神经系统定位诊断3

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1、神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)运动传导径路 上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行内囊膝部及后肢的前2/3=皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II)=皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)陆续终止于脊髓前角细胞(II)支配效应器运动。神经系统定位诊断(3)上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小

2、叶皮质的大锥体(Betz)细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行内囊膝部及后肢的前2/3=皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II)=皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)陆续终止于脊髓前角细胞(II)支配效应器运动。神经系统定位诊断(3)上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行内囊膝部及后肢的前2/3=皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并

3、分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II)=皮质脊髓束再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)陆续终止于脊髓前角细胞(II)支配效应器运动。神经系统定位诊断(3)由于肢体肌、下部面肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配，锥体束损害导致对侧肢体瘫、中枢性面瘫（眼裂以下）和舌瘫。眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，颈肌和躯干肌等接受双侧锥体束支配，一侧锥体束损害不出现瘫痪。 神经系统定位诊断(3)兴兴奋奋作作用用抑抑制制作作用用大脑皮层大脑皮层纹纹 状状 体体

4、外侧苍白球外侧苍白球GPeGPeD2D2 D1 D1丘脑底核丘脑底核STNSTN内侧苍白球内侧苍白球/ /黑质网状部黑质网状部 GPi/SNr GPi/SNr复合体复合体黑质致密部黑质致密部SNcSNc丘丘 脑脑脑干脑干, ,脊髓脊髓脚脚 桥桥 核核 PPN PPNGABAGABAglugluglugluglugluglugluglugluglugluglugluglugluglugluGABAGABAGABAGABAGABAGABADADA( (间接通路间接通路) )( (直接通路直接通路) )EnkEnkSPSPgluglu谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸GABAGABAEnkEnkDADA

5、SPSP多巴胺多巴胺P P物资物资脑啡肽脑啡肽GABAGABADADA锥锥体体外外系系神经系统定位诊断(3)基底节与运动有关的联系，主要有两条与大脑皮质相关的神经环路。(1)大脑皮质-纹状体-GPi-SNr复合体-丘脑-皮质环路 (直接通路)(2)大脑皮质-纹状体-GPe-丘脑底核-GPi-SNr复合体-丘脑-皮质环路 (间接通路)神经系统定位诊断(3)基底神经节环路受损时能发生的运动障碍： 环路受损处 运动障碍1间接通路过度激活 运动不能，肌强直2间接通路过度抑制 舞蹈病，偏侧投掷症3直接通路过度激活 肌张力障碍，手足徐动症 抽动 4直接通路过度抑制 运动迟缓 神经系统定位诊断(3)锥体外系

6、统的病变可引起下列三种运动障碍：1运动减少，如帕金森病。2运动过多，如舞蹈病、震颤、肌张力障 碍、投掷症、抽动、肌阵挛、静坐不能等。3混合性运动障碍，如共济失调、步态障碍、面 肌痉挛、僵人综合征等。锥体外系统的疾病又称为运动障碍病(Movement Disorders)神经系统定位诊断(3)锥体外系损伤后主要表现为肌张力变化和不自主运动两大类症状。苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。神经系统定位诊断(3)小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要表现为共济失

7、调和平衡障碍两大类症状。神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 1 1肌肉病变: 肌萎缩不按神经分布，多为近端型(骨盆带、肩胛带)对称性肌萎缩，少数为远端型；伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌电图呈肌源性损害。肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等。常见于进行性肌营养不良症、肌炎等。神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 2 2周围神经病变： 瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经受损导致伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手

8、背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。 神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 3 3神经丛病变： 引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上从损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角区、手及前臂桡侧感觉障碍。 神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 4 4前根病变： 呈节段性分布弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍。 神

9、经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 5 5前角细胞病变： 瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，如C5前角细胞病变引起三角肌瘫痪和萎缩，C8-T1病变可见手部小肌肉瘫痪萎缩，L3病变股四头肌萎缩无力，L5病变踝关节及足趾背屈不能。 急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤或肉眼不能分辩而仅肌电图上可见的肌纤维颤动,常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等。 神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 6 6脊髓病变： 1）半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性

10、瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显； 2）横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。 颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。 神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 7 7脑干脑干病变：一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质脊髓束，产生交叉性瘫痪综合症，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经

11、上运动神经元瘫。如：1）WeberWeber综合征综合征（大脑脚底综合征）：损害部位在大脑脚底（中脑），出现病灶侧动眼神经周围性瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体中枢性瘫； 2）Millard-GublerMillard-Gubler综合征综合征（脑桥基底外侧综合征）：为脑桥基底部外侧病损，出现病灶侧外展神经麻痹、面神经核性瘫痪，对侧舌下神经、肢体中枢性瘫痪；神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 8 8内囊病变： 运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢2/3受累引起对侧均等性瘫痪（中枢性面瘫、舌瘫、肢体瘫），后肢后1/3

