缺血性脑梗死诊疗流程

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1、缺血性脑血管病诊治流程缺血性脑血管病诊治流程神经内科n n卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程n n按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程n n神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估n n完成头颅完成头颅完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检查n n静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂

2、（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗）或尿激酶应用的评估和治疗n n入院入院入院入院48484848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗n n评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难n n评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理n n住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价住院一周内接受血管功能评价n n预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（

3、预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）n n康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施n n为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育n n出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷n n出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂（如华法令）治疗n n平均住院日平均住院日平均住院日平

4、均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程是有无卒中高危因素素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 的高血压l警惕出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素 ）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人的急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功能和生命体征检查l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg的高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其他急诊后的医

5、疗管理（最初的2448小时） 症状是否提示TIA血管功能评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功能缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检查神经功能和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评估l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家属进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg的高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压n n传统TIA定义 众多研究发现，此众多研究发现，此TIATIA定义下，定义下，30%-50%30%-50%已经有

6、已经有DWIDWI病灶病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):25021965 突然出现的血管源性的局灶性神经 功能障碍，症状持续时间24h2002 由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂 性神经功能缺损发作，典型临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死的证据TIA与卒中与卒中n n卒中前存在TIA发作的几率：7-40%？n nNorthern Manhattan stroke studyNorthern Manhattan

7、 stroke studyn n8.7%8.7%在卒中前在卒中前3030天内，其中天内，其中41%41%在在1 1小时内小时内n nHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Harvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date BankBankn n50%50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有的动脉硬化血栓性卒中发生前有TIATIA史史n nRCTRCT研究中（研究中（UK TIA Aspirin TrialUK TIA Aspirin Trial、European European Carotid Surgery Trial

8、Carotid Surgery Trial）n n17%17%（卒中当日）、（卒中当日）、43%43%（卒中前（卒中前7 7天内）天内）TIA 评估的评估的类推荐类推荐n nTIA TIA 患者应该优先推荐在症状发生患者应该优先推荐在症状发生24h24h内进行神经影像学内进行神经影像学评估，评估，MRIMRI包括包括DWIDWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行果不能进行MRIMRI，应该完善头颅，应该完善头颅CTCT检查（检查（class class ,LOE ,LOE B B）n n应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可应该常规进行非侵袭

9、性的头颈部血管影像学检查，作为可疑疑TIATIA患者评估的一部分（患者评估的一部分（class class ,LOE A ,LOE A）n n非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（class class ,LOE A ,LOE A）且当发现颅内狭窄）且当发现颅内狭窄- -闭塞病变时改变治疗是合闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造理的。对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。n n可疑可疑TIATIA患者应该在发病后尽早评估（患者应该在

10、发病后尽早评估（class class ,LOE B ,LOE B）TIA 评估的评估的类推荐类推荐n n颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以及，取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征（患者的特征（class class a ,LOE Ba ,LOE B）。）。n n如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2 2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导个一致的非侵袭性检查结果是合

11、理的；否则应该考虑导管造影术（管造影术（class class a ,LOE Ba ,LOE B）。）。n n斑块特征和斑块特征和MESMES的探查作用尚无定论（的探查作用尚无定论（class class b ,LOE b ,LOE B B）。）。n nTIA TIA 后应该尽早进行后应该尽早进行ECG ECG （class class ,LOE B ,LOE B）。长时间的）。长时间的心脏监测（院内远距监测或心脏监测（院内远距监测或HolterHolter）对初始脑影像学和心）对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的（class cla

12、ss a a ,LOE B,LOE B）。）。TIA 评估的评估的类推荐类推荐n n心超（至少心超（至少TTETTE）对可疑）对可疑TIATIA患者的评估是合理的，尤其患者的评估是合理的，尤其是通过其他检查不能确定病因的患者（是通过其他检查不能确定病因的患者（class class a ,LOE a ,LOE B B）。）。TTETTE有助于识别有助于识别PFOPFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理的（class class a a ,LOE B,LOE B）。）。n n常规血液检查（全血计数、

13、电解质、凝血功能和空腹血脂常规血液检查（全血计数、电解质、凝血功能和空腹血脂谱）对可疑谱）对可疑TIATIA患者的评估是合理的（患者的评估是合理的（class class a ,LOE Ba ,LOE B）。）。n n如果如果TIATIA患者在发病患者在发病72h72h内而且合并以下任何一种情况，内而且合并以下任何一种情况，那么住院治疗是合理的：那么住院治疗是合理的：a.a.ABCDABCD2 2评分评分 3 3分（分（class class a ,LOE Ca ,LOE C）b.b.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且作为门诊患者不能确保在分，而且作为门诊患者不能确保在2 2天

