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1、重症哮喘治疗和机械通气重症哮喘治疗和机械通气ZhejiangUniversitySecondHospitalofZhejiangUniversity沈华浩沈华浩浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学呼吸疾病研究所q重度哮喘发作约占住院哮喘病人的重度哮喘发作约占住院哮喘病人的1010，病死率高达，病死率高达9-389-38，是临床医师面临的一个难题，是临床医师面临的一个难题q相关术语相关术语哮喘持续状态哮喘持续状态 Status Status asthmaticusasthmaticus潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘 Potentially fa
2、tal asthmaPotentially fatal asthma难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthmaSevere acute intractable asthma突发致死性哮喘突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthmaSudden onset fatal asthma突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘 Sudden Sudden asphyxicasphyxic asthma asthma概概 况况支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度
3、重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃
4、至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10mmHg可有，可有，1025mmHg常有，常有，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100L/minPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常6060PaCO2(mmHg)454545SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率呼吸频率3030次次
5、/ /分，心率分，心率120120次次/ /分分, ,有明显的有明显的“三凹征三凹征”，两肺哮，两肺哮鸣音响亮；鸣音响亮；q 常有常有“肺性奇脉（肺性奇脉（pulspuls paradoxusparadoxus pulmonalepulmonale)”)”q 常规应用常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEFPEF预计值的预计值的5050；q 吸空气时动脉血气分析结果：吸空气时动脉血气分析结果： P P O2O2 60 mmHg, P60 mmHg, P CO2CO2 45 mmHg, S45 mmHg, S O2O2
6、 90%90% 重度支气管哮喘发作的诊断依据重度支气管哮喘发作的诊断依据支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 I I 型型 II II 型型名名称称缓发持续型缓发持续型突发急进型突发急进型比比例例较常见较常见较少见较少见易发人群易发人群女性、各年龄组女性、各年龄组男性、青年男性、青年病病史史长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良哮喘症状较轻哮喘症状较轻气道慢性炎症气道慢性炎症明显明显不明显不明显支气管痉挛支气管痉挛不明显不明显明显明显首选药物首选药物 大剂量激素大剂量激
7、素 2激动剂激动剂机械通气机械通气数天数天24h致死哮喘发作的类型致死哮喘发作的类型q 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /充血性心力衰竭充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上气道阻塞（上气道阻塞（UAOUAO）/ /气道异物气道异物q 肺栓塞肺栓塞q 气胸气胸q 哮喘合并肺炎哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病需与重度哮喘发作相鉴别的疾病1.1.致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在2.2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.3.因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.4.对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或
8、气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高5.5.病人的情绪过度紧张病人的情绪过度紧张6.6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因重度哮喘发作的常见原因气道阻力气道阻力 呼吸做功呼吸做功 各种诱因各种诱因气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄气道狭窄V/Q失调失调低氧血症低氧血症耗氧量耗氧量 CO2产生产生 呼吸衰竭呼吸衰竭 致命性心律失常
9、致命性心律失常反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压重度哮喘发作时的病理生理重度哮喘发作时的病理生理重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗( (一一) ) 常规治疗方法常规治疗方法哮喘急性发作的程序化治疗哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗初始治疗吸吸入入快快速速起起效效2 2激激动动剂剂（常常用用雾雾化化疗疗法法），第第1 1小小时时内内每每2020分分钟钟用一次用一次 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%90%（儿童（儿童95%95%） 有有应应用用全全身身激激素素的的指指征征者者（病病人人近近期期口口服服皮皮质质激激素素严严重重发发作等），应及时给予全身性皮质激素。作等），应及时给予全身性皮质
10、激素。 联合应用其他平喘药物（茶碱类联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）抗胆碱类等）初始检查和评估初始检查和评估病病史史体体格格检检查查、PEF或或FEV1、血血氧氧饱饱和度、动脉血气（重度急发者）和度、动脉血气（重度急发者）中度发作中度发作（表表现现：开开始始治治疗疗后后有有所所改改善善，仍仍有有中中度度症症状状哮哮鸣鸣音音和和辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用PEF达达6080%预预计计值值或或个个人人最最佳佳值）值） 吸吸入入短短效效 2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药物物（1次次/小小时）时） 考考虑虑全全身身性性使使用用皮质激素皮质激素联合应用其他平喘药物（茶联合应用其他平喘药物（