12、受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲。 神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断 9 9皮质运动区病变： 局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫。刺激性病灶引起对侧躯体相应的部位局灶性抽动发作，口角、拇指皮质代表区范围较大、兴奋阈较低，常为始发部位，若抽动沿运动区排列顺序扩散称为Jackson癫间。 神经系统定位诊断(3)上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断1010 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别: 临床特点临床特点临床特点临床特点 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪

13、弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围瘫痪分布范围瘫痪分布范围瘫痪分布范围 较广，偏瘫、单瘫、较广，偏瘫、单瘫、 多局限（肌群为主），或为四肢多局限（肌群为主），或为四肢 截瘫和四肢瘫截瘫和四肢瘫 瘫瘫( (如如GBS) GBS) 肌张力肌张力肌张力肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪减低，呈弛缓性瘫痪反射反射反射反射 腱反射亢进，浅反射消失腱反射亢进，浅反射消失 腱反射减弱或消失，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射病理反射病理反射病理反射 （）（） （）肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 无，可见轻度废用性萎缩无，可见轻度废用性萎缩 显著，早期出现

14、显著，早期出现肌束震颤肌束震颤肌束震颤肌束震颤 无无 可有可有皮肤营养障碍皮肤营养障碍皮肤营养障碍皮肤营养障碍 多数无多数无 常有常有肌电图肌电图肌电图肌电图 NCVNCV正常，无失神经电位正常，无失神经电位 NCVNCV减低，有失神经电位减低，有失神经电位肌肉活检肌肉活检肌肉活检肌肉活检 正常，后期呈废用性萎缩正常，后期呈废用性萎缩 失神经性改变失神经性改变 神经系统定位诊断(3)肌张力障碍肌张力障碍神经系统定位诊断(3)肌张力肌张力: : 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。嘱患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度嘱患者肌肉松

15、弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度( (静止静止肌张力肌张力) )，肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力，肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力高；持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力高；持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。肌张力障

16、碍肌张力障碍神经系统定位诊断(3)肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及后肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及后索病变；索病变；肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力减小，称折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向增高，即伸肌和屈肌的肌

17、张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高( (不伴震颤不伴震颤) )，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高。齿轮样肌张力增高。肌张力障碍肌张力障碍神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动( (involuntary movements):是患者意识清醒时出现不能控制的骨骼肌不正常运动，表现形式多样，一般在情绪激动时加重，睡眠时停止，为锥体外系病变所致。不自主运动不自主运动1 1神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动2 2静止性震颤（static trem

18、or）：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的节律性震颤，常见于手指搓丸样动作，频率46次/秒，静止时出现，紧张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失；也可见于下颌、唇和四肢等，是帕金森病的特征性体征。这与小脑病变出现的意向性震颤不同，后者为动作性震颤。 神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动3 3舞蹈症（chorea）:是肢体迅速的不规则、无节律、粗大的不能随意控制的动作，如转颈、耸肩、手指间断性屈伸（挤牛奶样抓握）、摆手、伸臂等舞蹈样动作，上肢重，步态不稳或粗大的跳跃舞蹈样步态，面部肌肉可见扮脸动作，肢体肌张力低等。常见于小舞蹈病、Huntington舞蹈病及应用神经安定剂等。偏侧舞蹈症（hemi

19、chorea）局限于身体一侧，常见于脑卒中、脑肿瘤等。神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动4 4手足徐动症（athetosis）:是肢体远端游走性肌张力增高与减低动作，出现缓慢的如蚯蚓爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，如腕过屈、手指过伸等，手指缓慢地逐个相继屈曲；随意运动严重扭曲，表现奇怪姿势和动作，可伴怪相（异常舌动）、发音不清等。见于Huntington舞蹈病、Wilson病、肝性脑病、Hallervodern-Spatz病、酚噻嗪类及氟哌啶醇慢性中毒等。偏侧手足徐动症多见于脑卒中。 神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动5 5肌张力障碍（dystonia）: 是肌肉异常收缩

20、导致缓慢扭转样不自主运动或姿势异常，表现躯干和肢体近端扭转痉挛（torsion spasm）,如手过伸或过屈，头侧屈或后伸，躯干屈曲扭转，足内翻，眼睛紧闭和固定的怪异表情，不能站立和行走。见于特发性遗传病，如Huntington舞蹈病、Wilson病、Hallervodern-Spatz病，以及酚噻嗪类中毒、核黄疸、脑炎等。痉挛性斜颈（spadmodic troticollis）是局限性肌张力障碍，表现颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓慢不自主扭曲和运动。 神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动6 6抽动秽语综合征 又称为Giles de la Tourette综合征。是多部位突发的快速无目的重

