高血压急症指南PPT课件

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1、中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的诊断和评估急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗讨论讨论附录附录目录目录借鉴借鉴NCCNNCCN指南模式，目前内容仅供参考指南模式，目前内容仅供参考中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南旨在从临旨在

2、从临床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略。方式阐释急诊高血压的应对策略。NCCN（National Comprehensive Cancer Network的的缩写）美国国立写）美国国立综合合癌症网癌症网络中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本急诊高血压的基本诊疗诊疗原则原则中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断原则急诊高血压的诊断原则对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准( (体格检查、实验室和影像体格检查、实验室和影像

3、学检查学检查) )，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化( (如神经系统、心血管和如神经系统、心血管和肾脏损伤肾脏损伤) )的证据的证据, , 很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。接决定治疗方案的选择以及患者的预后。全血细胞计数和血涂片全血细胞计数和血涂片血液生化血液生化尿液分析和镜检尿液分析和镜检心电图心电图胸片胸片头颅头颅CTC

4、T平扫平扫头颅头颅MRIMRI随取随取尿液尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物或血浆儿茶酚胺代谢产物血液动力学监测血液动力学监测 ( (有创性有创性) )血气分析血气分析心脏超声心脏超声胸部增强胸部增强CTCT经食道心脏超声经食道心脏超声 ( (有条件者有条件者) )血浆肾素活性和醛固酮水平血浆肾素活性和醛固酮水平急诊高血压分步骤诊断策略急诊高血压分步骤诊断策略血压高于血压高于180/110mmHg180/110mmHg存在危险因素存在危险因素( (强强烈烈危危险险因因素素：高高血血压压未未充分治疗；充分治疗； 弱弱危危险险因因素素：高高龄龄、男男性性、使使用用拟拟交交感感药药物物；使使用用单单胺氧化酶

5、抑制剂胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) (MAOIs)神经系统症状神经系统症状( (常见常见) )心血管症状心血管症状( (常见常见) )心肺检查异常心肺检查异常( (常见常见) )泌泌尿尿系系症症状状少少尿尿或或多多尿尿( (常见常见) )眼底镜检查异常眼底镜检查异常( (常见常见) )神经系统检查异常神经系统检查异常( (常见常见) )符合急诊高血压标准符合急诊高血压标准确定是否具有靶器官损确定是否具有靶器官损害相应的临床表现害相应的临床表现辅助检查辅助检查 高血压亚急症高血压亚急症高血压急症类型高血压急症类型( (相应靶器官损害相应靶器官损害) )病史询问病史询问体格检查体格检查中国急诊高

6、血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的急诊高血压的治疗治疗原则原则急诊医师必须将急诊高血压患者正急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后，做出合理靶器官的低灌注风险后，做出合理的治疗决策。的治疗决策。急诊处理的基本原则取决于高血压急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是患者是否存在靶器官损害，以及是否需要立即静脉应用降压药物。否需要立即静脉应用降压药物。除非有明确急性靶器官损害的征象除非有明确急性靶器官损害的征象( (如蛛网膜下腔出血、缺血性或出如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动

7、脉夹层、心力衰血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征竭和急性冠脉综合征) )，或者患者，或者患者既往有高血压明确诊断，既往有高血压明确诊断，指南一般指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物不推荐在急诊室常规服用降压药物。高血压急症患者应在数分钟至数小高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症压急症, , 当进行全面的临床评估时，当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。应对患者进行及时处理而不应延误。 急诊高血压患者的处理流程急诊高血压患者的处理流程血压升高血压升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)重新测

8、定坐位和侧卧位血压重新测定坐位和侧卧位血压仍然升高仍然升高门诊评估，随访门诊评估，随访严重血压升高严重血压升高(180/120mmHg)(180/120mmHg) 或或血压升高血压升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)且且 伴伴有急性靶器官损害的临床有急性靶器官损害的临床表现表现高血压亚急症高血压亚急症( (未发现急性靶器官损害证据未发现急性靶器官损害证据) )高血压急症高血压急症( (存在急性靶器官损害证据存在急性靶器官损害证据) )如为新诊断患者如为新诊断患者 1. 1.问诊问诊 2. 2.注意注意离院离院时血压值时血压值 3. 3. 门诊医生评估门诊医生评估 如有高血压诊如

9、有高血压诊断且未服药断且未服药 1 1. .重新开始口服降压药物重新开始口服降压药物 2. 2.评估肾功能和血钾水平评估肾功能和血钾水平 3. 3. 门诊随访门诊随访评估急性靶器官损害评估急性靶器官损害体格体格检查：包括眼底镜检查检查：包括眼底镜检查心电图心电图心肌酶心肌酶/ /肌钙蛋白肌钙蛋白/BNP/BNP肌肌酐酐/ /尿液分析尿液分析全全血细胞计数血细胞计数胸胸片片颅脑颅脑CT(CT(如存在神经缺陷如存在神经缺陷) )如为新诊断，如为新诊断，1-51-5天内门诊评估天内门诊评估如如为依从性欠佳或突然停药，重新为依从性欠佳或突然停药，重新开始口服降压药物，并观察开始口服降压药物，并观察3-

10、63-6小小时时 如担心患者病情加重或不能保如担心患者病情加重或不能保证随访，可考虑收住入院证随访，可考虑收住入院开始降压治疗开始降压治疗急诊留急诊留观或收治入院观或收治入院专科医生会诊并给予相应处理专科医生会诊并给予相应处理否否是是中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断和评估急诊高血压的诊断和评估高血压相关病史高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的管危险因

11、素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。次服药时间等均应予以考虑。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压相关病史高血压相关病史 既往正常血压既往正常血压 既往诊断和处方药物既往诊断和处方药物 饮食和社会因素饮食和社会因素药物药物 类固醇类药物类固醇类药物 雌激素类雌激素类 拟交感药拟交感药 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂社会史社会史 吸烟、嗜酒吸烟、嗜酒 违禁药物违禁药物( (可卡因、兴奋剂可卡因、兴奋剂) ) 家族史家族史家族成员早年高血压史家族成员早年高血压

12、史心脑血管疾病心脑血管疾病糖尿病糖尿病嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤妊娠妊娠? ? 急诊高血压的急诊高血压的诊断诊断：病史询问：病史询问靶器官损害和功能评估靶器官损害和功能评估病史询问应当关注靶器官的损害病史询问应当关注靶器官的损害患者主诉的特定症状以及患者主诉的特定症状以及既往靶器官既往靶器官损害、损害、提示靶器官可能的损害提示靶器官可能的损害中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：病史询问病史询问症状特异性病史，提示靶器官损害症状特异性病史，提示靶器官损害( (EOD)EOD)心血管病史心血管病史既往心梗、心绞痛、心律失常既往心梗、心绞痛、心律失常 胸

