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1、从循证依据从循证依据看稳定冠心病的调脂策略看稳定冠心病的调脂策略稳定冠心病的调脂策内容内容n稳定性冠心病稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据常规剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据大剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病他汀治疗他汀治疗VSPCI他汀治疗的研究他汀治疗的研究稳定冠心病的调脂策辛伐他汀辛伐他汀显著降低所显著降低所有原因的死亡率有原因的死亡率5.4年时，辛伐他汀年时，辛伐他汀显著降显著降低冠心病死亡的危险达低冠心病死亡的危险达42%30%P=0.000320015010050 0n=189n=111累积死亡人数安慰剂辛伐他汀P=0.00001
2、对死亡率的影响对死亡率的影响Lancet 1994;344: 1383-89. Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕揭开他汀治疗冠心病序幕稳定冠心病的调脂策辛伐他汀辛伐他汀显著降低显著降低主主要冠脉事件的危险要冠脉事件的危险辛伐他汀辛伐他汀显著降低显著降低心肌血心肌血管重建术的危险管重建术的危险34%P0.0000137%P0.00001Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.对冠脉事件和心肌血管重建术的影响对冠脉事件和心肌血管重建术的影响4S:揭开他汀治疗冠心病序幕揭开他
3、汀治疗冠心病序幕稳定冠心病的调脂策HPS回答的主要问题（疾病状态）回答的主要问题（疾病状态）Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)无冠心病史脑血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件降低降低24%危险性比值和危险性比值和 95%可信区间可
4、信区间辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好稳定冠心病的调脂策HPS回答的主要问题（血脂水平回答的主要问题（血脂水平)LDL胆固醇胆固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 100 13010831356(21.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者所有患者主要血管事件主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低降低24%入选时血脂水平入选时血脂水平危险性比值和危险性比值和 95%可信区间可信区间他汀更
5、好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.稳定冠心病的调脂策8311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 - 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基线特征基线特征年龄年龄 (岁岁)性别性别男性女性所有患者所有患
6、者主要血管事件主要血管事件降低降低24%危险性比值和危险性比值和 95%可信区间可信区间辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好HPS回答的主要问题回答的主要问题(年龄年龄/性别性别)Lancet 2002;360:7-22.稳定冠心病的调脂策第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂第二阶段第二阶段 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量稳定冠心病的调脂策稳定性冠心病他汀研究终点证据稳定性冠心病他汀研究终点证据 ( (活性药物活性药物活性药物活性药物v.s.v.s.安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂) )Lancet 1994:
7、 344:1383-89; Lancet 2002; 360: 722; N Engl J Med 1998; 339: 1349-57; N Engl J Med 1996; 335:1001-9; JAMA.2002; 287: 3215-3222 阿托伐他汀治疗稳定性冠心病常规剂量与安慰剂对照的研究为空白阿托伐他汀治疗稳定性冠心病常规剂量与安慰剂对照的研究为空白稳定冠心病的调脂策CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低每降低1mmol/L LDL-C对具体
8、原因死亡的影响对具体原因死亡的影响相比安慰剂相比安慰剂, 常规剂量他常规剂量他汀可以显著汀可以显著降低冠心病降低冠心病患者的冠心患者的冠心病死亡和主病死亡和主要血管事件要血管事件死亡的风险。死亡的风险。稳定冠心病的调脂策CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (安全性安全性安全性安全性) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂相比安慰剂, 使用常规剂量他汀使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生不会增加非血管死亡和癌症发生率。率。
9、稳定冠心病的调脂策内容内容n稳定性冠心病稳定性冠心病常规剂量他汀研究终点证据常规剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据大剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病他汀治疗他汀治疗VSPCI他汀治疗的研究他汀治疗的研究稳定冠心病的调脂策第一阶段第一阶段 常规剂量常规剂量 v.s. 安慰剂安慰剂第二阶段第二阶段 大剂量大剂量 v.s. 常规剂量常规剂量稳定冠心病的调脂策JAMA. 2005;294:2437-2445N Engl J Med 2005;352:1425-35.文献文献0.07-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏8888Ato 80 v.s. Si
