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1、机械通气及护理机械通气及护理 急诊ICU:郭丽华呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气什么是机械通气 ？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )Vs.闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈控制反馈控制) )=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确呼吸机系统简图呼吸机系统简图 一一. .呼吸机的工作原理及分类呼吸机的工作原理及分类 （一）（一）（一）（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构
2、：呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。动呼吸机运转。 具有灵敏而准确、可变的通气具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行具有可调节触发
3、呼吸机运行的灵敏度调控装置。的灵敏度调控装置。 （二）（二）（二）（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：机切换方式有下列四种： 压力切换：压力切换： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型
4、呼吸机。呼吸机称压力切换型呼吸机。2 2容量切换：容量切换： 呼呼吸吸机机送送气气的的容容量量达达到到预预定定值值后后，呼呼吸吸机机即即停停止止送送气气转转为为呼呼气气。这这类类呼呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机吸机称容量（容积）切换型呼吸机. . 3时间切换：时间切换： 呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。为呼气。 流速切换：流速切换： 呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀必须装
5、置气体流速敏感阀. . 目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。本满足临床的应用。二二. . 机械通气使用的禁忌症机械通气使用的禁忌症机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证：严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者. .失血性休克血容量严重不足未补充血容量失
6、血性休克血容量严重不足未补充血容量 之前之前. .急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者. . DIC . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时道积血时三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV) 压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PS
7、V)辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据设定参数供气：呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标(Po(Po2 2、PcoPco2 2) )当辅
8、助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C) :(A/C) :机控呼吸机控呼吸 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV) (SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)在自主呼吸时，病人
9、决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流病人决定呼吸频率、峰流速速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量低低的的PSV设定值设定值 5 - 10 cm H2O
10、PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功的功可作为脱机的最后支持水平可作为脱机的最后支持水平高的高的PSV设定值设定值PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力可增加自主呼吸的吸气作功能力可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸压力支持自主呼吸压力支持(PSV)三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV) 压力控制方式压力控制方
11、式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV)控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：吸气流速波形：1. 1.方波方波方波方波2. 2.智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波智能容量递减波 降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力降低峰值压力 减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和减少气压伤和 心肺对抗心肺对抗心肺对抗心肺对抗潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重设定设定: 7-10ml/1kg, 从低潮气量开始从
12、低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化优点优点可控制潮气量、呼吸频率，以满足病可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求人通气需求缺点缺点吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气道阻力较大时较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸-容量控制容量控制(VCV)控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递
13、减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重7-10ml/kg优点优点可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布改善气体分布缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变变 (如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以适当的吸气时间延长以保证潮气量保证潮气
14、量)控制呼吸控制呼吸-压力控制压力控制(PCV)三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV) 压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV)自主型：持续气道正压自主型：持续气道正压(CPAPCPAP)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的
15、自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)自主呼吸自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气开，窒息通
16、气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)PEEP(PEEP(呼气末正压呼气末正压) )增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5cmH2OPE