11、茶碱类碱类抗胆碱类等）抗胆碱类等）重度发作重度发作（表表现现：在在初初始始治治疗疗后后无无改改善善在在休休息息时时有有重重度度气气促促和和喘喘息息辅辅助助呼呼吸吸肌肌肉肉动动用用和和三三凹凹征征PEF90%(儿童儿童95%) 全身性皮质激素全身性皮质激素 联联合合应应用用其其他他平平喘喘药药物物（茶茶碱碱类类抗胆碱类等）抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用考虑使用次选的平喘药物（注射用 2激动剂激动剂硫酸镁等）硫酸镁等）（治疗（治疗1-3小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准 最最后后一一次次吸吸入入药药物物后后的的作作用用能能维维持持60分钟以上分钟以上 无呼吸困难无呼吸困难 体
12、格检查正常体格检查正常PEF70% 呼吸空气血氧饱呼吸空气血氧饱和度和度90%（儿童（儿童95%）部分改善的标准部分改善的标准 轻轻至至中中度度气气促促和和喘喘息息或或哮哮喘喘死死亡亡的的高危病人高危病人 体体检检：哮哮鸣鸣音音辅辅助助呼呼吸吸肌肌动动用用胸骨上窝凹陷胸骨上窝凹陷 PEF70%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严严重重气气促促和和喘喘息息嗜嗜睡睡或或意意识识模模糊糊或或哮哮喘喘死死亡的高危病人亡的高危病人 满肺高调哮鸣音或满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡哮鸣音消失伴肺泡呼吸呼吸音明显减弱音明显减弱辅助呼吸辅助呼吸肌动用肌动用三三凹征凹征PEF
13、30%或无法检测或无法检测PaCO245，PaO260（治疗（治疗1-3小时后）小时后）回家处理回家处理 继续规律继续规律吸入吸入 2 2激动剂考激动剂考虑口服皮质激素虑口服皮质激素递减疗法递减疗法 指导正确指导正确用药（尤其是吸用药（尤其是吸入药物的使用方入药物的使用方法）法）建立随访和长期建立随访和长期治疗的计划治疗的计划住院治疗住院治疗 吸吸入入短短效效 2激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药物物（1次次/2小时）小时） 吸氧吸氧 全身性皮质激素全身性皮质激素 联联合合应应用用其其他他平平喘喘药药物物（茶茶碱碱类类抗胆碱类等）抗胆碱类等） 考考虑虑使使用用次次选选平平喘喘药药物物（注注射
14、射用用 2激动剂激动剂硫酸）硫酸） 监监测测临临床床表表现现PEF血血氧氧饱饱和和度度及血茶碱浓度及血茶碱浓度 防治并发症防治并发症入住入住ICU治疗治疗 （同住院治疗）（同住院治疗） 密密切切观观察察病病情情变化变化 意意识识清清楚楚者者可可以以试试用用无无创创正正压压通通气气考虑气管插管和机考虑气管插管和机械通气（参考有关械通气（参考有关章节）章节）6-12小时后无改善小时后无改善要达到哮喘的控制要达到哮喘的控制:%改善100Woolcock,ERS2000YearsMonthsDaysWeeks没有夜间症状没有夜间症状PEFamFEV1AHR不用短效不用短效 2激动剂激动剂重度哮喘发作病
15、人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水1200400尿尿1000300食物中水食物中水1000250粪粪500100内生氧化水内生氧化水30050呼出气呼出气5001300汗液汗液5001000合计合计2500700250027001.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入q 皮下或静脉用药（尽量少用）皮下或静脉用药（尽量少
16、用）q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入q MDIMDI储雾罐（储雾罐（spacer)spacer)3.3. 2 2 受体激动剂受体激动剂q 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用q 就诊前过量使用就诊前过量使用 2 2受体激动剂，心率受体激动剂，心率120120次次/ /分者分者 不宜再使用不宜再使用q 静脉注射静脉注射 2 2受体激动剂可能引起严重的低钾，应受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护 应用应用 2 2受体激动剂的注意事项受体激动剂的注意事项负荷剂量：负荷剂量
17、：4-6mg/kg 4-6mg/kg 4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射缓慢静脉注射维持剂量：维持剂量：以每小时的速率静滴以每小时的速率静滴以每小时的速率静滴以每小时的速率静滴 注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激动剂受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的
18、损害联用时可能增加心律失常和对心肌的损害4.4.氨茶碱氨茶碱作用机理作用机理:1、多环节抗炎、多环节抗炎 2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、增强增强 2激动剂对气道平滑肌的松弛作用激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 5、抗过敏等抗过敏等使用原则使用原则:1、早期早期2、足量足量 3、静脉给药静脉给药4、短程、短程制剂选择：制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选甲强龙和琥珀酸氢考首选5.5.糖皮质激素糖皮质激素p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大激素量不可过大p 有下列情况之一
19、者，所需激素量较大：有下列情况之一者，所需激素量较大： （1 1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2 2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项使用糖皮质激素的注意事项P0.01(与治疗前相比与治疗前相比)FEV1改善率改善率()*Haskelletal,1983显然大剂量显然大剂量(125mg，每，每6小时一次小时一次)更适用于严重哮喘发作更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组，例哮
20、喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注分别使用下列剂量的甲强龙静注(每每6小时一次，连用小时一次，连用3天）天）15mg-40mg-125mg125mg组第一天治疗结束时，组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善就有显著改善40mg组在第二天治疗中，组在第二天治疗中，FEV1有显著改善有显著改善15mg组在第三天治疗结束，组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善有显著改善q 达峰快，达峰快，1515分钟即达血浆峰值浓度分钟即达血浆峰值浓度q 起效迅速，起效迅速，1 1小时即可发挥疗效小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用弱q HPAHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质
