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1、第二十四章第二十四章 利尿药和脱水利尿药和脱水(tu shu)(tu shu)药药新乡医学院药学院药理学教研室新乡医学院药学院药理学教研室第一页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药学习学习(xux)要点：要点：1.了解尿液是如何形成的，肾脏对尿了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过程；液的浓缩和稀释过程；2.常用利尿药的利尿作用点、作用机常用利尿药的利尿作用点、作用机制及产生哪些不良作用；制及产生哪些不良作用；3.临床治疗哪些病症，应用时注意些临床治疗哪些病症，应用时注意些什么什么(shn me)？4.脱水药的作用机制、适应症和应用脱水药的作用机制、适应症和应用注意。注意。第二页，共
2、四十三页。第24章-利尿药与脱水药 第一节第一节 利尿药（利尿药（DiureticsDiuretics）概念：概念：利尿药是作用于肾脏、促进利尿药是作用于肾脏、促进(cjn)体内体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。第三页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药分类(fn li)高效高效(o xio)利尿药利尿药：呋塞米、依他尼酸、利尿：呋塞米、依他尼酸、利尿 酸及布美他尼等。酸及布美他尼等。中效利尿药中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯酞酮等：噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米 洛利、乙酰唑胺等洛利、乙酰唑胺
3、等第四页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药一、利尿药作用一、利尿药作用(zuyng)的生理学基础的生理学基础第五页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药（一）肾小球滤过（一）肾小球滤过 血液(xuy)流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（180L/天），正常人每日尿量12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收第六页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收1 1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：85%85%的的NaHCONaHCO3 3、4040NaClNaCl、6060的的水、葡萄糖、氨基酸等在此段水、葡萄糖、氨基酸等在此段(c du
4、n)(c dun)被被重吸收重吸收NaNa+ +再吸收再吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)过程：过程：（1 1）NaNa+ +穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞（2 2）进入肾小管上皮细胞内的）进入肾小管上皮细胞内的NaNa经经NaNa+ +泵穿过基泵穿过基底膜进入肾周毛细血管底膜进入肾周毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un) 以以H H+ +-Na-Na+ +交换方式转运交换方式转运第七页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞H H+ +的来源的来源H H2 2O + COO + CO2 2 = H =
5、H2 2COCO3 3 H H+ + + HCO + HCO3 3乙酰唑胺乙酰唑胺抑制抑制碳酸酐酶碳酸酐酶H H+ +生成生成(shn chn)(shn chn)H H+ +- - NaNa+ +交换交换NaNa+ +排出排出第八页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药2 2髓袢髓袢髓袢降支：髓袢降支：只通透只通透(tn tu)(tn tu)水水原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性髓袢升支粗段髓质和皮质部：髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中原尿中303035% Na35% Na+ +在此段被重吸收在此段被重吸收第九页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药转运转
6、运(zhun yn)(zhun yn)系统系统:H:H+ +- Na- Na+ +-2Cl-2Cl系系统统第十页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药nNaNa+ +经经K K+ +- Na- Na+ +-ATP-ATP酶泵到间质酶泵到间质造成肾造成肾髓质高渗髓质高渗利于集合管水分外渗，小便利于集合管水分外渗，小便浓缩浓缩n髓袢升支原尿渗透压进行性髓袢升支原尿渗透压进行性，小便被稀，小便被稀释释nK K+ +渗往管腔渗往管腔CaCa2+2+、MgMg2+2+经细胞经细胞(xbo)(xbo)间通间通道内流道内流第十一页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药呋噻米等强利尿药：呋噻米等强利尿药： 抑
7、制该段抑制该段K K+ +- - NaNa+ +-2Cl-2Cl同向转运系统同向转运系统NaNa+ +重吸收重吸收髓袢对尿稀释作用与集合髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩管对尿浓缩(nn su)(nn su)作用均作用均排出：排出：NaNa+ +、K K+ + +、Cl+Cl+、CaCa2+2+ +、MgMg2+2+ +第十二页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药3 3远曲小管：远曲小管：原尿中约原尿中约10% Na10% Na+ +在此处被重吸收在此处被重吸收方式：方式：NaNa+ +- - ClCl- -共转运共转运(zhun yn)(zhun yn)子（子（cotransporter）N