13、胸痛，呼吸短促痛，呼吸短促，端坐呼吸，端坐呼吸, ,阵发性夜间性阵发性夜间性呼吸暂停或下肢浮肿呼吸暂停或下肢浮肿神经系统疾病病史神经系统疾病病史既往卒中史既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动能眩晕，感觉缺失或丧失运动能力力视觉改变，视野缺陷，头昏视觉改变，视野缺陷，头昏, , 严重头痛，恶严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变心呕吐，意识状态改变肾脏病史肾脏病史 基础肾脏基础肾脏疾病、疾病、有无肾脏疾病家族史有无肾脏疾病家族史( (多囊多囊肾肾尿液频率急性突然变化尿液频率急性突然变化 ( (无尿无尿/ /少尿少尿) )血尿血尿内分泌系统内分泌系统糖尿病糖尿病, , 甲状腺疾病甲状腺疾病, , Cus

14、hingCushing综合征、综合征、系统系统性红斑狼疮性红斑狼疮阵发性头痛、心悸、面色苍白阵发性头痛、心悸、面色苍白( (嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤) )，阵发性肌无力和痉挛，阵发性肌无力和痉挛( (醛固酮增多症醛固酮增多症) )主诉症状提示胸痛胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹层急性冠脉综合征和主动脉夹层呼吸困难呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源性急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿肺水肿中枢神经系中枢神经系统症状统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑病缺血性卒中或高血压脑病突然出现头突然出现头痛痛蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经局灶性神经局灶性缺陷缺陷缺血性卒中

15、或颅内出血缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视癫痫发作、视觉障碍或意识觉障碍或意识改变改变高血压脑病高血压脑病 血压测量血压测量 应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在在5 5分钟后重复。如两上肢血压差值在分钟后重复。如两上肢血压差值在20 20 mmHg mmHg 以上，应考虑主动脉夹层。必要时以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位应测定立位( (评价血容量降低评价血容量降低) )和仰卧位血压。和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的袖带应至少围绕上肢的80%80%，且计数时上肢，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压和心脏水平齐平，袖带太大可能

16、导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。对于肥胖患者，应测量下肢血压。 应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸 应应同时检测仰卧位和坐位血压同时检测仰卧位和坐位血压 ( (评估血评估血容量不足容量不足) ) 应同时检查双上肢血压应同时检查双上肢血压 ( (差值明显提示差值明显提示主动脉夹层主动脉夹层)靶器官损害和功能评估靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 眼部检查眼部检查: :存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血

17、压急症提示高血压急症 眼底镜检查眼底镜检查: :需要关注是否存在微动脉痉挛需要关注是否存在微动脉痉挛, ,视网膜视网膜水肿水肿, , 视网膜渗出视网膜渗出, , 视乳头水肿视乳头水肿, , 或视网膜静脉充血。或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网；新的视网膜出血膜出血( (表浅表浅/ /火焰状深部火焰状深部/ /针尖状渗出、硬性渗出、针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿棉絮状斑）；视乳头水肿 颈部：甲状腺肿大颈部：甲状腺肿大, ,颈部杂音，颈静脉怒张颈部杂音，颈静脉怒张 心血管系统：心血管系统： 心脏扩大心脏扩大, ,心脏杂音

18、、额外心音，颈心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和双肺底湿罗音和下肢水肿。下肢水肿。 肺：左室功能不全的体征肺：左室功能不全的体征 ( (湿罗音或哮鸣音湿罗音或哮鸣音) ) 腹部：腹部： 腹部杂音腹部杂音, , 腹部肿块腹部肿块 神经系统：神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。体格检查除测量血压以确定血压准确

19、体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。经系统，关键在于了解靶器官损害程度。急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：体格检查体格检查辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。实验室检查实验室检查治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项: :全血细胞计数全血细胞计数, , 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血包括外周血涂片以排除微血

20、管病性贫血血液快速生化血液快速生化, , 包括血肌酐包括血肌酐( (评价肾功能不全患者评价肾功能不全患者) )和电解质和电解质尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。必要时进行以下几项必要时进行以下几项: :如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平( (如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中如收缩性高血压合并持续低钾血

21、症和代谢性碱中毒的患者毒的患者) )如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg25-mg卡托普利用药前和用药后卡托普利用药前和用药后1 1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和腹部听诊有杂音和/ /或应用或应用ACEIACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。如果怀疑嗜铬细胞瘤如果怀疑嗜铬细胞瘤( (尽管临床表现多样，如高血压合并心悸尽管临床表现多样，如高血压合并心悸, , 头痛和头痛和/ /或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤或发汗的

22、患者应考虑嗜铬细胞瘤) )应测定随机应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平. .女性应进行妊娠测试。女性应进行妊娠测试。其他辅助检查其他辅助检查所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部X X线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急

23、诊胸部CTCT增强扫描或经食道心脏超声。增强扫描或经食道心脏超声。如果可疑缺血性卒中或颅内出血如果可疑缺血性卒中或颅内出血 ( (如出现局灶性神经缺陷的患者如出现局灶性神经缺陷的患者) ) ，则应根据当地条件进行急诊头部，则应根据当地条件进行急诊头部CTCT扫描扫描( (非增强非增强) )和和/ /或或MRIMRI。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查-电解质、肌酐和尿素氮电解质、肌酐和尿素氮-血常规和血涂片血常规和血涂片-尿液干化学分析和镜检尿液干化学分析和镜检-备选备选- - 毒品检查毒品检查 - -

24、血和尿液血和尿液HCGHCG检查检查 - - 内分泌检查内分泌检查 - - 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 - - 脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP）影像学检查影像学检查-胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促胸痛或呼吸短促) )-颅脑颅脑 CT/MRI (CT/MRI (神经系统异常神经系统异常) )-胸部胸部 CT/CT/经食道心脏超声经食道心脏超声/ /主动脉造影主动脉造影 ( (主动脉夹层主动脉夹层) )-超声心动图超声心动图( (心肺病变心肺病变) )其他检查其他检查 - - 心电图心电图 (ECG)(ECG) 胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促患者胸痛或呼吸短

25、促患者) )心脏扩大心脏扩大肺水肿肺水肿纵隔增宽纵隔增宽颅脑颅脑CT/MRI (CT/MRI (神经系统异常或可神经系统异常或可疑疑) ) : : 颅内出血颅内出血脑水肿脑水肿脑梗死脑梗死心电图心电图( ( ECG) ECG) 用以评估心肌缺血用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者或左室肥厚的患者中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：辅助检查工作单辅助检查工作单中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南不同类型高血压急症的诊断不同类型高血压急症的诊断流程流程神经系统急症的诊断流程神经系统急症的诊断流程病史或相应症状病史或相应症状中国急诊高血