21、复性肌肉抽动，常累及面肌，可伴不自主发声或秽语，抽动频繁者一日可达数十次至数百次。症状在数周或数月内可有波动，多见于儿童。 神经系统定位诊断(3)不自主运动不自主运动7 7偏身投掷运动（hemiballismus）:是肢体近端粗大的无规律投掷样运动。为对侧丘脑底核及与其联系的苍白球外侧部急性病变所致，如脑梗死或小量出血等。 神经系统定位诊断(3)共济失调（ataxia）是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调，累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍。小脑、脊髓、前庭和锥体外系共同参与完成精确、协调运动。小脑对执行精巧动作起重要作用。每当大脑皮质发出随意运动指令，小脑总是伴随

22、发出制动性冲动，如影相形，以完成准确的动作。 共济失调共济失调1 1神经系统定位诊断(3)小脑性共济失调小脑性共济失调(cerebellar ataxia): 表现随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。 共济失调共济失调2 2神经系统定位诊断(3)1）姿势和步态改变：蚓部病变引起躯干共济失调，站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定，严重者甚至难以坐稳；上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒；上肢共济失调不明显。小脑半球病变行走时向患侧偏斜或倾倒。共济失调共济失调2 22）随意运动协调障碍：小脑半球损害导致同侧肢体的共济失

23、调。表现辨距不良和意向性震颤，上肢较重，动作愈接近目标时震颤愈明显。眼球向病灶侧注视可见粗大的眼震。上肢和手共济失调最重，不能完成协调精细动作，表现协同不能,快复及轮替运动异常。字迹愈写愈大（大写症）。神经系统定位诊断(3)3）言语障碍：由于发音器官唇、舌、喉等发音肌共济失调，使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫或暴发式，表现吟诗样或暴发样语言。 共济失调共济失调2 24）眼运动障碍：眼球运动肌共济失调出现粗大的共济失调性眼震，尤其与前庭联系受累时出现双眼来回摆动，偶可见下跳性（down-beat）眼震、反弹性眼震等。5）肌张力减低：可见钟摆样腱反射，见于急性小脑病变。患者前臂抵抗阻力收缩时

24、，如突然撤去外力不能立即停止收缩，可能打击自己的胸前（回弹现象）。 神经系统定位诊断(3)感觉性共济失调：为脊髓后索损害。病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调如站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，在黑暗处难以行走。检查振动觉、关节位置觉缺失和闭目难立（Romberg）征。 共济失调共济失调3 3神经系统定位诊断(3)前庭性共济失调: 前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向病侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，四肢共济运动正常；常伴严重眩晕、呕吐和眼震等。前庭功能检查内耳变温（冷热水）试验或旋转试验反应减退或消失。病变愈

25、接近内耳迷路，共济失调愈明显。 共济失调共济失调4 4神经系统定位诊断(3)额叶性共济失调：见于额叶或额桥小脑束病变。表现类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，对侧肢体共济失调，肌张力增高、腱反射亢进和病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等。 共济失调共济失调5 5神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)躯体痛温觉、触觉、深感觉传导径路躯体痛温觉、触觉、深感觉传导径路: : 皮肤、粘膜痛温触觉感受器脊神经脊神经节(I)沿后根进入脊髓上升23个节段后角细胞(II)白质前联合交叉至对侧痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核(III) 丘脑

26、皮质束内囊后肢后1/3大脑皮质中央后回上2/3区及顶叶。深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，换神经元后交叉至对侧。 神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)感觉传导束排列顺序 后索内侧为薄束，是来自躯体下部(腰骶)纤维，外侧为楔束，是来自躯体上部(颈胸)纤维。脊髓丘脑束与之相反，外侧传导来自下部脊髓节段感觉，内侧传导来自上部脊髓节段感觉，对髓内与髓外病变有定位意义。 神经系统定位诊断(3)分离性感觉障碍的解剖学基础深浅感觉传导路均由3个向心的感觉神经元相连而成，后根神经节为I级神经

27、元，II级神经元纤维均交叉，丘脑外侧核为III级神经元。痛温觉II级神经元为脊髓后角细胞，换神经元后交叉至对侧；深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，换神经元后交叉至对侧。深浅感觉传导路不同是分离性感觉障碍（痛、温觉受损而触觉保留）的解剖学基础。 神经系统定位诊断(3)刺激性症状:感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等（质变）。1 感觉过敏（Hypersthesia）：指轻微刺激引起强烈感觉，如较强的疼痛感。2 感觉倒错（dysesthesia）：指非疼痛性刺激引起疼痛。3 感觉过度感觉过度（hyper