8、aNa+ +-Ca-Ca+ + +交换交换第十三页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药抑制抑制(yzh)(yzh)髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管起始部）髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管起始部）对对NaClNaCl重吸收重吸收肾稀释功能肾稀释功能排出：排出：NaNa+ +、K K+ + +、Cl+Cl+第十四页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药4 4集合集合(jh)(jh)管：管：原尿中约原尿中约2 25% Na5% Na+ +在此处被重吸收在此处被重吸收方式：方式：NaNa+ +经经NaNa+ +通道通道 主细胞主细胞 经经NaNa+ +-K-K+ +-AT
9、P-ATP酶酶转运转运血液循环血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)K K+ +经经K K+ +通道主动分泌通道主动分泌管腔管腔ClCl- -由于由于管腔负电位管腔负电位驱动，通过旁细胞途径驱动，通过旁细胞途径吸收入血。吸收入血。H H+ +- Na- Na+ +交换（交换（A A型插入细胞）型插入细胞）Na+进入细胞进入细胞(xbo)的驱动力的驱动力k的分泌的分泌第十五页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药第十六页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药弱效利尿药弱效利尿药A A、醛固酮对抗、醛固酮对抗(dukng)(dukng)剂：螺内酯剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的
10、留竞争性对抗醛固酮的留NaNa+ +、排、排K K+ +作用而排作用而排NaNa+ +、保、保K K+ +B B、氨苯蝶啶：直接抑制该处、氨苯蝶啶：直接抑制该处NaNa+ +通道而通道而NaNa+ +重吸收重吸收NaNa+ +排出排出，K K+ +排出排出第十七页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药抗利尿激素（影响尿液浓缩抗利尿激素（影响尿液浓缩(nn su)(nn su)）机制：机制：ADHV2-ReceptorcAMPPKA mediated phosphorylationAQP2-containing vesicle incorporation into membranewater p
11、ermeability第十八页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药第十九页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药二、二、 常用利尿药常用利尿药（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸 Furosemide, ,速尿速尿) )依他尼酸（依他尼酸（Ethacrynic acid, ,利尿酸）利尿酸）布美他尼（布美他尼（Bumetanide）【药理作用及作用原理药理作用及作用原理】1.1.利尿作用迅速、强大而短暂。利尿作用迅速、强大而短暂。NaNa+ +的再吸收的再吸收99.4%7099.4%7080802.2.在在髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质和和皮皮质质部部抑
12、抑制制ClCl- -及及NaNa+ +的的再再吸吸收收。干干扰扰稀稀释释和和浓浓缩缩功功能能，使使原原尿中的尿中的NaClNaCl、 K K+ +排出量明显增多。排出量明显增多。3.K3.K+ +排出量明显增多排出量明显增多 管腔正电位管腔正电位CaCa+、MgMg+排泄排泄。并不引起低钙血症。并不引起低钙血症。4.4.大剂量大剂量(jling)(jling)呋塞米可抑制近曲小管碳酸酐酶活性，使呋塞米可抑制近曲小管碳酸酐酶活性，使HCOHCO3 3- -排出排出。5.5.促进肾脏前列腺素合成。促进肾脏前列腺素合成。6. 6. 降低肾血管阻力，增加肾血流量。可能与促进前列腺素合成有关。降低肾血管
13、阻力，增加肾血流量。可能与促进前列腺素合成有关。第二十页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药【体内过程体内过程】 1.1.可口服或静脉注射应用，作用快（呋塞米：可口服或静脉注射应用，作用快（呋塞米：p.o.30mins; p.o.30mins; i.v. 5mins i.v. 5mins） 2.2.维持时间短维持时间短( (呋塞米呋塞米2 23h),3h),半衰期长短半衰期长短(chngdun)(chngdun)受肾功能影响。受肾功能影响。 3.3.通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制或肾小球滤过，以原形通过肾脏排通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制或肾小球滤过，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄
14、积。泄，反复给药不易在体内蓄积。第二十一页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药【临床应用临床应用】1.1.急性肺水肿和脑水肿。急性肺水肿和脑水肿。2.2.心、肝、肾病心、肝、肾病(shn bn)(shn bn)等各类严重水肿。等各类严重水肿。3.3.预预防防急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭和和治治疗疗急急性性肾肾功功能衰竭初期少尿。能衰竭初期少尿。4.4.高高钙钙血血症症：联联合合应应用用袢袢利利尿尿药药和和输输入入生理盐水可加速生理盐水可加速CaCa+的排出。的排出。5. 5. 加快某些毒物排泄。加快某些毒物排泄。第二十二页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药【不良反应不良反应】1.1.水水