26、压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南体格检查体格检查影像学检查影像学检查颅脑颅脑CT/MRICT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血嗜睡嗜睡头痛头痛意识不清意识不清视物模糊视物模糊突然局部运动突然局部运动或感觉障碍或感觉障碍意识状态意识状态脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经功能检查颅神经功能检查局部病理性体征局部病理性体征运动肌力运动肌力感觉功能感觉功能视野改变视野改变步态步态神经系统定位和定性检查神经系统定位和定性检查神经系统损伤的相神经系统损伤的相应症状应症状心血管急症的诊断流程心血管急症的诊断流程病史或相应症状病史或相应症状中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南

27、体格检查体格检查辅助检查辅助检查血血BNPBNP心肌酶心肌酶心电图心电图胸片胸片心脏超声心脏超声经食道心脏超经食道心脏超声声( (可疑主动脉夹可疑主动脉夹层考虑层考虑) )急性心力衰竭急性心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿主动脉夹层主动脉夹层心肌梗死心肌梗死呼吸短促呼吸短促端坐呼吸端坐呼吸胸痛胸痛面部和下肢水肿面部和下肢水肿仰卧位和坐位双仰卧位和坐位双上肢血压上肢血压心肺听诊心肺听诊颈静脉怒张颈静脉怒张下肢水肿下肢水肿心肺功能检查心肺功能检查心血管损伤相心血管损伤相关症状关症状诊断诊断中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压急症常规治疗策略高血压急症常规治疗策略中国急诊高血压临床实

28、践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则高血压急症患者应在数分钟至高血压急症患者应在数分钟至1 1小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症, , 当进行全面的临床评当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。估时，应对患者进行及时处理而不应延误。 高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位位高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，高血压急症的最终

29、目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握血压控制节奏和目标。并把握血压控制节奏和目标。急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。高血压急症患者的处理流程高血压急症患者的处理流程高血压急症类型高血压急症类型1 1高血压脑病高血压脑病2 2颅内出血（脑实质出血颅内出血（脑实质出血和和蛛网蛛网膜下腔出血膜下腔出血）3 3缺血性脑卒中缺血性脑卒中4 4肺水肿肺水肿5 5急性冠脉综合征急性冠脉综合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主动脉夹层主动脉夹层8

30、 8子痫子痫后续管理后续管理静脉静脉- -口口服转换服转换急性期血压管理急性期血压管理原发病的治疗原发病的治疗生命体征和靶器官功能监测生命体征和靶器官功能监测中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南1. 1.一般一般辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。2. 2.院院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药应先在现场给药；如如暂无条件开放静脉时可给予舌下含暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物服降压

31、药物。3. 3.体位体位: : 一般患者抬高床头一般患者抬高床头30-40cm30-40cm；伴脑出血者取左侧；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。患者取半卧位。高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗4. 4.降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，确诊降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于

32、目标血压，一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理。高血压急症的病因，并给予恰当处理。5. 5.监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察靶器官功能状况，如靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸

33、痛是否加神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。有条件有条件者收住者收住 ICUICU。其他的治疗手段包括颅内压监测。其他的治疗手段包括颅内压监测 ( (颅内压升高颅内压升高的患者的患者) )、插管、插管( (呼吸困难的患者呼吸困难的患者), ), 或透析或透析( (肾衰患者肾衰患者) )。综合治疗的补充综合治疗的补充高血高血压急症需立即急症需立即进行降行降压治治疗以阻止靶器官以阻止靶器官进一步一步损害。在治害。在治疗前前要明确用要明确用药种种类，用，用药途径，血途径，血压目目标水平和降水平和降压速度等。在速度等。

34、在临床床应用用时要考要考虑到到药物的物的药理学和理学和药代代动力学作用力学作用对心排出量，全身血管心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能力学的影响，以及可能发生的不良反生的不良反应。理想的理想的药物物应能达到能达到预期的期的强度和速度。由于已度和速度。由于已经存在靶器官的存在靶器官的损害，害，过快或快或过度降度降压容易容易导致致组织灌注灌注压降低，降低，诱发缺血事件。所以起始缺血事件。所以起始的降的降压目目标并非使血并非使血压正常，而是正常，而是渐进的将血的将血压调控至不太高的水平，控至不太高的水平，最大限度的防止或减最大限度的防止或减轻心，心，脑

35、，肾等靶器官等靶器官损害。害。综合治疗的补充综合治疗的补充一般情况下，初始一般情况下，初始阶段（数分段（数分钟到到1小小时内）血内）血压控制的目控制的目标为平均平均动脉脉压的降低幅度不超的降低幅度不超过治治疗前水平的前水平的25%。在随后的。在随后的2-6小小时内降内降至至较安全水平，一般安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受左右，如果可耐受这样的血的血压水平，水平，临床情况床情况稳定，在以后的定，在以后的24-48小小时逐步降低血逐步降低血压达到正常水达到正常水平。降平。降压时需充分考需充分考虑到患者的年到患者的年龄、病程、血、病程、血压升高的程度、靶器升高的程度、靶器官官损

36、害和合并的害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性急性冠脉冠脉综合征或以前没有高血合征或以前没有高血压病史的高血病史的高血压脑病（如急性病（如急性肾小球小球肾炎、炎、子子痫所致等），初始目所致等），初始目标血血压水平可以适当降低。若水平可以适当降低。若为主主动脉脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降在患者可以耐受的情况下，降压的目的目标应该低至收低至收缩压100-110mmHg,一般需要一般需要联合使用降合使用降压药，并要，并要给予足量予足量B受体阻滞受体阻滞剂。降降压的目的目标还要考要考虑靶器官特殊治靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治的要求，如溶

37、栓治疗等。一旦达等。一旦达到初始靶目到初始靶目标血血压，可以开始口服，可以开始口服药物，静脉用物，静脉用药逐逐渐减量至停用。减量至停用。在在处理高血理高血压急症急症时，要根据患者具体，要根据患者具体临床情况做其他相床情况做其他相应处理，争理，争取最大限度保取最大限度保护靶器官，并靶器官，并针对已已经出出现的靶器官的靶器官损害害进行治行治疗。高血压亚急症的处理 高血高血压亚急症的急症的处理理 对高血高血压亚急症的患者，可在急症的患者，可在24-48小小时将血将血压缓慢降至慢降至 160/100mmHg.没有没有证据据说明此种情况下明此种情况下紧急降急降压治治疗可以可以改善改善预后。后。许多高血多

