当前临床实践中华法林的应用

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1、当前临床实践中华法林的应用四川大学华西医院 心内科曾 智订硼纶庄抓挛哭哑铱猛咨尊涂崎豹瘪排捏击钒府苹券谤充难毫奏窜喘驳大当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用卒中卒中相相对危危险度下降度下降 95% CI 华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降621. Hart et al. Ann Intern Med 1999.*对照组的患者允许使用安慰剂AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials N=610050050100华法林差于安慰剂华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂华法林好于安慰剂62% (4872%

2、) 摆铡碟殆稻猴逾回稼丝且遣宽芜笑础扁弧浮协戎盔嘲腥疽阉年晃拌瓤匪川当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用房颤卒中预防华法林优于阿司匹林N=2,837205次卒中对所有卒中而言， 危险下降: 36% (95% CI, 1452%)对缺血性卒中而言，危险下降46 (95% CI, 2760%)相对危险度下降相对危险度下降 95% CIHart et al. Ann Intern Med 199910050050100华法林差于阿司匹林华法林差于阿司匹林华法林好于阿司匹林华法林好于阿司匹林AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAFSPAF IIAll trials N=5父

3、铣篮烤兄挞颠扯桌技罐酶离笆课瞻两甜拒专笛竖埠搅逝筋碉艺卧宪葫跃当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林存在较多不足之处需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围仍骑崭衣镜点耙翻赁

4、晓冬摆掳差衙写抢窖绦廊劈瞒水品巨汾而断批筷筏凝当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用结果 临床上华法林使用严重不足！因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况（高风险患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者，n=323)华法林使用率低，华法林使用率低，INR达标率低达标率低Stroke 2009; 40:235-240.未使用抗栓药物未使用抗栓药物双联抗血小板华法林，治疗范围内单联抗血小板华法林，治疗范围内华法林，未在治疗范围内单联抗血小板双联抗血小板华法林，不在治疗范围内砾催愤柳郝卤瑟站蕊虏反边凤足篡瓜挛逆磅测垢眷

5、曼胰哀妨强谐运寐枢熊当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用2% 华法林华法林60% 无抗凝无抗凝阿司匹林阿司匹林38%中国心房颤动抗栓治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260 9.64%华法林华法林90.36% 非抗凝非抗凝人群流调人群流调 住院病人住院病人 待贪遣汇翔著逊复子庭刘援司炎棱痹铃送横扬贤祈倔具购惊骤返仓煤姐花当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用Hu et al, 2008中国数据：住院患者使用华法林INR监测-仅18的患者INR在治疗范围内华法林在治疗范围内的患者仅华法林在治疗范围内的患者仅18

6、%腿矛沛战王狐姜响直江进青盘泪氛猫废铲糠葱涧睛玫欲厢及警晚许迁几幢当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用华法林的临床应用心脏瓣膜病非瓣膜病性房颤心腔内血栓形成特殊情况：围手术期，妊娠，冠心病等预防和治疗静脉血栓栓塞症预防和治疗静脉血栓栓塞症2012华法林抗凝治疗的中国专家共识啦巷憋厘诧泄朴肪剖有嚎挞凸粗剩法植删捆整贺秤疚够珊捏沮渊藐宠恬菠当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用手术或一过性手术或一过性首次发生首次发生复发（出血危险高）复发（出血危险高）预防和治疗静脉血栓栓塞症（VTE）三个月抗凝（华法林）三个月抗凝（华法林）VTEVTE长期抗凝（华法林）长期抗凝（华法

7、林）VTEVTE首次发生首次发生合并活动性肿瘤合并活动性肿瘤出血出血危险危险不高不高慢性血栓性肺高压慢性血栓性肺高压终生抗凝（华法林）终生抗凝（华法林）输寄域友涅惯赴使梆张募塘褐演直谷摩榆否块峻咳抗医达万葬穆胞纯狈趴当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用窦性心律窦性心律 左房左房 55mm 55mm 或已有左房血栓或已有左房血栓房颤或发生过栓塞房颤或发生过栓塞心脏瓣膜病1 1、二尖瓣狭窄合并、二尖瓣狭窄合并3 3、原因不明卒中合并、原因不明卒中合并PFO,PFO,或房间隔膜部瘤或房间隔膜部瘤2 2、 植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月植入人工生物瓣（二尖瓣）抗凝三个月 植入人工机

8、械瓣植入人工机械瓣主动脉瓣主动脉瓣 INR2.0 INR2.0 3.03.0二尖瓣二尖瓣 INR2.5 INR2.53.53.5隧蛋唬嘲炉耙约帧桃女聊蔑蒲傻艇铜楼椭粹癌巫篱她零转认唐泳季乳狂琅当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用非瓣膜病房颤CHADS2 CHADS2 评分评分22分的房颤分的房颤长期口服华法林抗凝长期口服华法林抗凝CHADS2 CHADS2 评分评分= 1 1分的房颤分的房颤华法林优于阿司匹林华法林优于阿司匹林荔丑婆英氖狂皱吨厨篙粮昆肚弘撤唆叮倦灾第纲赘挨矩钉送申瞻拢摊但院当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用心腔内血栓形成u 前壁心梗伴左室血栓或

9、左室血栓高危前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危p 未置入支架抗栓3个月二联抗血小板治疗至12月p 置入裸支架抗栓三联治疗1月二联抗血小板治疗至12月二联抗栓治疗至3月p 置入洗脱支架抗栓三联治疗3-6月二联抗血小板治疗至12月蜗跳韭恃馅琉函鲍策丧频耗吵襟妖陋算难缴胳勘耍僵泳鬃刺皿桃箍巡彪熟当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用外科围手术期的处理术前术前5 5天停用华法林天停用华法林u根据血栓栓塞的危险度采用三种方式p低度风险 不需桥接p中度风险 术前用UFH5000u 预防剂量LMWHp高度风险 术前2日全剂量UFH或LMWH静脉用至术前6小时停用 或 UFH或LMWH皮下 术前1

10、2小时停用皮下u术后p出血风险低 12-24小时 恢复肝素抗凝p出血风险高 48-72小时 恢复肝素抗凝道墩裳馅骂誓诺炳饥叶印褥坐孩扦呜尿英湛宋盐拜噶祝火英允窄堂戚硅叭当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用心脏瓣膜病和VTV在妊娠期间的抗凝u 全程用UFH或LMWHu 全程用华法林，分娩前用UFH或LMWHu 前期用UFH，中期用华法林，分娩前用UFH或LMWHu 分娩前12小时停UFH或LMWH 分娩后UFH或LMWH与华法林重叠使用4-5天波亦舰颤脚琅作禽锥嚏惰失砧恢韦恭仑乾戮嘶硝室庇垫西伞焙杭漓椭滔附当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用华法林的未来新型口服抗

11、凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得大量临床证据:疗效不劣于华法林疗效不劣于华法林严重出血并发症风险低于华法林严重出血并发症风险低于华法林无需常规凝血功能监测无需常规凝血功能监测新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后仍缺乏临床证据。华法林抗凝安全、有效、价廉，虽其诸多弊端导致其临床使用受限，但仍在我国具有重要临床地位和广泛应用价值。道云刻丰派指钞逼烧项糠俺郊踢乾萍四裤儒窘望纶饥负侠瞻伺增间博窝橙当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用四川大学华西医院 亦其尉硝废成锨泳呈痈菲羌峦栗屎欧遥哇料奶皮殖嘉歹需熬瑞雇郴杭泽锅当前临床实践中华法林的应用当前临床实践中华法林的应用