15、和和电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱，如如低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯性性碱中毒碱中毒、低血容量和高尿酸血症。、低血容量和高尿酸血症。 长期应用还可引起低血镁。长期应用还可引起低血镁。2.2.大量或快速大量或快速(kui s)(kui s)静注可引起急性听力下降甚至永久静注可引起急性听力下降甚至永久性耳聋（性耳聋（依他尼酸依他尼酸）。布美他尼耳毒性最小。布美他尼耳毒性最小。3.3.高尿酸血症高尿酸血症：可诱发痛风。：可诱发痛风。机制：尿酸重吸收增加，机制：尿酸重吸收增加，袢利尿药与尿酸竞争有机酸分泌途径袢利尿药与尿酸竞争有机酸分泌途径。4.4.其他其他 胃肠道反应、过敏反应以及白细胞和
16、血小板减少。胃肠道反应、过敏反应以及白细胞和血小板减少。 第二十三页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药（二）中效能（二）中效能(xionng)(xionng)利尿药利尿药噻嗪类（噻嗪类（ThiazidesThiazides）常用常用(chn yn)(chn yn)药物：药物： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)(Hydrochlorothiazide,HCT) 氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazidechlorothiazide） 氢氟噻嗪（氢氟噻嗪（hydroflumethiazidehydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（苄氟噻嗪（bend
17、roflumethiazidebendroflumethiazide） 环戊噻嗪（环戊噻嗪（cyclopenthiazidecyclopenthiazide） 氯噻酮（氯噻酮（chlortalidonchlortalidon） 引哒帕胺（引哒帕胺（indapamideindapamide） 美托拉宗（美托拉宗（metolazonemetolazone） 喹尼宗（喹尼宗（quinethazonequinethazone）噻嗪环和璜酰基噻嗪环和璜酰基无噻嗪环，但有磺胺无噻嗪环，但有磺胺(hun n)结构结构第二十四页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochloroth
18、iazide,HCT)(Hydrochlorothiazide,HCT)【药理作用药理作用】1.1.利尿作用中等，利尿作用出现较慢，维持时间较长。利尿作用中等，利尿作用出现较慢，维持时间较长。2.2.在远曲小管近端抑制在远曲小管近端抑制ClCl- -和和NaNa+ +的再吸收。对碳酸酐酶有一定抑制作用。的再吸收。对碳酸酐酶有一定抑制作用。3. 3. 促进促进PTHPTH调节的调节的CaCa+重吸收，减少尿钙含量，减少重吸收，减少尿钙含量，减少CaCa+在管腔中的沉积。在管腔中的沉积。可能可能与基侧膜上与基侧膜上NaNa+ +CaCa+交换交换所致。所致。4. 4. 抗利尿作用：减少尿崩症病人的
19、尿量。抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMPcAMP的含量，提高对水的的含量，提高对水的通透性。临床通透性。临床(ln chun)(ln chun)主要用于肾性尿崩症的治疗主要用于肾性尿崩症的治疗5. 5. 降压作用。降压作用。短期：利尿，血容量减少；长期：扩张外周血管产生降压作用。短期：利尿，血容量减少；长期：扩张外周血管产生降压作用。 第二十五页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药【临床用途临床用途】1.1.水肿水肿2.2.高血
20、压病高血压病3.3.特发性高尿钙症和钙结石特发性高尿钙症和钙结石4.4.尿崩症尿崩症【不良反应不良反应】1.1.可引起电解质紊乱。可引起电解质紊乱。2.2.高尿酸血症。高尿酸血症。3.3.代谢变化：代谢变化：高血糖、高血脂高血糖、高血脂4.4.过敏反应：过敏反应：具有具有(jyu)(jyu)磺胺类药物结构磺胺类药物结构第二十六页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药螺内酯螺内酯(Antisterone,(Antisterone,安体舒通安体舒通) ) 醛醛固固酮酮竞竞争争性性对对抗抗药药。作作用用(zuyng)(zuyng)弱弱，起起效效缓缓慢慢而而持持久久
21、。排排钠钠留留钾钾。用用于于伴伴有有醛醛固固酮酮增增多多的的顽顽固固性性水水肿肿，如如肝肝性性或或肾肾性性水水肿肿。也也可可用用于于治治疗疗充充血血性性心心力力衰衰竭竭。长期应用可致高血钾症，长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不全与高血钾者。禁用于肾功能不全与高血钾者。 第二十七页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低镁的作用于其水钠潴留及低镁的作用, ,但近年来研究表明但近年来研究表明, ,醛醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接
22、血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取制心肌摄取(shq)(shq)去甲肾上腺素等。同时醛固酮在心肌去甲肾上腺素等。同时醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。细胞外基质重塑中起重要作用。第二十八页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Triamterene)(Triamterene) 作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合作用是在远曲小管和集合(jh)(jh)管上直接抑制管上直接抑制NaNa+ +的再吸收，并有保钾作用。的再吸收，并有保钾作用。 第二十九页，共四十三页