38、高血压亚急症的患者可通急症的患者可通过口服降口服降压药控制，如控制，如钙拮拮抗抗剂、ACEI、ARB、a受体阻滞受体阻滞剂、B受体阻滞受体阻滞剂,还可根据情况可根据情况应用用袢利尿袢利尿剂。初始治。初始治疗可以在可以在门诊或急或急诊室，用室，用药后后观察察5-6小小时。2-3天后天后门诊调整整剂量，此后可量，此后可应用用长效制效制剂控制至最控制至最终的靶目的靶目标血血压。到急到急诊室就室就诊的高血的高血压亚急症的患者在血急症的患者在血压初步控制后，初步控制后，应给予予调整整口服口服药物治物治疗的建的建议，并建，并建议患者定期去高血患者定期去高血压门诊调整治整治疗。许多多患者因患者因为未未认识到

39、到这一点而在急一点而在急诊就就诊后仍后仍维持原来未达持原来未达标的治的治疗方方案，造成高血案，造成高血压亚急症的反复急症的反复发生，最生，最终导致致严重的后果。具有高危重的后果。具有高危因素的高血因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。注意避免注意避免对某些无并某些无并发症但血症但血压较高的患者高的患者进行行过度治度治疗。在。在这些患些患者中静脉或大者中静脉或大剂量口服量口服负荷量降荷量降压药可可产生不良反生不良反应或低血或低血压，并可，并可能造成相能造成相应损害。害。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南不同类型高血压急症的血压

40、不同类型高血压急症的血压管理管理中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南降压药物的选择和用药途径降压药物的选择和用药途径高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药物。种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药物。由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压急症患者的临床对照研究，目前发表的指南多急症患者的临床对照研究，目前发表的指南多根据专家经验和临床实践制定。根据专家经验和临床实践制定。血压降低

41、的速度血压降低的速度JNC-JNC-表明表明高血压急症的初始降压目标为急症的初始降压目标为MAPMAP（平均动脉压）降低不超过（平均动脉压）降低不超过25% (25% (数分钟数分钟-1 -1小时小时), ), 随后，如血压稳定，随后在随后，如血压稳定，随后在2-62-6小时内将小时内将血压降低至血压降低至160/100-mmHg 160/100-mmHg 。如果患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压如果患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压水平，可在随后水平，可在随后24-4824-48小时内进一步将血压降低小时内进一步将血压降低至正常血压。至正常血压。高血压急症的血压管理高血压急症的血压管理降

42、压目标：降压目标：尽可能快的前提下，将尽可能快的前提下，将MAPMAP降低降低10-15%10-15%和和/ /或舒张压降至或舒张压降至100mmHg100mmHg以下以下初始药物的选择应根据靶器官损害初始药物的选择应根据靶器官损害的类型以及合并疾病确定的类型以及合并疾病确定一旦初始降压目标完成，应转换为一旦初始降压目标完成，应转换为口服药物口服药物在卒中患者，降压应尤其谨慎，应避免过快降压Chobanian AV,et al. JAMA 2003;289(19):2560-2572.降压目标不是使血压正常，而是渐进地降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度将血压调

43、控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压的自动调节功能可维正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。例如：当平均动脉压（。例如：当平均动脉压（MAPMAP，舒张压，舒张压+1/3+1/3脉压）低于脉压）低于60mmHg60mmHg或高达或高达160mmHg160mmHg，脑血流量不能被调节在正常，脑血流量不能被调节在正常范围内。范围内。高血压急症患者的血压管理高血压急症患者的血压管理美国美国预防、防、检测、评估与治估与治疗高血高血压全国全国联合委合委员会第

44、七次会第七次报告（告（JNC VII）脑血流量与血流量与脑灌注灌注压的关系的关系脑血流量与血流量与脑灌注灌注压成正比，而与成正比，而与脑血管阻力成反比，用公式表示血管阻力成反比，用公式表示为Q=(MAP-ICP)/R.其中其中Q为脑血流量，血流量，MAP为平均平均动脉脉压，ICP为颅内内压， R为脑血管的阻血管的阻力，力，(MAP-ICP）为有效灌注有效灌注压。脑血管阻力，血管阻力，则Q=(MAP-ICP ) 。与与脑血流量的自血流量的自动调节有关的因素有：有关的因素有：脑灌注灌注压、脑血管阻力、化学因素、和神血管阻力、化学因素、和神经因素。因素。脑血流量与血管口径血流量与血管口径r4成正比，

45、与血液粘度成正比，与血液粘度G成反比，与血流通成反比，与血流通过的血的血管管长度度L成反比成反比.脑血流量的血流量的调节因素包括氧气、因素包括氧气、二氧化碳二氧化碳、及血液和、及血液和脑脊液的脊液的ph值等。等。脑血管上分布的神血管上分布的神经也能也能调节脑血流量。血流量。当平均当平均动脉脉压介于介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血血管平滑肌可以随着血压的的变化相化相应的的收收缩或舒或舒张，从而，从而维持持脑血流量的血流量的稳定，定，这就是就是脑血流量的自血流量的自动调节作用，称作用，称Bayliss效效应。当平均。当平均动脉脉压低于低于60mmHg时，脑小小动脉舒脉舒张达最大限

46、度，血管达最大限度，血管阻力不能阻力不能继续降低，降低，导致致脑血流量的减少；相反，当平均血流量的减少；相反，当平均动脉脉压高于高于160mmHg时，脑小小动脉收脉收缩达最大限度，血管阻力不能达最大限度，血管阻力不能继续增加，增加，导致致脑血流量的增加。血流量的增加。高血高血压患者患者脑血流量自血流量自动调节范范围的上下限均上移，的上下限均上移，对低血低血压的耐受能力减弱，的耐受能力减弱，因此在急因此在急剧降降压后会后会诱发脑缺血缺血发作作。血压降低的速度血压降低的速度除以上推荐外除以上推荐外: :缺血缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进

47、行降压治疗。压治疗。主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低于于100mmHg100mmHg。对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于180mmHg180mmHg，舒张压低于，舒张压低于110 mmHg110 mmHg。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高高血血压压急急症症类类型型1 1高血压脑病高血压脑病2 2颅内出血（脑实质出血颅内出血（脑实质出血和和蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血）3 3缺血性脑卒中缺血性脑卒中4 4肺水肿肺水肿5 5急性冠脉综合征急性冠

48、脉综合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主动脉夹层主动脉夹层8 8子痫子痫急性期血压管理急性期血压管理后续管理后续管理静脉静脉- -口服转换口服转换中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。治疗紧急度治疗紧急度4h4h降压目标：在降压目

49、标：在2-4h2-4h内将内将DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或将，或将DBPDBP降低降低10-15mmHg10-15mmHg【推荐药物推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物. .1. 1. 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不，依据降压需要调整速度。总剂量不超过超过300mg300mg，也可以，也可以minmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2. 2. 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每15