14、内诊断明确（天内诊断明确（class class a ,LOE Ca ,LOE C）c.c.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致分，而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致（class class a ,LOE Ca ,LOE C） ABCD2ABCD2：总分：总分：总分：总分7 7分分分分A: A: 年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于6060岁岁岁岁 B: TIAB: TIA发作后的发作后的发作后的发作后的 首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg140 mm Hg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90

15、 mm Hg 90 mm Hg C: C: 单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D: TIAD: TIA症状持续时间症状持续时间症状持续时间症状持续时间60 60 分钟分钟分钟分钟 如果如果如果如果1059 1059 分钟分钟分钟分钟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:9

16、2.3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892ABCD评分5分者TIA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍 ppTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率ppOXVASC：6分分 31.4% 5分分 12.1% 5分分 0.4%。ppBray JE 6分分 5% 5分分 10.7% 5分分 0 1.Rothwell PM. Lancet 2005;366:29. 2.Bray JE. Emerg Med J. 2007;24:92.3.Tsivgoulis G, et al. Stroke. 2006; 37:2892神经影像学神经影像学n n仔细了解

17、CT或MR上梗死灶的位置、大小及分布，有助于明确脑卒中的原因及类型。不同动脉供血区内的多发梗死提示近端动脉来源的栓塞。同样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提示潜在的颈动脉闭塞性疾病。小的皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑的梗死则通常是栓塞性的。CT与MRI在脑卒中超急性期的作用 n n尽管相对尽管相对CTCT而言，而言，MRIMRI在脑卒中的诊断上有很大优势，但在脑卒中的诊断上有很大优势，但对多数起病对多数起病3 3小时内的病人小时内的病人CTCT与与MRIMRI的作用可能相同。的作用可能相同。n n1. CT1. CT平扫在排除脑出血和类似卒中的病变

18、后，可帮助决平扫在排除脑出血和类似卒中的病变后，可帮助决定是否行溶栓治疗定是否行溶栓治疗n n2. MRI2. MRI在脑卒中急性评估中对以下病例有作用：在脑卒中急性评估中对以下病例有作用：n n a a）对脑卒中诊断不明确的病人）对脑卒中诊断不明确的病人n n b b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重的病人的病人n n c c）对脑卒中伴癫痫发作的病人）对脑卒中伴癫痫发作的病人n n d d）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖）对有局灶功能缺损伴代谢紊乱，如血糖50mg/dl300mg/dl300mg/dl的病人的病人n n e e）

19、对）对TIATIA或神经症状快速好转的病人或神经症状快速好转的病人n n多种多种MRIMRI序列如序列如DWIDWI、PWIPWI和和T2*WI T2*WI 以及以及MRAMRA检检查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，查，有助于明确上述情况下新发脑卒中的诊断，因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅因此有可能扩大溶栓的指征，因为上述情况若仅按照按照CTCT的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上的标准，是不宜溶栓的。应该建议，对上述情况下的病人行多序列的述情况下的病人行多序列的MRIMRI检查，即使是起检查，即使是起病病3 3小时内的病人也适用。小时内的病人也适用。n n有条件的医院，对起

20、病有条件的医院，对起病3 39 9小时的病人也可以采小时的病人也可以采用弥散用弥散- -灌注灌注MRIMRI或或CTCT灌注成像作为首选的影像检灌注成像作为首选的影像检查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，查。当这些检查提示脑组织存在明显梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。血管成像n n无论如何，对疑诊脑卒中或无论如何，对疑诊脑卒中或TIATIA者，尤其是近期发者，尤其是近期发生生TIATIA或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅或神经症状快速恢复的病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（外非侵入性血管显像（CTACTA，MRAMRA或超声），但或超声）

21、，但如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。如拟行溶栓治疗，不能因这些检查而耽误治疗。n n实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成实验室检查和头颅影像的结果有助于选择血管成像的方式。例如，后循环梗死行像的方式。例如，后循环梗死行TCDTCD检查的价值检查的价值不大，而应该行颈部不大，而应该行颈部MRAMRA或或CTACTA。如果高度怀疑。如果高度怀疑动脉夹层，头颈部动脉夹层，头颈部MRAMRA成像及脂肪抑制成像或成像及脂肪抑制成像或CTACTA则是必需的。则是必需的。n n如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部如果存在动脉闭塞，这些检查可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有助于治疗。有