23、。第24章-利尿药与脱水药乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamideacetazolamide）【作用与作用机制作用与作用机制】 抑制碳酸酐酶活性，抑制抑制碳酸酐酶活性，抑制HCOHCO3 3- -的重吸收。的重吸收。【临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)】1.1.治疗青光眼治疗青光眼2.2.急性高山病急性高山病3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒: :心衰时使用过多利尿剂时心衰时使用过多利尿剂时5.5.其他其他 ：癫痫、高磷酸盐血症等癫痫、高磷酸盐血症等第三十页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药【不良反应不良反应】过敏反应过敏反应代谢性酸中毒代
24、谢性酸中毒尿结石尿结石失钾失钾其他毒性：嗜睡，感觉其他毒性：嗜睡，感觉(gnju)(gnju)异常；异常；CNSCNS毒性；毒性；过敏反应等。过敏反应等。第三十一页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类氯酞酮氯酞酮螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利机制机制抑抑制制K+- Na+-2Cl系统系统抑抑制制皮皮质质段段对对NaCl再再吸吸收收竞竞争争性性对对抗抗醛醛固固酮酮作用作用阻阻 滞滞 远远 曲曲小小 管管 、 集集尿尿管管Na+通通道道排泄排泄Na+（23%）+（8%）+（速速尿尿4050倍倍），对对
25、耳耳毒毒性性最最小小（速速尿尿1/6）2依依他他尿尿酸酸对对耳耳毒毒性最大性最大第三十五页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药第二节第二节 脱水脱水(tu shu)(tu shu)药药脱水脱水(tu shu)(tu shu)药是能使组织脱水药是能使组织脱水(tu shu)(tu shu)的药的药物物常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等糖等第三十六页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药特点特点(tdin)(tdin)易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收多数药物在体内不被代谢多数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中不易从血管透
26、入组织液中大剂量脱水药大剂量脱水药iviv血浆血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压肾肾小管液渗透压小管液渗透压组织脱水，尿量组织脱水，尿量第三十七页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药甘露醇（甘露醇（Mannitol）作用与应用：作用与应用：脱水：治疗脑水肿（脱水：治疗脑水肿（首选首选(shu xun)(shu xun)）及急性青）及急性青 光眼光眼利尿：利尿：10min10min起效，起效，2 23h3h达峰值达峰值 NaNa+ +、K K+ +、水排出、水排出第三十八页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药机制机制(jzh)(jzh)（1 1）血容量血容量(rngling)(
27、rngling)肾小球滤过率肾小球滤过率（2 2）肾小管腔液渗透压）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管，防碍肾小管 对对NaNa+ + 、K K+ +的重吸收的重吸收NaNa+ +重吸收入肾髓质重吸收入肾髓质集尿管对尿浓缩作用集尿管对尿浓缩作用扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流肾髓质血流NaNa+ +、尿素被血液带、尿素被血液带走走肾髓质渗透压肾髓质渗透压第三十九页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药治疗急性治疗急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭肾功能衰竭（1 1）尿量尿量稀释肾小管中有害物质稀释肾小管中有害物质保护保护肾小管；肾小管；（2 2）改善肾血流动力学，维持）改善肾血流动力学，维持(wi
28、ch)(wich)肾小球肾小球滤过率滤过率第四十页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药不良反应不良反应i.v.i.v.太快可致头痛、眩晕、视力模糊太快可致头痛、眩晕、视力模糊禁用于心衰者禁用于心衰者慢性慢性(mn xng)(mn xng)心功能不全者及活动性颅内出心功能不全者及活动性颅内出血者禁用。血者禁用。第四十一页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药2.2.为什么呋喃苯胺酸的排为什么呋喃苯胺酸的排NaNa+ +利尿利尿(l nio)(l nio)作用作用远较氨苯蝶啶强大远较氨苯蝶啶强大? ? 3.3.试述甘露醇的作用试述甘露醇的作用(zuyng)(zuyng)及用途。及用途。 思考题思
29、考题1.1.试述利尿药的分类及每类药物的作用试述利尿药的分类及每类药物的作用(zuyng)(zuyng)原理并举出每类的代表药物。原理并举出每类的代表药物。 第四十二页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药内容(nirng)总结第二十四章 利尿药和脱水药。Na+的再吸收99.4%7080。6. 降低肾血管阻力(zl)，增加肾血流量。机制：尿酸重吸收增加，袢利尿药与尿酸竞争有机酸分泌途径。用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。抑制碳酸酐酶活性，抑制HCO3-的重吸收。4.纠正代谢性碱中毒:心衰时使用过多利尿剂时。2急性脑水肿，急性肺水肿。脱水药是能使组织脱水的药物。（2）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管。思考题第四十三页，共四十三页。第24章-利尿药与脱水药