50、15分钟增加，最大剂量分钟增加，最大剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方高血压脑病5版教材：版教材：1高血高血压脑病的定病的定义 成人舒成人舒张压140 mmHg mmHg，儿童、孕妇或产，儿童、孕妇或产妇血压妇血压180/120 mmHg.180/120 mmHg. 2 2治疗治疗 a a 降颅压降颅压 减轻脑水肿（甘露醇速尿减轻脑水肿（甘露醇速尿 、 地塞米松地塞米松 。人血白。人血白蛋白、）蛋白、） b b调控血压（硝普钠调控血压（硝普钠 、硝酸甘油、硝酸甘油 ） c c 对症治疗对症治疗 （严重抽搐者首选安定）（严重抽搐者首选安定）拉贝洛尔拉贝洛尔【药理毒理】兼具和受体阻断作

51、用的药物。有较弱的内在活性及膜稳定作用。阻断受体的作用为阻断受体作用的4-8倍；阻断1受体的作用为普萘洛尔的1/4，阻断2受体的作用为普萘洛尔的1/17-1/11。本品阻断1受体的作用比阻断2受体的作用比阻断1受体作用略强。在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。本品阻断受体所致的血管舒张作用也参与降压和抗心绞痛机制。与单纯的受体阻断药相比，该药在立位和运动试验时的降压作用较强。此外可使肾血流量增加，而普萘洛尔使之减少。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】血压升高理论上可增加破裂小动

52、脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾病不明显时，血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区病不明显时，血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险。域出现缺血的潜在风险。脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因

53、素，如基线血压，出血的可能病脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素，如基线血压，出血的可能病因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。如果存在因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。如果存在ICPICP（颅内压）（颅内压）升高的体征升高的体征, , 应在治疗起始应在治疗起始2424小时内将小时内将MAPMAP（平均动脉压）（平均动脉压）维持在维持在130mmHg(SBP 130mmHg(SBP 180mmHg) 180mmHg) 。在颅内压不升高的患者，可在症状起始。在颅内压不升高的患者，可在症状起始2424小时内将小时内将MAPMAP维持在维持在110mmHg(110mmHg(或或SBP160mm

54、Hg)SBP160mmHg)。近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始6 6小时内早期强化降压能够小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为140mmHg140mmHg，并使用常，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过7 7天。天。调控血压的补充7版教材 一般来说，当收缩压200mmHgmmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg时，要用时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；持续静脉降压药物积极降低血压；当

55、收缩压180mmHgmmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压60-80mmHg60-80mmHg；如；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg160/90mmHg或平均动脉或平均动脉110mmHg110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢降血压不能过快，要加强监测，防止

56、因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【推荐药物推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压硝普钠降低脑血流量且增加颅内压, ,故不推荐用于神经系统急症。故不推荐用于神经系统急症。如果患者无如果患者无颅内压升高的证据颅内压升高的证据, ,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠二线药物可使用硝普钠；但如

57、存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。1. . 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg300mg，也可，也可以以minmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2. 2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加，最大剂量分钟增加，最大剂量15mg/h15mg/h。3. 3.非诺多泮非诺多泮：初始剂量常为：初始剂量常为(kgmin)(kgm

58、in)，根据降压每，根据降压每15min15min增加增加(kgmin)(kgmin)，最大剂量，最大剂量(kgmin)(kgmin)。4. 4. 3. 3. 乌拉地尔：乌拉地尔： 12.5-25 mg 12.5-25 mg稀释后静注，稀释后静注，lO-15minlO-15min后效果不明显可重复应用后效果不明显可重复应用; ;静脉泵滴注初始速度静脉泵滴注初始速度为为2mg2mgminmin，依据降压需要调整速度，依据降压需要调整速度推荐处方推荐处方非诺多泮非诺多泮(fenoldopam)是特异性的DA1受体激动剂(Kebabian et al，1984；Blumberg et al，1985

59、)。与2-肾上腺素受体有中度结合力，与DA2、1和肾上腺素受体、5HT1和5HT2受体或毒覃碱受体没有明显亲和力。非诺多泮是一种消旋混合物，R异构体具有生物活性。R-异构体与DA1受体的亲和力较S-异构体高250倍。非诺多泮研究中，本品对突触前DA2受体、或-肾上腺素受体没有亲和力，对血管紧张素转化酶也无活性。非诺多泮可以增加去甲肾上腺素的血浆浓度。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南缺血性卒中患者的血压管理缺血性卒中患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】卒中后血压升高可能是由于应激、卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈膀胱充盈、疼痛、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生

60、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压降低颅内压也可能致血压下降。也可能致血压下降。MAP MAP 降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，从理论上可加重脑损伤。降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，从理论上可加重脑损伤。缺血性脑卒中患者缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒

61、中患者。这些患者血压。这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加。升高后脑实质出血风险显著增加。和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg220mmHg且舒张压低于且舒张压低于130mmHg,130mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非可密切观察，并不直接干预血压，除非: : 同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗 患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至

62、185mmHg185mmHg和舒张压降低至和舒张压降低至110mmHg110mmHg以下。以下。在溶栓后在溶栓后2424小时内，收缩压应维持在小时内，收缩压应维持在SBP 180 mm HgSBP 180 mm Hg，舒张压应持续，舒张压应持续 105 mmHg.125mmHg125mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP160 mmHgSBP125mmHg125mmHg或收缩压或收缩压180mmH

63、g180mmHg，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。一般将收缩压控制在药。一般将收缩压控制在160mmHg160mmHg以下。若患者出现急性神经系统症状，则最好以下。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。起中毒。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急性冠脉综合征患者的血压管理急性冠脉综合征患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩

64、压急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压160mmHg160mmHg和和/ /或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%20-30%。注。注意血压高于意血压高于185/100mmHg185/100mmHg为溶栓禁忌为溶栓禁忌。治疗治疗紧急度紧急度1h1h。【推荐药物推荐药物】急性急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHAACC/AHA指南推荐，对于指南推荐，对于STST段升高的心梗，硝酸酯类和段升高的心梗，硝酸酯类

65、和 受体阻滞剂为受体阻滞剂为1 1类推荐；类推荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为aa推荐。推荐。在不稳定心绞痛和非在不稳定心绞痛和非STST段抬高心梗中，几种药物均为段抬高心梗中，几种药物均为1 1类推荐。类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压，可用药直至缺血症状平息或舒张压 100100mmHgmmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐。对于持续的缺血症状，指南推荐 受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室

66、功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEIACEI。【注意事项注意事项】应避免应用硝普钠。应避免应用硝普钠。1. 1. 艾司洛尔艾司洛尔:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)和硝酸甘油和硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)2. 2. 硝酸甘油硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)3. 3. 硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min

67、20min增加增加(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)。推荐处方推荐处方中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急性心力衰竭急性心力衰竭/ /肺水肿患者的血压管理肺水肿患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低化，而应比正常血压降低30mmHg30mmHg。【推荐药物推荐药物】括硝酸酯类，硝普括硝酸酯类，硝普钠为优选药物钠为优选药物 欧洲心脏协会欧洲心脏协会(ESC)(E