10、m 20IDEAL(稳定性稳定性CHD)阿托伐他阿托伐他汀汀/辛伐辛伐他汀他汀-22%相对相对风险风险下降下降0.001P值值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风10001Ato 80 v.s. Ato10TNT(稳定性稳定性CHD)主要终点主要终点样本大小样本大小研究研究他汀他汀稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据( (大剂量大剂量大剂量大剂量v.s.v.s.常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量) )稳定冠心病的调脂策TNT研究设计研究设计(Treating to New Target）稳定的稳定的CHD病人病人n=100018周Atro-10m
11、g/dLDL-C130mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg随访随访4.9年年 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mgLaRosa.et al. New Engl J Med, 2005主要终点主要终点主要终点主要终点: : 记录第一次心血管病事件发生的时间记录第一次心血管病事件发生的时间: :pCHDCHD死亡死亡 p非致死非致死MIMIp复苏成功的心脏驟停复苏成功的心脏驟停p致命致命/非致命脑卒中非致命脑卒中稳定冠心病的调脂策TNT临床结果临床结果阿托伐他汀阿托伐他汀80mg与与10mg相比相比p主要终点：主要终点：8.7%vs10.9%(RR22%,P0.001)p次要终点（总次要终点（总
12、CVD事件，总事件，总CHD事件，脑血管事件，因事件，脑血管事件，因心衰住院）：明显少于心衰住院）：明显少于10mg组组p外周血管事件：两组无显著差异外周血管事件：两组无显著差异p总死亡率总死亡率/CVD死亡率死亡率/非非CVD死亡率：两组无显著差异死亡率：两组无显著差异稳定冠心病的调脂策高剂量高剂量高剂量高剂量高剂量高剂量 阿妥伐他汀阿妥伐他汀阿妥伐他汀阿妥伐他汀阿妥伐他汀阿妥伐他汀80 mg/day80 mg/day80 mg/day如果如果 LDL 40 mg/dL, 24 wks LDL 190 mg/dL ,24 wks dose LDL 190 mg/dL ,24 wks dose
13、 LDL 190 mg/dL ,24 wks dose 后剂量增加后剂量增加后剂量增加 40 mg/day 40 mg/day 40 mg/day n=4,449n=4,449n=4,4498888位有心肌梗塞病史的冠心病患者，多中心预期、随机、开放式双盲终点分类位有心肌梗塞病史的冠心病患者，多中心预期、随机、开放式双盲终点分类研究。研究对象为有研究。研究对象为有心肌梗塞病史的冠心病患者心肌梗塞病史的冠心病患者。持续时间：持续时间：5.5年年(中位数中位数)稳定冠心病的调脂策主要冠脉事件在阿托主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为，辛伐他汀组为10.4%。主要
14、冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件 * (%) * (%) p = 0.07p = 0.07%* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. IDEALIDEAL主要终点主要终点- -强强化降脂不能带来更多临床获益化降脂不能带来更多临床获益10.49.3阿托伐他汀辛伐他汀0 03 36 69 91212ID
15、EAL研究研究结果结果稳定冠心病的调脂策IDEAL研究研究LDL-C结果结果研究组研究组初始初始mg/dl1年年mg/dl5年年mg/dlZOC20121.4102.099.8LIP80121.679.180.080mg阿托伐他汀较20mg辛伐他汀使冠脉终点事件的发生并无显著性差异 (411 vs 463,P=0.07)。稳定冠心病的调脂策主要冠脉事件发生率，阿托伐他汀组为9.3%，辛伐他汀组为10.4%主要终点: 主要冠脉事件 (%) p = 0.07%主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳骤停复苏JAMA 294: 2437-45, 20059.310.4036912阿托
16、伐他汀辛伐他汀LDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dLHDL-C：IDEAL研究中性结研究中性结果的新发现果的新发现 p0.001稳定冠心病的调脂策HDLHDL具有直接抗动脉粥样硬化和血管保护作用黏附分子黏附分子黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞血管腔血管腔血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运MODIFIED LDLM
17、ODIFIED LDLHDL抑制抑制LDL的氧化的氧化HDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达稳定冠心病的调脂策TNT和和IDEAL研究告诉我们什么？研究告诉我们什么？如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性安全性“在在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到治疗目标推进
18、到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。前，我们需要进一步验证它的安全性。”New England journal of medicine2005 352:1483-1484 “ -Bertram Pitt稳定冠心病的调脂策IDEAL-严重不良反应结果分析严重不良反应结果分析 虽然两组严重虽然两组严重不良反应发生率不良反应发生率无差异，但阿托无差异，但阿托伐他汀组因副反伐他汀组因副反应而永久停药的应而永久停药的发生率更高。发生率更高。%p=0.42p=0.42p0.001p0.001两组严重不良反应两组严重不良反应两组严重不良反应两组严重不良反应( (SAE)SAE)SAE)SAE)
19、情况及因情况及因情况及因情况及因SAESAESAESAE而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况而永久停药的发生情况 1.0%vs.0.1%Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445. 稳定冠心病的调脂策2.8%换用换用 阿托伐他汀阿托伐他汀14.5%8.8%换用其他他汀换用其他他汀14%7%停药停药8.2%换用换用 辛伐他汀辛伐他汀13%80mg 40mg24%20mg 40mg阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀JAMA 294: 2437-45, 2005大剂量他汀的耐受性大剂量他汀的耐受性IDEAL药物调整药物调整稳定冠心