21、功能抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响无显著影响q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重度哮喘发作的优点甲强龙治疗重度哮喘发作的优点6.6.纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡7.7.控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.3.氨茶碱可降低中
22、性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：抗生素的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗( (二二) ) 非常规治疗方法非常规治疗方法使用方法：使用方法：1.1.盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg1mg加入加入5005001000ml1000ml葡萄糖液内静
23、脉滴注，每日葡萄糖液内静脉滴注，每日1 12 2次次2.2.异丙肾上腺素异丙肾上腺素1 12mg2mg加入加入500ml500ml液体静滴。液体静滴。注意事项：注意事项：1.1.滴速滴速15153030滴滴/min,/min,密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压2.2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用3.3.以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用4.4.忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍适应证：适应证： 年龄年龄5030次次/分分辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、
24、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率120次次/分分脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF占预计值比例或占预计值比例或个人最佳值个人最佳值60%或或100L/分或作用时间分或作用时间2h动脉血氧分压动脉血氧分压45mmHg氧饱和度氧饱和度90%PH降低降低Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the
25、 presence of trapped air. Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.)Takingyourbreathaway.Left:Anormallungisclear.Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshowninapatientwhodiedofanasthmaattac
26、k.CREDITS:(LEFT)WARNOCKETAL.,PRACTICALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE,1996;(RIGHT)MARTHAWARNOCKMechanicalVentilationWORKOFBREATHINGWORKOFBREATHINGLUNGINJURYLUNGINJURYGASEXCHANGEGASEXCHANGE 无创机械通气（无创机械通气（NIMV）NIMV在在急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭中中的的应应用用渐渐趋趋增增多多，若若能能正正确确应应用用，能能够够减减少少插插管管机机械械通通气气的的需需要要。但但应应用用病病例例有有限限，目目前前尚尚不不推推
27、荐荐普普遍遍应应用用于于急急性性哮哮喘喘。有有人人认认为为，NIMV应应用用不不当当延延误误及及时时插插管管也也可可能能增增加加病病死死率率。强强调调在在使使用用NIMV的的同同时时，应应做做好好插管通气的各种准备，以应付意外。插管通气的各种准备，以应付意外。非侵入性正压通气非侵入性正压通气(NIPPV)由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口( (鼻鼻) )面罩机械通面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度
28、的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡CPAPCPAP联合压力支持通气（联合压力支持通气（PSVPSV）。其方法为：起始）。其方法为：起始CPAPCPAP水平为水平为0 0，PSVPSV为为10cm H10cm H2 2O O。患者逐渐适应后，调节。患者逐渐适应后，调节CPAPCPAP为为5 cmH5 cmH2 2O O，以后，以后PSVPSV逐步增加以达到最大呼气潮逐步增加以达到最大呼气潮气量（气量（VTVT）7 ml/kg7 ml/kg，呼吸频率，呼吸频率25
29、25次次/ /分。分。问题在于：问题在于：1.在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；2.由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；3.胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；4.张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；5.不利于气道给药。不利于气道给药。下列情况不宜进行下列情况不宜进行NIPPV：1.收缩血压收缩血压90mmHg或应用升压药物；或应用升压药物；2.心电图
30、显示心肌缺血或严重心律失常；心电图显示心肌缺血或严重心律失常；3.昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物； 危及生命的低氧血症。危及生命的低氧血症。气管插管进行机械通气气管插管进行机械通气目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（PHCPHC）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全的全的PaCOPaCO2 2及最低安全的及最低安全的pHpH安全范围，但许多报告指出，安全范围，但许多报告指出，PaCOPaCO2 2 80 80100mmHg100mmHg及及pHp
31、H值为要比由于过高的通气压力值为要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，也有学者认为，PHCPHC时主要注意的应当是时主要注意的应当是pHpH值，而并非值，而并非PaCOPaCO2 2的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量8 810 10 ml/kgml/kg，频率，频率10101515次次/ /分，每分钟通气量分，每分钟通气量115 ml/kg 115 ml/kg （8 810L10L），呼气末正压（），呼气末正压（PEEPPEEP）=0 cmH=0 cmH2 2O O，吸呼比，吸呼比1:31:3。通过调整吸气流速
32、，或采用。通过调整吸气流速，或采用auto-flowauto-flow方式，在保方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台平台30 cmH0.05及时机械通气组及时机械通气组943.610.83367.892.09P0.05林荣海，等林荣海，等结果I、II两组存活率比较两组存活率比较林荣海，等林荣海，等结果I、II两组机械通气时间和住院时间比较林荣海，等林荣海，等重度哮喘发作的治疗重度哮喘发作的治疗( (三三) ) 并发症的治疗并发症的治疗诊断：诊断：1.1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨重度哮喘发作病