22、研究认为，位等有用信息，从而有助于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不静脉或动脉溶栓的再通率因闭塞部位的不同而不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不同。例如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓的再通率不及动脉溶栓。及动脉溶栓。n n脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造脑卒中急性期诊断时，一般不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中的动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人的病因诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血诊断和脑动脉瘤的弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊

23、断时。管造影未明确诊断时。多发单发梗塞分类梗塞分类1：根据栓塞灶数目：根据栓塞灶数目Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞梗塞分类梗塞分类2：根据栓塞灶部位：根据栓塞灶部位孤立的孤立的孤立的孤立的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAIPAI）基底节基底节基底节基底节“ “腔梗样腔梗样腔梗样腔梗样” ”梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉粥样硬化所致梗死可以是大动脉

24、粥样硬化所致结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有1例有例有MES多发梗塞中的多发梗塞中的PAI 多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉- - - -动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志动脉栓塞的标志结果结果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BIn nBIBI与与MESMES的关系的关系n n交界区梗塞患者交界区梗塞患者5050有有MESMES，说明有动脉，说明有动脉- -动脉栓塞动脉栓塞n n与狭窄严重性的关系与狭窄严重性的关系n nBI BI 在重度狭窄在重度狭窄 (85.7

25、%) (85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄 (28.6%) (28.6%)，说明与，说明与低灌注有关低灌注有关交界区梗塞与交界区梗塞与MES及狭窄程度的及狭窄程度的关系关系交界区梗死交界区梗死动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层梗死皮层梗死交界区梗死交界区梗死多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死动脉动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发层、多发ESSENESSEN卒中风险评分量表卒中风险评分量表危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数657575岁岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心

26、肌梗死既往心肌梗死1 1其他心脏病（除外心梗或其他心脏病（除外心梗或房颤）房颤）1 1外周动脉疾病外周动脉疾病1 1吸烟吸烟1 1既往既往TIATIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史1 1最高分最高分9 9n n急性脑卒中的主要治疗目标是通过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功能损害。快速实现半暗带的再灌注，可以恢复神经元的功能并改善病人预后；而缺乏再灌注后发生的一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元的半暗带变成永久的梗死灶。 n n1稳定病人的生命体征n n2快速有效地明确诊断n n3根据体格检查和辅助检查决定最佳治疗方案n n4预防卒中的进展及其并发症血管再通对缺血性卒中预后的影响血管

27、再通对缺血性卒中预后的影响n n不同干预方式的再通率不同干预方式的再通率n n自发再通自发再通 24.1% 24.1%n n静脉溶栓再通静脉溶栓再通 46.2% 46.2%n n动脉溶栓再通动脉溶栓再通 63.2% 63.2%n n动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓 67.5% 67.5%n n机械取栓再通机械取栓再通 83.6% 83.6%n n3m3m良好预后，良好预后， （95%CI95%CI，），）n n3m 3m 死亡率，死亡率， （95%CI95%CI，），）n n症状性出血，症状性出血， （95%CI95%CI，），）溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物溶栓治疗的适应证、禁忌证和药物n n（

28、1 1 1 1）适应证）适应证）适应证）适应证n n 年龄年龄年龄年龄1818181875757575岁。岁。岁。岁。n n 发病在发病在发病在发病在6h6h6h6h以内。以内。以内。以内。n n 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 1 1小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重（NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 722222222分）。分）。分）。分）。n n 脑脑脑脑CTCTCTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变

29、及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。其他明显早期脑梗死改变。其他明显早期脑梗死改变。其他明显早期脑梗死改变。n n 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。n n（2 2 2 2）禁忌证）禁忌证）禁忌证）禁忌证n n 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3 3 3个月个月个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近有头颅外伤史；

30、近有头颅外伤史；近3 3 3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2 2 2周内周内周内周内进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近进行过大的外科手术；近1 1 1 1周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿周内有不可压迫部位的动脉穿刺。刺。刺。刺。n n 近近近近3 3 3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗

31、留神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。n n 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。n n 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。n n 已口服抗凝药，且；已口服抗凝药，且；已口服抗凝药，且；已口服抗凝药，且；48484848小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过

32、肝素治疗（aPTTaPTTaPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。n n 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100100100180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。n n 妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n 不合作。不合作。不合作。不合作。n n对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理：对不宜以上任何再灌注治疗的病人可作以下处理：n n1.1.在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林在没有明显禁忌时，推荐阿司匹林160160300mg/d300m