20、病的调脂策2007强化降脂研究强化降脂研究(Meta)分析分析对于强化降脂治疗的启示对于强化降脂治疗的启示对于强化降脂治疗的启示对于强化降脂治疗的启示与常规剂量他汀相比，大剂量他汀可以降低与常规剂量他汀相比，大剂量他汀可以降低ACS患者的总死亡率。但对于稳定性冠心病患者的总死亡率。但对于稳定性冠心病患者，不能降低总死亡率。患者，不能降低总死亡率。(6个随机临床研究个随机临床研究: A to Z, PROVE-IT, TNT, IDEAL, REVERSAL, VASCULAR BASIS; 110038例患者年例患者年)Heart Published Online 3 Feb, 2007doi
21、:10.1136/hrt.2006.112508稳定冠心病的调脂策ACS和稳定性冠心病患者的总死亡率和稳定性冠心病患者的总死亡率Hear t Published Online 3 Feb, 2007doi:10.1136/hrt.2006.112508不能降低总死亡率不能降低总死亡率降低降低ACS总死亡率总死亡率稳定冠心病的调脂策大剂量他汀的肝脏安全性大剂量他汀的肝脏安全性Hear t Published Online 3 Feb, 2007doi:10.1136/hrt.2006.112508增加肝脏不良事件发生率增加肝脏不良事件发生率稳定冠心病的调脂策内容内容n稳定性冠心病稳定性冠心病常规
22、剂量他汀研究终点证据常规剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病大剂量他汀研究终点证据大剂量他汀研究终点证据n稳定性冠心病稳定性冠心病他汀治疗他汀治疗VSPCI他汀治疗的研究他汀治疗的研究稳定冠心病的调脂策COURAGECOURAGE研究研究研究研究 ( (他汀治疗他汀治疗VS他汀治疗他汀治疗+PCI手术手术) 再次证实他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位再次证实他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位再次证实他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位再次证实他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位p入选人群：入选人群：2287例稳定性冠心病例稳定性冠心病(有客观心肌缺血证据和有客观心肌缺血证据和显著冠状动脉
23、疾病显著冠状动脉疾病)患者在美国和加拿大的患者在美国和加拿大的50个中心入选个中心入选. p分组：随机入组后，分组：随机入组后，PCI组接受组接受PCI和最佳的药物治疗和最佳的药物治疗.最最佳药物治疗组包括他汀类佳药物治疗组包括他汀类 (辛伐他汀或辛伐他汀联合依折辛伐他汀或辛伐他汀联合依折麦布麦布)、抗血小板治疗、抗血小板治疗、ACEI/ARB和和受体阻滞剂。所有受体阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使患者应用强化降脂治疗使LDL-C达到达到6085mg。p随访时间：随访时间：4.6年年(中位数中位数)。p主要联合终点：死亡和非致命性心梗。主要联合终点：死亡和非致命性心梗。稳定冠心病的调脂策CO
24、URAGECOURAGE研究研究研究研究( (他汀治疗他汀治疗VS他汀治疗他汀治疗+PCI手术手术)再次再次证实辛伐他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实辛伐他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实辛伐他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位证实辛伐他汀在稳定性冠心病治疗中的基石地位HR 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. NEnglJMed. 2007;356.总死亡率与心梗总死亡率与心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskMedical therapy11381017959
25、83463840819230PCI1149101395283363741720035无事件无事件生存生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dl 辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布HDL-C:大于大于40mg/dlTG:小于小于150mg/dl稳定冠心病的调脂策高危患者高危患者LDL-C100mg/dl依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果依据来源于多项流行病学资料和临床研究结果Keys A, Arvanis C, Blackburn H. S
26、even countries:a multivariate analysis of death and coronary heartdisease. Cambridge, MA: Harvard University Press,1980; 381.Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how muchand how quickly does reduction in serum cholesterolconcentration lower risk of ischaemic heart disease?BMJ 1994;308:367-72.Law MR. Low
27、ering heart disease risk with cholesterolreduction: evidence from observational studies andclinical trials. Eur Heart J Suppl 1999;(suppl S):S3-S8.Grundy SM, Wilhelmsen L, Rose G, Campbell RWF,Assmann G. Coronary heart disease in high-riskpopulations: lessons from Finland. Eur Heart J1990;11:462-71.
