节于基底部关节 囊滑膜反折处入股骨头；囊滑膜反折处入股骨头；
2、 股骨干滋养动脉；股骨干滋养动脉； 圆韧带小动脉圆韧带小动脉股骨上端解剖概要股骨上端解剖概要诊查要点诊查要点年龄特点年龄特点： 老年人多发老年人多发外伤史与症状外伤史与症状： 绊倒病史，外旋暴力致伤多绊倒病史，外旋暴力致伤多 疼痛、畸形、功能障碍疼痛、畸形、功能障碍 （活动受限）（活动受限）局部体征局部体征： 患肢多见内收、外旋，短缩畸形腹患肢多见内收、外旋，短缩畸形腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、轴心股沟处压痛、大粗隆叩击痛、轴心叩击痛阳性；叩击痛阳性；Bryant三角底边缩短；三角底边缩短；大转子顶端在大转子顶端在Nelaton线之上，明显线之上，明显突出突出X线表现：线表现：明确诊断与分型明
3、确诊断与分型骨折线骨折线：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨骨折）头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨骨折）Pauwels角角：内收型内收型 50度、外展型度、外展型 30度；度； 型型 70度度Garden分型分型：型：不完全骨折型：不完全骨折 型：完全骨折无移位型：完全骨折无移位 型：完全骨折、部分移位型：完全骨折、部分移位 型：完全骨折、完全移位型：完全骨折、完全移位治疗治疗原则：新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢要制动；移位骨折要及早复位原则：新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢要制动；移位骨折要及早复位和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节重建术，以促进骨折的愈合或改善功能
4、。和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节重建术，以促进骨折的愈合或改善功能。整复方法整复方法：屈髋屈膝法，牵引复位法：屈髋屈膝法，牵引复位法 固定方法固定方法： 患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不侧卧、不盘腿、不下患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不侧卧、不盘腿、不下地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引68 W也可用多根钢针或螺纹钉内固定也可用多根钢针或螺纹钉内固定手术治疗手术治疗： 股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死者可根据情况选用转子间移位截骨术、股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死者可根据情况选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除、人工股骨头置换等转子下
5、外展截骨术、股骨头切除、人工股骨头置换等 药物治疗药物治疗：三期辩证用药：三期辩证用药 练功活动练功活动： 加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。6个月根据个月根据X线情况决定是否弃拐行走线情况决定是否弃拐行走 辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重DHS（AO Dynamic Hip Screw, 动力加压髋部螺钉动力加压髋部螺钉）股骨转子间骨折股骨转子间骨折病因病机根据骨折线的位置
6、和方向顺转子间骨折反转子间骨折转子下骨折根据股骨矩的完整性稳定型骨折不稳定型骨折Evans分型单纯骨折无移位合并有小转子的撕脱骨折，股骨矩完整合并有小转子的撕脱骨折，累及股骨矩伴有大小转子的粉碎骨折为反转子间骨折，骨折线由内上斜下外下，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏诊查要点症状：肿胀明显，常有皮下瘀斑体征：压痛点在大转子，内收、外旋、短缩畸形治疗（手术治疗） 手术目的： 降低死亡率 减少髋内翻的发生率治疗治疗 整复方法整复方法：屈髋屈膝法，牵引复位法：屈髋屈膝法，牵引复位法 固定方法固定方法： 患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不侧卧、不盘腿、患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不
7、侧卧、不盘腿、不下地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引不下地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引6 68 W8 W也可用多根钢针或螺纹钉内固定也可用多根钢针或螺纹钉内固定手术治疗手术治疗： 根据情况选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除、根据情况选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除、人工股骨头置换等人工股骨头置换等 药物治疗药物治疗：三期辩证用药：三期辩证用药 练功活动练功活动： 加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。根据以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。根据X
8、X线情况决定是否弃拐行走线情况决定是否弃拐行走 辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重股股 骨骨 干干 骨骨 折折（Fracture of the Femoral Shaft）病因病机病因病机直接暴力致伤多直接暴力致伤多上上1/3骨折：骨折： 近段屈曲、外旋、外展近段屈曲、外旋、外展 远段向上、后、内远段向上、后、内 向外成角、短缩向外成角、短缩中中1/3骨折：骨折： 远段向外成角远段向外成角下下1/3骨折：骨折： 远折段向后倾倒，远折段向后倾倒， 可伤及血管、神经可伤及血管、神经 诊查要点诊查要点 外伤史与症状外伤史与症状：剧痛、畸形、髋
9、膝不能活动：剧痛、畸形、髋膝不能活动 局部体征局部体征：肿胀、畸形、反常活动、骨擦音：肿胀、畸形、反常活动、骨擦音 X线表现线表现：可确诊：可确诊 下下1/3骨折骨折：可伤及坐骨神经、腘动静脉：可伤及坐骨神经、腘动静脉治治 疗疗急救时临时夹板固定急救时临时夹板固定持续牵引及局部固定持续牵引及局部固定切开复位内固定：切开复位内固定：移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者 方法：方法：接骨板，加压负重钢板，髓内钉接骨板，加压负重钢板，髓内钉 新进展：新进展：闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定新生儿骨折新生儿骨折：伤肢用绷带固定于胸腹部伤肢用绷