33、g/d，口服或经直肠给药。，口服或经直肠给药。n n2.2.不推荐对起病不推荐对起病2424小时内的急性缺血性卒中静脉小时内的急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：应用肝素，但以下情况或可使用：n na a）有已知的栓子来源而）有已知的栓子来源而INRINR尚处正常范围的缺血性脑卒中病人尚处正常范围的缺血性脑卒中病人n nb b）动脉夹层的病人）动脉夹层的病人n nc c）静脉窦血栓形成的病人）静脉窦血栓形成的病人n nd d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功能缺损的病人，可作为即将手术或血管介入治疗前的术前处理作为即将手术或

34、血管介入治疗前的术前处理n n3.缺血性脑卒中的病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应根据病人的情况具体分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大的风险。大多数专家推荐中断抗凝治疗710天。深静脉血栓和肺栓塞的预防n n脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可导致致死性肺栓塞。n n1 1、在没有使用肝素预防的情况下，、在没有使用肝素预防的情况下，50%50%的急的急性脑卒中病人会在性脑卒中病人会在2 2周内发现周内发现DVTDVT。n n2 2、形成、形成DVTDVT的高峰时段是发病后的高峰时段是发病后1 1周内。周内。n n3 3、3%3%的病人在起病的病人在起病3

35、3个月之内死于肺栓塞，个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的占卒中后早期死亡病例的131325%25%。n n4 4、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后、发生肺栓塞的高峰时段是卒中后2 24 4周。周。n n药物和机械方法均有利于防止DVT。n n普通肝素n n低分子肝素n n弹力袜n n间歇充气加压装置n n联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对所有无法行动的脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。n n1 1、预防、预防DVTDVT所用的抗凝剂和机械方法应使用所用的抗凝剂和机械方法应使用多长时间，目前尚

36、不明确。多长时间，目前尚不明确。n n2 2、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后、谨慎起见，各种预防措施持续至中风后2 24 4周或直到病人能够完全活动。周或直到病人能够完全活动。n n当病人出现无法解释的发热、腿局部红肿疼痛时，医生要积极查明是否存在DVT。超声无创、且具有较高的敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状的DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高的敏感性（97%），但特异性很低（3545%），并且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）可以直接显示DVT的存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及的），但费用较高。n n脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀

37、疑肺栓塞。脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。n n1 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警惕肺栓塞。需高度警惕肺栓塞。n n2 2、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心、一些较常见的临床表现包括：呼吸急促、啰音、心动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。动过速和发热。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。n n3 3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。n n4 4、对病情稳定而考

38、虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值、对病情稳定而考虑肺栓塞的病人，应做有诊断价值的肺血管的肺血管CTACTA检查。检查。n n5 5、如无法行肺血管、如无法行肺血管CTACTA，可行通气和灌流扫描。，可行通气和灌流扫描。n n6 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA1/3MCA供血供血区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考区的病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。虑置入下腔静脉滤器。脑梗死急性期应用阿司匹林脑梗死急性期应用阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率复发性缺复发性缺血性卒中血性卒中2.3%

39、二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组安慰剂组安慰剂组发发生生率率（）n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dIST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6% III高危高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄

40、2.有重要危险因素（糖尿病、 代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷II中危中危其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIATIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷I低危低危只有危险因素的高危人只有危险因素的高危人群群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林IV极高危阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉- -动脉栓塞事件动脉栓塞事件脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗中国专家共识：中国专家共识：中国专家共识：中国专家共识：卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及LDL-CLDL-C目标值目标值目标值目标

41、值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-CLDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下任，属于以下任一种情况：一种情况：n n有动脉有动脉- -动脉栓塞证据动脉栓塞证据n n有脑动脉粥样硬化易损斑块证有脑动脉粥样硬化易损斑块证据据立即启动立即启动强化强化缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：n n糖尿病糖尿病n n冠心病冠心病n n代谢综合征代谢综合征n n未戒断吸烟未戒断

42、吸烟n n颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L2.1mmol/L(80mg/dl)(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标准标准（80mg/dl）或或降低幅度降低幅度40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%新新新新房颤与卒中的发生房颤与卒中的发生n n房颤（房颤（AFAF）是最常见的心律失常）是最常见的心律失常n n1%1%的人口受累，特别是老年患者的人口受累，特

43、别是老年患者n n普通人群的患病率随着时间的推移而升高普通人群的患病率随着时间的推移而升高n n7575岁以上的患者，患病率岁以上的患者，患病率10%10%n n房颤升高卒中卒中风险达房颤升高卒中卒中风险达5 5倍倍n n与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%64%，然而然而OACOAC治疗比较复杂治疗比较复杂n n对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响n nASAASA与安慰剂相比，可以降低与安慰剂相比，可以降低AFAF患者的卒中风险达患者的卒中风险达22%22%n n氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA可以作为不能使用可