28、Peoples Republic of China-United States Cardiovascularand Cardiopulmonary Epidemiology Research Group.An epidemiological study of cardiovascular andcardiopulmonary disease risk factors in four populationsin the Peoples Republic of China: baseline report fromthe P.R.C.-U.S.A. Collaborative Study. Cir
29、culation1992;85:1083-96.Law MR, Thompson SG, Wald NJ. Assessing possiblehazards of reducing serum cholesterol. BMJ1994;308:373-9.Law MR, Wald NJ, Wu T, Hackshaw A, Bailey A.Systematic underestimation of association betweenserum cholesterol concentration and ischaemic heartdisease in observational st
30、udies: data from the BUPAstudy. BMJ 1994;308:363-6.稳定冠心病的调脂策稳定性冠心病稳定性冠心病LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者的确诊或拟诊冠心病患者（目标（目标100mg/dl）稳定型冠心病大多数是稳定的，以药物治疗为本稳定型冠心病大多数是稳定的，以药物治疗为本。20-40mg辛伐他汀显示了一致的挽救生命的终点证据，使辛伐他汀显示了一致的挽救生命的终点证据，使用已经被临床研究验证的他汀和剂量更为科学。大剂量他用已经被临床研究验证的他汀和剂量更为科学。大剂量他汀证据需要进一步认定。汀证据需要进一步认定。稳定冠心病的调脂策稳定性冠心
31、病他汀研究稳定性冠心病他汀研究n常规剂量他汀常规剂量他汀VS 安慰剂，疗效的安慰剂，疗效的证据充分一致证据充分一致n大剂量他汀大剂量他汀VS 常规剂量：常规剂量：80mg的阿托伐汀与的阿托伐汀与20mg辛伐他汀相比，并没有显示出死亡率降低辛伐他汀相比，并没有显示出死亡率降低n他汀治疗他汀治疗VS 他汀治疗他汀治疗+PCI手术手术：再次确定他再次确定他汀是冠心病治疗的基石汀是冠心病治疗的基石稳定冠心病的调脂策美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Roberts教授对教授对他汀类药物评价：他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同
32、青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物分应用这类药物”。因为他汀是目前降低因为他汀是目前降低LDL-C最有效的一类药物。最有效的一类药物。稳定冠心病的调脂策小结小结p标准药物治疗（他汀、ASA、ACEI、B阻滞剂）是稳定型冠心病的基本治疗。p常规剂量他汀类治疗是稳定型冠心病药物治疗的重要组成部分。如辛伐他汀20-40mg/d。p达标策略：对稳定型冠心病患者，LDL-C应降低至100mg/dL（2.6mmol/L以下） ，对于极高危患者，尤其是ACS患者，LDL-C可考虑降至2.07mmol/L以下。p常规剂量他汀治疗对心血管疾病或糖尿病人群有较好的性价比。p除降低外，应关注HDL-C、TG颗粒大小和斑块不稳定性的其他机制。稳定冠心病的调脂策谢谢稳定冠心病的调脂策稳定冠心病的调脂策