68、SC)推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物(1 (1类，类，B B级级) )。硝普钠。硝普钠( (扩张静脉和动脉，降低前后负荷扩张静脉和动脉，降低前后负荷) )或静脉或静脉ACEIACEI为二线选择。为二线选择。收缩压收缩压140mmHg140mmHg的患者可使用血管扩张的患者可使用血管扩张剂和利尿剂，剂和利尿剂，若同时伴有肺水肿若同时伴有肺水肿, , 应当使用袢利尿剂应当使用袢利尿剂 ( (如呋塞米如呋塞米) )或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，得有效地血压控制，ESCES

69、C推荐使用钙拮抗剂。推荐使用钙拮抗剂。治疗紧急度治疗紧急度1h1h 1. 1. 硝酸甘油硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min) min) 和呋塞米和呋塞米: :初始剂量初始剂量40-80mg40-80mg，根据降压，根据降压反应增加剂量反应增加剂量2. 2. 硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min20min增加增加(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)和和 呋塞米呋塞米: : 初始剂量初始剂量40-80mg40-80mg，根据，根据降压

70、反应增加剂量降压反应增加剂量. .推荐处方推荐处方主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿和其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故和其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。动脉夹层，必须立即使患者血压快速地

71、降至正常偏低水平。主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速。射性心动过速。患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在收缩压在2020分钟内分钟内降至降至100-120mmHg100-120mmHg，心率心率 60-8060-80次次/min/min。由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹

72、层由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层(Stanford A)(Stanford A)是一项外科急诊，这是一项外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。些患者高血压的治疗需考虑外科需求。治疗紧急度治疗紧急度151530min30min中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理【推荐药物推荐药物】ESCESC推荐使用联合麻醉镇痛药、静脉推荐使用联合麻醉镇痛药、静脉受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在目标收缩压控制在100-120mmHg100-120mmHg。如。如使用吗啡进行镇痛，使

73、用吗啡进行镇痛，受体阻滞剂如艾司受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等。地平等。维拉帕米和地尔硫卓可作为维拉帕米和地尔硫卓可作为受体阻滞剂不能耐受时的备选药物。受体阻滞剂不能耐受时的备选药物。主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理 【注意事项注意事项】由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力，故需联合恶化内膜瓣部位的剪应力，故需联合 受体阻滞剂使用。受体阻滞剂使用。但如存在主动但如存在主动脉瓣

74、膜性返流或可疑的心脏填塞脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞, ,应避免使用应避免使用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 1. 1. 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。，依据降压需要调整速度。总剂量不超过总剂量不超过300mg300mg，也可以，也可以minmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。 或或艾司洛尔艾司洛尔50-100ug50-100ug(kg(kg min)min) 2. 2. 硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每15152

75、0min20min增加增加(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)推荐处方推荐处方肾功能损害患者的血压管理肾功能损害患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】JNC-JNC-推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130/80mmHg130/80mmHg，这些患者高血压的，这些患者高血压的治疗应使用治疗应使用ACEIACEI，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平肌酐和血钾水平，故，故ACEIACEI应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目

76、前没有特定指南进行阐应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。述。治疗紧急度：治疗紧急度：24-48h24-48h降压目标：降至正常降压目标：降至正常【推荐药物推荐药物】高血压高血压急急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 1. 1. 非诺多泮：初始剂量常为非诺多泮：初始剂量常为(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每15min15min增加增加(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量(kg(kg min)min)。2. 2. 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg

77、/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加，最大剂量分钟增加，最大剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南围手术期高血压围手术期高血压的处理的处理【血压处理原则血压处理原则】处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。压处理。围手术期高血压的管理和受累靶器官的类

78、型相对应，选择合适的降压药物前应考虑外科围手术期高血压的管理和受累靶器官的类型相对应，选择合适的降压药物前应考虑外科手术类型和手术过程容易受累的靶器官。手术类型和手术过程容易受累的靶器官。如在冠脉搭桥患者，血压应当不降低心肌血液供应如在冠脉搭桥患者，血压应当不降低心肌血液供应; ;神经外科手术不应升高患者的颅内压。神经外科手术不应升高患者的颅内压。降压目标：降低不超过基线血压的降压目标：降低不超过基线血压的20%,20%,除非有潜在致命性的动脉出血风险。除非有潜在致命性的动脉出血风险。治疗紧急度治疗紧急度12h12h。【推荐药物推荐药物】硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等硝普钠、尼卡地平、

79、乌拉地尔、非诺多泮等。尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，因此不适合这类手术。因此不适合这类手术。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南围手术期高血压围手术期高血

80、压的处理的处理 1. 1. 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加，最大分钟增加，最大剂量剂量15mg/h15mg/h。2. 2. 硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min20min增增加加(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)3. 3. 乌拉地尔：乌拉地尔： 稀释后静注，稀释后静注，lO-15minlO-15min后效果不明显可重复应用后效果不明显可重复应用; ;静脉泵滴注初始速度为静脉泵滴注初始速度为2m

81、g2mgminmin，依据降压需要调整速度，依据降压需要调整速度推荐处方推荐处方子痫前期子痫前期/ /子痫患者的血压管理子痫患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】降压目标是维持收缩压在降压目标是维持收缩压在130-150mmHg130-150mmHg和舒张压在和舒张压在80-100mmHg. 80-100mmHg. 但没有任何试验支持这些建议但没有任何试验支持这些建议的阈值，治疗应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。的阈值，治疗应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。分娩前舒张压分娩前舒张压需需保证在保证在90mmHg90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。以上，否则会增加

82、胎儿死亡风险。【推荐药物推荐药物】一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯达嗪。拉贝洛尔的剂量在产前不应超过一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯达嗪。拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg/24800mg/24小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压，可选用尼卡地平。子痫或子痫前期的患者应使小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压，可选用尼卡地平。子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。治疗紧急度：治疗紧急度：6-24h6-24h 【注意事项注意事项: :】在妊娠期，应避免服用在妊娠期，应避免服用ACEIACEI或或ARBARB类药物，由于可能的致畸

83、性，由于可能导致胎儿氰化物中毒类药物，由于可能的致畸性，由于可能导致胎儿氰化物中毒应避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉应避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。阻断、抑制心肌和低血压反应。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南1. 1. 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg300mg，也可以，也可以minmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2.