17、EP肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性：弹性PEEP / CPAPPEEP / CPAP优点：优点：预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低输出量降低气压伤气压伤增加颅内压增加颅内压四、重要呼吸参数四、重要呼吸参数压力压力- -时间曲线时间曲线流速流速- -时间曲线时间曲线平台压力平台压力(IPP） :气体均匀扩散后，气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性反应肺部的顺应性峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(
18、PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量平均气道压平均气道压 (MAP）：）：反应胸腔内压力反应胸腔内压力吸入潮气量吸入潮气量 机械通气基本参数的设定机械通气基本参数的设定: : 通气类别及模式的确定：通气类别及模式的确定：如如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。 通气压力设定通气压力设定: :成人一般成人一般15-20cmH15-20cmH2 2O O (1.5-2.0kPa); 30cmH (1.5-2.0kPa); 30cmH2 2O O时时 心搏出量心搏出量 下降，下
19、降，40cmH40cmH2 2O O可造成肺气压伤。可造成肺气压伤。 通气容量设定：通气容量设定：潮气量按潮气量按7-10L/min 7-10L/min 通气量设定。通气量设定。 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率呼吸频率（R R）：一般为）：一般为8-168-16次次/ /分，分， 吸吸: :呼之比值：呼之比值： 或或1:21:2。 吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时平台时(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 其他必要的设置：其他必要的
20、设置： 吸入吸入O O2 2浓度：浓度：吸入氧浓度：吸入氧浓度：21%100% PEEP PEEP：3 35 5H2 2O 湿化器：湿化器：37使用使用SIMVSIMV时的频率（次时的频率（次/ /分）等。分）等。压力触发压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 XX压力触发压力触发当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸发呼吸气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用
21、无法应用Trigger-（-2cmH2O)Pressure流速触发流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路（基础流速）进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端呼出端流速流速流速触发流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病，一些连续气流转移至病人处，人处，呼吸机将触发呼吸呼
22、吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度五五 呼吸机与病人连接方法呼吸机与病人连接方法 呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有与病人连接方法有: :1、无创通气连接、无创通气连接口鼻罩鼻罩注意面罩的密闭2、有创通气连接、有创通气连接气管插管气管切开插管注意气囊充气 报警项目常见原因处理方法气道压下限通气回路脱接气道导管套囊破裂或充气不足
23、迅速接好脱接管道套囊适量充气或更换导管气道压上限呼吸道分泌物增加通气回路、气管导管曲折胸肺顺应性降低人机对抗叹息通气时无菌吸痰调整导管位置调整报警上限药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限气道漏气机械辅助通气不足自主呼吸减弱对因处理增加机械通气量增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强报警限调节不适当适当降低机械通气量调整报警限气道温度过高湿化器内液体过少体温过高适当加蒸馏水对症对因治疗吸入氧浓度气源故障（压缩泵或氧气）调整Fio2不当，过高或过低对因处理呼吸机常见报警原因及处理呼吸
24、机发出警报的处理有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時: .断开呼吸机断开呼吸机,使用人工球囊使用人工球囊 .检察管路检察管路+呼吸机参数监测呼吸机参数监测 .吸痰吸痰 .若为气胸或气道阻塞若为气胸或气道阻塞,需要需要 立即解决立即解决无无呼吸窘迫時呼吸窘迫時: 找出警报的讯息找出警报的讯息正压通气并发症正压通气并发症(一一)气道压力过高：气道压力过高：气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀正压通气并发症正压通气
25、并发症(二二)气胸气胸原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失胸部胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带处理：紧急胸腔穿刺处理：紧急胸腔穿刺正压通气并发症正压通气并发症(三三)肺不张肺不张原因：原因：通气量严重不足通气量严重不足气管插管进入右主支气管插管进入右主支气管气管气道分泌物潴留气道分泌物潴留吸入纯氧吸入纯氧气胸压迫气胸压迫防治防治监测调整潮气
26、量监测调整潮气量检查气管插管位置检查气管插管位置促进痰液引流促进痰液引流避免吸入高浓度氧避免吸入高浓度氧鼓肺鼓肺正压通气并发症正压通气并发症(四四)表现表现:人机不协调，潮气量波动，呼末人机不协调，潮气量波动，呼末CO2波形变化，患者烦躁波形变化，患者烦躁原因原因:呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素处理处理:脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因正压通气并发症正压通气并发症(五五)通气不足通气不足原因：漏气，呼吸机故障，设置不当，人机对抗原因：漏气，呼吸机故障，设置不当，人机对抗临床表现：临床表现：CO
27、2潴留和低氧血症潴留和低氧血症处理：针对原因进行处理处理：针对原因进行处理正压通气并发症正压通气并发症(六六)气压伤气压伤氧中毒氧中毒FiO2的安全限：的安全限：50%镇静与肌松相关并发症镇静与肌松相关并发症血压下降，心率加快血压下降，心率加快诱发支气管痉挛或哮喘诱发支气管痉挛或哮喘分泌物潴留分泌物潴留呼吸肌废用与萎缩呼吸肌废用与萎缩完全依赖呼吸机完全依赖呼吸机镇静与肌松的监测镇静与肌松的监测其他并发症其他并发症人工气道并发症人工气道并发症精神紧张精神紧张肾功能不全肾功能不全消化系统功能不全消化系统功能不全七、使用呼吸机时的护理七、使用呼吸机时的护理呼吸机管道连接呼吸机管道连接 正确连接，可靠
28、衔接正确连接，可靠衔接固定固定温化、湿化、雾化功能良好温化、湿化、雾化功能良好保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅清理冷凝水清理冷凝水动脉血气动脉血气气囊内充气气囊内充气八、脱机训练八、脱机训练条件条件基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力时间时间白天白天呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机脱机时间，至完全脱机护理：心理护理护理：心理护理脱机后脱机后30min 复查动脉血气复查动脉血气意外拔管意外拔管无拔管指征人工气道意外脱出无拔管指征人工气道意外脱出原因原因病人烦躁或意识不清病人烦躁或意识不清固定不当固定不当呼吸机管道牵拉呼吸机管道牵拉气管切开管过短气管切开管过短意外拔管紧急处理意外拔管紧急处理立即重建人工气道立即重建人工气道气管切开气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管天，窦道未形成，先气管插管气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸口人工呼吸