28、pathia）：感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛（潜伏期），达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失（后作用）；见于丘脑和周围神经损害。神经系统定位诊断(3)4 感觉异常：在无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、肿胀感、沉重感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等，也具有定位价值。5 疼痛：依病变部位及疼痛特点分为：A.局部性疼痛:如神经炎所致的局部神经痛；B.放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累感觉神经支配区，如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根，脊髓空洞症引起痛性麻木等；C.扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到

29、另一分支，如手指远端挫伤可扩散至整个上肢疼痛；D.牵涉性疼痛：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应体表节段，如心绞痛引起左侧胸及上肢内侧痛，胆囊病变引起右肩痛。神经系统定位诊断(3)抑制性症状 感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失 神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)1、末梢型 肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，伴相应区运动及自主神经功能障碍，如多发性神经病。2、周围神经型 可表现某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤累及前臂尺侧及4、5指；如一肢体多数周围神经各种感觉障碍，为神经干或神经丛损伤；如三叉神经第三（下颌）支受损，下颌（下颌

30、角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等皮肤粘膜感觉障碍，伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧（运动支与下颌支伴行）。 感觉障碍分型及临床特点1神经系统定位诊断(3)3、节段型 1)后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症；3)前联合型：双侧对称性节段性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期、脊髓空洞症等。感觉障碍分型及临床特点2神经系统定位诊断(3)4、传导束型 1)脊髓半切综合症(Brown-Sequard syndrome)：病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧

31、深感觉缺失，如髓外肿瘤早期、脊髓外伤；2)脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍，如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。感觉障碍分型及临床特点3神经系统定位诊断(3)5、交叉型同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，如延髓背外侧（Wallenberg）综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。 感觉障碍分型及临床特点4神经系统定位诊断(3)6、偏身型 对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失，见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；丘脑病变深感觉障碍较重，远端较重，常伴自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫间药可缓解；内囊受损可引

32、起三偏。 感觉障碍分型及临床特点5神经系统定位诊断(3)7、单支型 对侧上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉障碍，为大脑皮质感觉区病变。皮质感觉区刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫间发作。感觉障碍分型及临床特点6神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)浅反射: 是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应 ，角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。腹壁反射(abdominal reflexes)：反射中心为T7-12，传导 神经是肋间神经。患者仰卧，双下肢屈曲使腹肌 松弛，以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别 轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向

33、 该侧偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下 腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹 股沟上的平行方向轻划。肥胖患者和经产妇可引 不出。神经系统定位诊断(3)提睾反射(Cremasteric reflex)：反射中心为L1-2，闭孔神 经传入，生殖股神经传出。以钝针等自上向下或 由下而上轻划大腿内侧皮肤，正常为该侧提睾肌 收缩使睾九上提。年老或体衰患者可消失。跖反射(plantar reflex)：反射中心为S1-2，传导神经是 胫神经。下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至 小趾根部足掌时转向内侧，反射为各足趾跖屈。肛门反射(anal reflex)：反射中心为S4-5

34、，传导神经是肛 尾神经。轻划肛门附近皮肤，反射为肛门外括约肌 收缩。神经系统定位诊断(3)上肢深反射：肱二头肌反射(biceps reflex)：反射中心为C5-6，经肌 皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角，检查 者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部肱二头肌 腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧 位)，反射为肱二头肌收缩而致屈肘动作。肱三头肌反射(triceps reflex)：反射中心为C6-7，经挠 神经传导。患者上臂外展，肘部半屈，检查 者以左手托持前臂，叩击鹰嘴上方的肱三头 肌腱，反射为肱三头肌收缩而致前臂伸直。桡反射(radius reflex)：反射中心为C5-8，经桡神经传 导；患者

35、肘部半屈，前臂半旋前，检查者叩 击其桡骨下端，反射为肱桡肌收缩而致肘部 屈曲、前臂旋前。神经系统定位诊断(3)下肢深反射：膝反射(patellar tendon reflex)：反射中心为L2-4，经 股神经传导。坐位时，小腿自然放松下垂，与大腿 成90度角；卧位时，检查者左手托起两膝关节使小 腿与大腿成120度角，用叩诊锤叩击髌骨下的股四 头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直、小 腿突然前伸。踝反射(achilles tendon reflex)：反射中心为S1-2，经 胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲约 90度，检查者以左手使其足部背屈约90度，叩击跟 腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱，反 射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈。神经系统定位诊断(3)浅 反 射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射。 深 反 射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、 桡骨膜反射； 膝反射、踝反射； 髌阵挛、踝阵挛； Hoffmann征、 Rossolimo征。病理反射：Babinski征; Babinski等位征: Chaddock征,Oppenheim征, Schaeffer征, Gordon征,Gonda征; 强握反射; 脊髓自主反射. 神经系统定位诊断(3)谢谢 谢！谢！神经系统定位诊断(3)神经系统定位诊断(3)