10、带固定于胸腹部幼儿骨折幼儿骨折（3、4岁以下）：岁以下）：垂直悬吊牵引垂直悬吊牵引儿童骨折儿童骨折：水平皮牵引水平皮牵引Gallows牵引牵引Thomas 牵引牵引Thomas 牵引牵引髓内钉内固定髓内钉内固定股骨髁上骨折股骨髁上骨折髌骨骨折 髌骨骨折是常见的关节内骨折，以青壮年多见，髌骨骨折可分为四个基本类型：即横断、粉碎、纵型和撕脱型，而横断型占髌骨骨折的2/3。常规治疗方法及优缺点手法复位固定固定方法简单，操作方便，成本低，但只适应于移位轻或无异位骨折，而且，固定时间长，易导致膝关节强直。手术切开复位固定固定牢固、骨折对位好，但需二次手术，有术后感染等并发症。胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折
11、( Fracture of the Tibia & Fibula )胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史外伤史: 直接暴力直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多 间接暴力间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血体征：肿胀、压痛、畸形、反常活动、骨擦音体征：肿胀、压痛、畸形、反常活动、骨擦音 伤口流血且可见骨折断端伤口流血且可见骨折断端胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断 X线表现线表现胫腓骨
12、干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断预后：预后： 开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤可伴血管、神经伤 胫骨下胫骨下 1/3 愈合较慢愈合较慢胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折治疗治疗手法复位外固定手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形手术切开复位固定手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者开放性骨折，合并神经血管伤者清创、外固定架固定清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折软组织广泛损伤的开放性骨折皮皮瓣瓣（带带蒂蒂、游游离离）
13、移移植植对对消消灭灭创创面面的的作作用用石膏外固定石膏外固定石膏切楔石膏切楔石膏靴石膏靴Gustilo开放性骨分类开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁型：开放性骨折，伤口长于型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重
14、C型：开放性骨折合并动脉损伤型：开放性骨折合并动脉损伤踝踝 部部 骨骨 折折 ( Fracture of the Ankle )踝部骨折踝部骨折分类与移位机理分类与移位机理Lauge-Hansen分分类类法法（1950）：是是一一个个较较完完善善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每每一一型型包包括括两两个个名名称称，第第一一个个是是损损伤伤时时足足所所处处的的位位置置；第第二二个个是是距距骨骨在在踝踝穴穴内内受受到到外外力力作作用用后后的的移动方向。移动方向。主主要要分分为为五五个个骨骨折折类类型型（按按发发生生的的多多少少依依次次排排列列如如 下下 表表 ，
15、表表 内内 并并 包包 括括 该该 型型 损损 伤伤 的的 简简 称称 ）Lauge-Hansen分类法（分类法（1950） 顺序顺序 分分 类类 缩写缩写 足的位置足的位置 距骨移动方向距骨移动方向 常用术语常用术语 1旋后旋后/外旋外旋 S.L 内翻内翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 无下胫腓分离无下胫腓分离 2旋前旋前/外展外展 P.A 外翻外翻 外展外展 外展损伤外展损伤 3旋前旋前/外旋外旋 P.L 外翻外翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 伴下胫腓分离伴下胫腓分离 4旋后旋后/内收内收 S.A 内翻内翻 内收内收 内收损伤内收损伤 5旋前旋前/背屈背屈 P.D 外翻外翻 背屈背屈 垂直压
16、缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离型型 内翻内收型内翻内收型 （极度内翻极度内翻 / 内收损伤）内收损伤）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：内收距骨移动方向：内收a 型型 外翻外展型（外翻外展型（极度外翻极度外翻 / 外展损伤外展损伤）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外展距骨移动方向：外展
17、b 型型 内翻外旋型（内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋型型 外翻外旋型外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋垂直压缩损伤垂直压缩损伤Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下
18、胫腓分离临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史与症状：外伤史与症状： 间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形体征：肿胀、压痛、畸形体征：肿胀、压痛、畸形X线表现线表现治治 疗疗距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键： 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需 用内固定。下胫腓关节的分离也应完全纠正，用内固定。下胫腓关节的分离也应完全纠正， 必要时需用内固定（内固定必要时需用内固定（内固定+术后石膏外固定
19、）术后石膏外固定）治治 疗疗内踝孤立性骨折：内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定外踝孤立性骨折：外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨若伴下胫腓关节分离，应进行骨 内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位， 若不成功，应作切开复位内固定若不成功，应作切开复位内固定双踝骨折：双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定复位一般不稳定，需切开复位，内固定 内踝或双踝，并用石膏固定最少内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月个月三踝骨折：三踝骨折：应作切开复位应作切开复位下胫腓关节分离：下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节 谢 谢！