33、人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2.2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3.3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第3 36 6肋间出现肋间出现HammanHamman氏征者氏征者治疗：治疗：1.1.自发性气胸自发性气胸2.2.纵隔气肿纵隔气肿3.3.迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿痰栓形成机理：痰栓形成机理：1.1.气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道气道慢性炎症：哮喘时迷走
34、神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；内分泌物增多；2.2.哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 3.3.哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 4.4.气道阻塞易继发细菌感染气道阻塞易继发细菌感染 2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道诊断：诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。征。治疗：治疗：1.1.纠正脱水，
35、稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2.拍打背部拍打背部3.3.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量4.4.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染5.5.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化已建立人工气道的病人应作好气道的湿化6.6.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BALBAL）2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这
36、种粘过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。 常见原因：常见原因：1.1.治疗不及时治疗不及时2.2.糖皮质激素用量不足糖皮质激素用量不足3.3.气道感染未控制气道感染未控制4.4.脱水和粘液痰栓阻塞气道脱水和粘液痰栓阻塞气道5.5.呼吸中枢受抑制（缺氧、呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等敏药等) )6.6.未给予氧疗或吸氧浓度过高未给予氧疗或吸氧浓度过高7.7.并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等并
37、发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭机械通气的目的：机械通气的目的：1.1.纠正缺氧和二氧化碳滁留纠正缺氧和二氧化碳滁留2.2.避免呼吸肌衰竭避免呼吸肌衰竭3.3.减低耗氧量减低耗氧量4.4.清除气道分泌物清除气道分泌物5.5.维持生命，为病因治疗赢得时间维持生命，为病因治疗赢得时间3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭q 鼻罩或口鼻面罩鼻罩或口鼻面罩q 建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管 插管或气管切开等插管或气管切开等 连接人机的方式连接人机的方式qq 脱管脱管q 喉损伤喉损伤q 碱中毒碱中毒q 消化道
38、出血消化道出血q 血压下降血压下降q 气道出血气道出血q 气管食管瘘气管食管瘘q 气压伤气压伤q 肺部感染肺部感染机械通气的并发症机械通气的并发症qq 潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气内压，加重肺内通气/ /血流比例失调血流比例失调q 当人机呼吸拮抗时，可用安定当人机呼吸拮抗时，可用安定101020mg20mg或氯胺酮或氯胺酮50mg50mg静静 脉注射脉注射, ,也可以用肌肉松弛剂司可林也可以用肌肉松弛剂司可林5050100mg100mg加入加入5%5%葡萄葡萄 糖液糖液100ml100ml内静脉滴注内静
39、脉滴注q 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm8mm。q 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入雾化室吸入 2 2激动剂或激动剂或0.5%0.5%氟烷；氟烷；q 呼吸机最大吸气压不宜超过呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O50cmH2Oq 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。机械通气的并发症机械通气的并发症q 带有压力表的简易手控呼吸囊装置带有压力表的简易手控呼吸囊装置q 持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP)CPAP)q 高
40、频通气（高频通气（HFVHFV）q 控制性低通气量辅助呼吸（控制性低通气量辅助呼吸（MachanicalMachanical controlledcontrolled hypoventilation, MCHV) hypoventilation, MCHV)q 体外生命支持（膜肺）体外生命支持（膜肺）辅助呼吸方式辅助呼吸方式q 重症哮喘的病死率为：重症哮喘的病死率为：9%-38%9%-38% 合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时 病死率为：病死率为：3838 及时合理应用机械通气后致死率：及时合理应用机械通气后致死率：0 017%17%q 一组一组145145例经机械通气治疗后病死率：例经机械通气治疗
41、后病死率：16.5%16.5% 1 1年后年后: :10.1%10.1% 3 3年病死率年病死率: :14.6%14.6% 6 6年病死率年病死率: :22.6%22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后qq 年龄年龄 q 吸烟史吸烟史 q 缺乏定期门诊随访缺乏定期门诊随访q 缺乏家庭监护缺乏家庭监护q 未遵医嘱吸入激素等未遵医嘱吸入激素等与重度哮喘发作预后有关的危险因素与重度哮喘发作预后有关的危险因素q重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因q早期、足量静脉给予糖皮质激素早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重度哮是成功治疗重度哮喘发作的关键措施喘发作的关键措施q及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症，可，可有效改善其预后有效改善其预后 重点掌握内容重点掌握内容