84、2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加，最大剂量分钟增加，最大剂量15mg/h15mg/h。3. 3.肼苯达嗪：每肼苯达嗪：每3030分钟静脉滴注分钟静脉滴注5-10mg5-10mg，根据血压变化调整速率。，根据血压变化调整速率。4. 4. 硫酸镁：负荷剂量硫酸镁：负荷剂量2020分钟内静脉滴注量为分钟内静脉滴注量为6g6g，随后，随后2g/2g/小时小时推荐处方推荐处方高血压急症经静脉降压治疗后血压达到高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。逐渐过渡

85、到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。药物。降压药物剂型改变过渡期间应严密监测降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。各项生命体征及靶器官功能变化。高血压急症患者的静脉高血压急症患者的静脉- -口服降压药物转换原则口服降压药物转换原则胃胃肠肠道道标标准准 能够

86、进食或服用其它口服药物，并不伴有能够进食或服用其它口服药物，并不伴有恶心、呕吐或胃肠不适恶心、呕吐或胃肠不适( (如腹部绞痛、如腹部绞痛、腹腹胀及胃饱胀胀及胃饱胀感感) )使用使用8Fr8Fr胃管进食，且：胃管进食，且：至少提供半至少提供半数卡路里需要量；数卡路里需要量；胃肠道无不适胃肠道无不适( (如腹如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感部绞痛、腹胀及胃饱胀感) )； 如胃饲，如胃饲，胃残留量不胃残留量不超过超过150-250mL150-250mL。 血血液液动动力力学学标标准准 心血管患者：心血管患者：SBPSBP120mmHg 120mmHg 持续持续2424小时小时 外科外科/ /创伤患者：目标

87、血压持续创伤患者：目标血压持续2424小时小时( (如如无高血压病史不需口服高血压药物无高血压病史不需口服高血压药物) )普通内科患者：普通内科患者： BP BP160/100mmHg 160/100mmHg 持续持续6 6小时小时 卒中患者：根据卒中类型确定目标卒中患者：根据卒中类型确定目标BP(MAPBP(MAP降低降低15-20%)15-20%)持续持续2424小时）小时）高血压急症患者静脉高血压急症患者静脉- -口服降压药物转换口服降压药物转换中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压急症患者出院后的血压处理原则高血压急症患者出院后的血压处理原则高血压急症病情稳定后寻找

88、血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。的关键。高血压急症患者，应定期评估靶器官，以及早发现靶器官损害，并采取相关有高血压急症患者，应定期评估靶器官，以及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措施，避免靶器官进行性损害。效干预措施，避免靶器官进行性损害。 有有高血压病史的患者高血压病史的患者，应常规口服降压药物。不，应常规口服降压药物。不适当减药、停药和其它诱发适当减药、停药和其它诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症；提高高血压患者的知晓率、治疗率因素未得到很好控制都会诱发高血压急症；提高高血压患者的知晓率、治疗

89、率和控制率可有效预防高血压急症的发生和控制率可有效预防高血压急症的发生。慢性高血压血压慢性高血压血压控制的目标是控制的目标是140/90mmHg140/90mmHg以下以下. . 在高血压合并糖尿病或肾脏疾在高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者，血压控制目标是病的患者，血压控制目标是130/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。高血压急症患者的后续管理高血压急症患者的后续管理随访随访患者应定期监测并在出院后一周内检查血压患者应定期监测并在出院后一周内检查血压在随访过程中，应当由医学专业人员检查双上肢血压。在随访过程中，应当由医学专业人员检查双上肢血压。在血压达标前患者应每月随访一次。血压

90、达标后，患者应每在血压达标前患者应每月随访一次。血压达标后，患者应每3-63-6个月随访一个月随访一次，或根据合并疾病的情况更为频繁次，或根据合并疾病的情况更为频繁. .血钾和血肌酐应每年测定两次。血钾和血肌酐应每年测定两次。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗【处理原则处理原则】急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检查正常，优先推荐复查血压。除非血压急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检查正

91、常，优先推荐复查血压。除非血压SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmHg。推荐。推荐1-21-2个月内重新评估。但个月内重新评估。但SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmHg，则建议一周内随访。如血压则建议一周内随访。如血压SBPSBP210mmHg210mmHg或或DBPDBP120mmHg120mmHg，则推荐使用降压药物，且尽早安排随诊。，则推荐使用降压药物，且尽早安排随诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药物治疗前观察电解质或肌酐情况，并且推荐患者及时门诊复诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药物治疗前观察

92、电解质或肌酐情况，并且推荐患者及时门诊复诊。如既往有高血压诊断，可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物。如既往有高血压诊断，可根据慢性高血压的治疗原则给予相应药物。如无慢性高血压病史，而需要口服药物治疗，可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少如无慢性高血压病史，而需要口服药物治疗，可在给予相应的硝苯地平口服后患者应观察至少2 2小时。小时。每隔不超过每隔不超过15min15min应重新测定一次血压。应重新测定一次血压。在离院前，血压应不低于在离院前，血压应不低于180/110mmHg180/110mmHg，但至少，但至少200/120mmHg140/90mmHg)(140/90mmHg)，

93、其中，其中20-70%20-70%在随后门诊中血压的在随后门诊中血压的升高可同样观察到。升高可同样观察到。对于高血压患者，约对于高血压患者，约1-2%1-2%的患者在其一生中某一的患者在其一生中某一时间点去急诊就医并确诊为伴有靶器官损害的高时间点去急诊就医并确诊为伴有靶器官损害的高血压急症，其在老年、男性患者发生比例较高。血压急症，其在老年、男性患者发生比例较高。美国一项研究表明，门诊患者的美国一项研究表明，门诊患者的3%3%被诊断为高血被诊断为高血压急症或亚急症。另外一项内科急诊的研究表明，压急症或亚急症。另外一项内科急诊的研究表明，内科患者中约内科患者中约27.4%27.4%被诊断为高血压

94、急症或亚急症。被诊断为高血压急症或亚急症。靶器官损害类型靶器官损害类型预计发生率预计发生率(%)(%)脑脑37-4537-45缺血性卒中缺血性卒中6-256-25高血压脑病高血压脑病8-168-16脑实质出血脑实质出血或蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血5-235-23心脏心脏27-4927-49急性心力衰竭急性心力衰竭14-3714-37急性冠脉综合征急性冠脉综合征11-1211-12血管血管主动脉夹层主动脉夹层1-21-2肾脏肾脏? ?急性肾功能不全急性肾功能不全2222急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎? ?其他其他1.5-21.5-2子痫子痫2 2视网膜出血或视乳头水肿视网膜出血或视乳头水肿？微

95、血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血？表表2 2 高血压急症常见类型和相关的靶器官损害高血压急症常见类型和相关的靶器官损害1.Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2.Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 2. 2. 急诊高血压的流行病学急诊高血压的流行病学中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 病因病因 急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。是原发性高血压未

96、及时诊断或未充分治疗。其次，肾脏疾病继发其次，肾脏疾病继发( (如肾动脉狭窄，急性肾如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎小球肾炎) )、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子痫相关的子痫/ /子痫前期也是高血压急症的重要子痫前期也是高血压急症的重要因素。其他少见原因包括醛固酮增多症和肾因素。其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象上腺危象( (如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等) )。 3 3、急诊