44、以作为不能使用OACOAC的的AFAF患者的替代患者的替代治疗治疗房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层Risk factors Risk factors ScoreScoreC C近期心衰史近期心衰史CHFCHF1 1H H高血压病史高血压病史HPHP1 1A A7575岁岁AGEAGE1 1D D糖尿病糖尿病DMDM1 1S S2 2脑卒中脑卒中/TIA/TIA史史StrokeStroke2 2卒中预防中房颤治疗的危险分层设计卒中预防中房颤治疗的危险分层设计CHADSCHADS2 2 评评分分治疗推荐意见治疗推荐意见0 0（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年

45、）阿阿 司司 匹匹 林林 75325mg/75325mg/天天1 1（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年）年）阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天2 2（中度（中度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年）年）华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林3 3（高度（高度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华法林华法林4 4（极高风险或脑卒中发生率（极高风险或脑卒中发生率7%/7%/年）年）华法林华法林脑卒中部位与误吸脑卒中部位与误吸幕上幕上/ /幕下幕下半球半球/ /脑干脑干/ /小小脑脑部位部位编号编号例数例数误吸例数

46、误吸例数误吸误吸%幕上幕上单侧半球单侧半球灰质灰质1 11 11 11010白质白质2 29 94 44444灰质灰质+ +白质白质3 3303012124040双侧半球双侧半球4 43333191957.657.6幕下幕下脑干脑干中脑中脑5 50 00 0脑桥脑桥6 614147 75050延髓延髓7 710108 88080以上任意以上任意2/22/2以上部位以上部位8 83 32 266.766.7小脑小脑9 90 00 0脑干脑干+ +小脑小脑10107 74 457.157.1幕上幕上+ +幕幕下下11116464565656.356.3疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象n

47、 n分泌物控制困难分泌物控制困难n n流涎或食物从口中滴流涎或食物从口中滴下下n n吞咽触发延迟吞咽触发延迟n n吞咽前、过程中或之吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳后发生咳嗽或呛咳n n吞咽后嗓音变化吞咽后嗓音变化n n在吞咽时喉头不上提在吞咽时喉头不上提或下降或下降n n进餐时间长进餐时间长n n一口食物需要多次咽一口食物需要多次咽下下n n食物或液体从鼻腔溢食物或液体从鼻腔溢出出n n口腔中残存食物口腔中残存食物n n进食频率缓慢或非常进食频率缓慢或非常快快n n咀嚼时间长咀嚼时间长n n吞咽时头颈部姿势异吞咽时头颈部姿势异常常n n吞咽疼痛吞咽疼痛n n口口/ /喉感觉减退喉感觉减退筛

48、选试验筛选试验1.1.任意程度的意识水平下降2.2.饮水之后声音变化3.3.自主咳嗽减弱4.4.饮一定量的水发生咳嗽5.5.限时饮水试验有阳性表现 有一种异常即认为有吞咽困难存在吞咽功能的评价（洼田饮水试验）吞咽功能的评价（洼田饮水试验）吞咽功能的评价（洼田饮水试验）吞咽功能的评价（洼田饮水试验）n n让病人按习惯喝下让病人按习惯喝下30ml30ml温水，根据饮水结果进行分级。温水，根据饮水结果进行分级。 级：能不呛的一次咽下；级：能不呛的一次咽下； 级：分成级：分成2 2次以上，能不呛地咽下；次以上，能不呛地咽下； 级：能级：能1 1次咽下，但有呛咳；次咽下，但有呛咳； 级分成级分成2 2次

49、以上咽下也有呛咳；次以上咽下也有呛咳； 级：屡屡呛咳，难以全量咽下。级：屡屡呛咳，难以全量咽下。 对对级级级进行进食方法的指导，级进行进食方法的指导，级级级需积极治疗级需积极治疗入院后血管功能评价入院后血管功能评价入院后血管功能评价入院后血管功能评价n n脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：脑梗死患者一周之内应当尽快进行脑血管方面的检查：n nTCDTCDTCDTCD，颈动脉，颈动脉，颈动脉，颈动脉B B B B超，颅内超，颅内超，颅内超，颅内MRAMRAMRAMRA，颈部增强，颈部增强

50、，颈部增强，颈部增强MRA/CTAMRA/CTAMRA/CTAMRA/CTA，为药物或，为药物或，为药物或，为药物或者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。n n如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检如果行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检查。查。查。查。 n n如果发病不到如果发病不到如果发病不到如果发病不到3 3 3 3小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓, , , , 则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管影像检查。影像检查。影像检查。影像检查。