97、高血压的病因、急诊高血压的病因中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的病因急诊高血压的病因 继发性高血压继发性高血压原发性高血压原发性高血压 患者未按时服药患者未按时服药 主动脉缩窄主动脉缩窄 Cushing Cushing综合征综合征 颅内压颅内压ICPICP升高升高 肾功能异常肾功能异常 妊娠妊娠 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 急性尿潴留急性尿潴留 急慢性疼痛急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品服用拟交感毒性药品( (可卡因，可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命麦角酸二乙酰胺

98、，安非他命) ) 惊恐发作惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药服用限制降压治疗效果的药物物( (非甾体类消炎药，胃粘膜保非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂护剂) ) 其他诱因其他诱因高血压急症高血压急症病史病史体格检查体格检查备注备注急性肺水肿急性肺水肿端端坐坐呼呼吸吸或或呼呼吸吸困困难难，一一般般均均表表现现出出一一定定程程度度的心室功能不全的心室功能不全肺肺尖尖出出现现湿湿罗罗音音，氧氧饱饱和和度度降降低低，第第三三心心音音和和/ /或或第第四四心心音音，可可出现颈静脉怒张出现颈静脉怒张需和哮喘进行鉴别需和哮喘进行鉴别急性冠脉综合征急性冠脉综合征胸胸骨骨后后压压迫迫性性疼疼痛痛，可可伴伴恶恶心心、

99、呼呼吸吸困困难难、冷冷汗等汗等第第四四心心音音，一一般般无无特特殊发现殊发现胸胸痛痛的的鉴鉴别别是是诊诊断断的的前提前提急性主动脉夹层急性主动脉夹层心心前前区区撕撕裂裂样样疼疼痛痛或或向向背部放射背部放射双双侧侧脉脉搏搏不不对对称称，主主动脉有收缩期杂音动脉有收缩期杂音需需要要同同急急性性冠冠脉脉综综合合征进行鉴别征进行鉴别高血压脑病高血压脑病嗜睡、头痛、意识不清嗜睡、头痛、意识不清体格检查无特殊发现体格检查无特殊发现头颅头颅CTCT排除卒中排除卒中缺血性或出血性卒中缺血性或出血性卒中突突然然出出现现神神经经功功能能障障碍碍( (通常为运动或感觉功能通常为运动或感觉功能) )神经定位体征异常神

100、经定位体征异常需需同同低低血血糖糖或或高高血血糖糖症症进进行行鉴鉴别别，注注意意是是否出现突然头痛否出现突然头痛子痫子痫妊娠妊娠2020周后至分娩后周后至分娩后6 6周周预预先先诊诊断断为为子子痫痫前前期期，后进展出现癫痫发作后进展出现癫痫发作5. 5. 常见高血压急症患者的主要临床表现常见高血压急症患者的主要临床表现中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南6 6. . 高血压急症患者降压药物推荐高血压急症患者降压药物推荐高血压急症类型高血压急症类型推荐药物推荐药物高血压脑病和颅内出血高血压脑病和颅内出血颅内压升高或肾脏疾病颅内压升高或肾脏疾病拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮拉贝洛尔、

101、尼卡地平、非诺多泮颅内压和肾脏功能正常颅内压和肾脏功能正常拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠拉贝洛尔、尼卡地平或硝普钠非诺多泮非诺多泮缺血性卒中缺血性卒中SBP220mmHgSBP220mmHg且且 DBP120mmHg DBP120mmHg密切观察，根据需要选择降压或不降压密切观察，根据需要选择降压或不降压SBP220mmHgSBP220mmHg或或DBP 121-140mmHgDBP 121-140mmHg 拉贝洛尔、尼卡地平拉贝洛尔、尼卡地平DBP140mmHgDBP140mmHg硝普钠硝普钠心悸缺血心悸缺血/ /梗死梗死艾司洛尔联合硝酸酯类艾司洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝酸酯类拉贝洛尔联合硝

102、酸酯类硝普钠硝普钠左室衰竭和左室衰竭和/ /或肺水肿或肺水肿硝酸酯类硝酸酯类+ +呋塞米呋塞米硝普钠硝普钠+ +呋塞米呋塞米主动脉夹层主动脉夹层拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔硝普钠硝普钠尼卡地平尼卡地平急性肾衰竭急性肾衰竭非诺多泮、尼卡地平非诺多泮、尼卡地平肾上腺危象肾上腺危象应用拟交感药应用拟交感药酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠未使用交感药物未使用交感药物酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠酚妥拉明、拉贝洛尔和硝普钠子痫和子痫前期子痫和子痫前期肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平肼苯达嗪、拉贝洛尔或尼卡地平硫酸镁硫酸镁中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 预后预后高

103、血压急症的并发症包括心脏损伤、神经缺陷和肾脏损伤。如不进行高血压急症的并发症包括心脏损伤、神经缺陷和肾脏损伤。如不进行治疗，高血压急症的预后极差，治疗，高血压急症的预后极差，1 1年生存率仅为年生存率仅为10-20%10-20%。由于能够得。由于能够得到及时诊治，高血压急症的到及时诊治，高血压急症的1 1年生存率已经从年生存率已经从19501950年前的仅有年前的仅有20%20%提提高到目前的超过高到目前的超过90%90%。高血压急症诊断时如存在肾功能衰竭增加死亡。高血压急症诊断时如存在肾功能衰竭增加死亡率率。预防预防 一级预防：一级预防： 主要是指使原发性高血压患者得到及时地诊断并给予充分主

104、要是指使原发性高血压患者得到及时地诊断并给予充分的治疗。的治疗。 二级预防：二级预防： 即主要的生活方式改变包括终止高血压膳食疗法、减少钠即主要的生活方式改变包括终止高血压膳食疗法、减少钠摄入、超重患者降低体重、体力活动摄入、超重患者降低体重、体力活动, , 限酒等。限酒等。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南7. 7. 高血压急症患者的预后和预防高血压急症患者的预后和预防1. 中国急诊高血压诊疗专家共识2010年2. 美国急诊科高血压专家共识 The EMCREG-International Hypertension Consensus Panel: Management O

105、f Hypertensive Emergencies 20083. 荷兰高血压危象处理指南 van den Born BJ,etal.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis - 2010 revision.Neth J Med. 2011;69(5):248-55.4. Decker WW,et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hyperte

106、nsion in the emergency department.AnnEmerg Med. 2006 Mar;47(3):237-49. 参考文献参考文献5. Baumann BM,etal. Treatment of hypertension in the emergency department. J Am SocHypertens. 2011;5(5):366-77.6. Distinguishing And Managing Hypertensive Emergencies And Urgencies7. QureshiAI.Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87. 8. Levy P. Hypertensive Emergencies - On The Cutting Edge.中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南美丽心情 Thank you