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1、 如何如何术前前识别继续性房性房颤导管消融治管消融治疗的的“无无/ /低反响者低反响者? ?刘兴鹏刘兴鹏首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心/ /房颤中心房颤中心2021-07-26 2021-07-26 哈尔滨哈尔滨 继续性房颤导管消融治疗：远期疗效，远不理想继续性房颤导管消融治疗：远期疗效，远不理想JACC 2020 法国波尔多法国波尔多Haissaguerre团队团队 100例房颤例房颤PsAF为主，随访为主，随访5年年 单次消融胜利率仅单次消融胜利率仅29 德国汉堡德国汉堡Kuck团队团队 202例长程房颤患者，随访例长程房颤患者，随访5年年 单次消
2、融胜利率尚缺乏单次消融胜利率尚缺乏20JACC 2021继续性房颤导管消融治疗：远期疗效，远不理想继续性房颤导管消融治疗：远期疗效，远不理想 男，男，47岁岁 阵发房颤阵发房颤5年，近年，近4个月继续，个月继续，病症重，已继续服用胺碘酮病症重，已继续服用胺碘酮1月月余余 既往：既往：HTN 5年年, PCI史史2年年 LA前后径：前后径：45mm LVd=52 mm, LVEF=55%继续性房颤消融顺应证继续性房颤消融顺应证的选择的选择 男，男，80岁岁 发现房颤发现房颤20年，无病症年，无病症 既往：既往：HTN 30年年, DM 10年年, PCI 5年年, 卒中史卒中史1年年 LA前后径
3、：前后径：48mm LVd=51 mm, LVEF=54%继续性房颤消融顺应证继续性房颤消融顺应证的选择的选择继续性房性房颤消融消融顺应证的的选择不不总是是“非黑即白非黑即白？就目前消融技就目前消融技术而言，并非一切而言，并非一切继续性房性房颤患者均患者均适宜接受适宜接受导管消融治管消融治疗有无能有无能够术前即前即筛查出出这部分部分现阶段段暂还不适宜接不适宜接受受导管消融治管消融治疗的的继续性房性房颤患者患者“无无/低反响者低反响者？如何定如何定义继续性房性房颤导管消融治管消融治疗“无无/低反响者？低反响者？估估计单次消融次消融胜利率利率50%？一、继续性房颤继续时间的价值一、继续性房颤继续时
4、间的价值Heart Rhythm2020 l 入入选395例例经递进式消融的式消融的继续性房性房颤患者患者l 房房颤继续时间1个月平均个月平均16个月，个月，34%继续1年年l 平均消融平均消融2.30.6次次l 随随访277个月个月 l初次消融后初次消融后胜利率利率仅27%其中其中25%口服口服AADsl屡次消融后屡次消融后胜利率达利率达79%其中其中38%口服口服AADsl多要素分析提示房多要素分析提示房颤继续时间是初次是初次导管消融管消融术后复后复发的的预测因子因子l房房颤继续时间6个月的患者个月的患者术后复后复发风险可添加可添加64%l 入入选202例接受例接受导管消融治管消融治疗的的
5、长程程继续1年年继续性房性房颤患者患者l 平均年平均年龄619岁l 房房颤病史病史9964个月；个月； 房房颤继续时间4944个月个月l 中位随中位随访56个月个月l 消融次数：消融次数：1-5次中位消融次中位消融2次次PsAF消融后复发的预测要素单次消融后消融后复发的预测要素单次消融后l单要素分析：房要素分析：房颤病史、房病史、房颤继续时间及及仅进展了肺静脉隔离展了肺静脉隔离术是是导管消融管消融术后房后房颤复复发的的预测因子因子l房房颤病史每添加病史每添加1年，复年，复发风险提高提高4.9% HR:1.05 P= 0.002l房房颤继续时间每添加每添加1年，复年，复发风险添加添加10.0%R
6、:1.10, P 0.001l多要素分析：房多要素分析：房颤继续时间R:1.09，P0.001及及仅进展了肺静脉展了肺静脉隔离隔离R:0.57，P0.001可独立可独立预测导管消融管消融术后房后房颤复复发情况情况l 单次消融后，次消融后，仅20.3%41/202例的房例的房颤患者患者维持持窦律；律；l 屡次消融后，屡次消融后，窦性心律性心律维持率持率为45%91/202例，其中例，其中24例口服例口服AADs蓝线：AF病史2年紫线：AF病史2年PsAF病史病史2年显著影响消融预后年显著影响消融预后76.5%42.2%病史超越病史超越2年者即使年者即使经过屡次消融，屡次消融，术后复后复发率仍超越
7、率仍超越50l优点：点：简单易行，易行，讯问病史即可病史即可获知知l缺陷：部分病人缺陷：部分病人对本身的房本身的房颤病史及房病史及房颤继续时间 l 并不非常确切；并不非常确切；对于无病症性房于无病症性房颤患者无患者无效效AF继续时间用于评价继续时间用于评价PsAF患者能否适宜接受消融治患者能否适宜接受消融治疗的评价疗的评价lMcCready等，等，191例行消融例行消融术的的继续性性房房颤患者患者88%继续1年年l房房颤病史病史4.03.7年年l平均消融平均消融1.5次，随次，随访13.08.9月月l单次消融次消融胜利率利率32%，总胜利率利率64%l无无论消融次数，左房大小均消融次数，左房大
8、小均为消融消融术后后复复发的独立的独立预测因子因子l左房大小左房大小43mm预测长期消融效果的期消融效果的敏感性、特异性分敏感性、特异性分别为92%、52%ROC曲线下面积曲线下面积0.75二、超声心电图测定的左心房直径的价值二、超声心电图测定的左心房直径的价值 Europace2020l 左房左房43mm者者术后后1年和年和2年的年的胜利率均利率均为91%；l 左房左房43mm者者术后后1年和年和2年的年的胜利率分利率分别为54%、51%；但是，亦有研但是，亦有研讨以以为，左心房大小并不能独立，左心房大小并不能独立预测继续性房性房颤患患者者导管消融治管消融治疗的效果的效果 有无定量化，能更直
9、接反映房颤维持基质的目的？有无定量化，能更直接反映房颤维持基质的目的？ 术前前识别继续性房性房颤导管消融治管消融治疗的的“无无/ /低反响者低反响者Heart Rhythm2021 l 延延续入入选200例房例房颤患者患者阵发性性154例，非例，非阵发性性46例例l 非非阵发性患者的房性患者的房颤病史病史为71.358.1个月个月l 术前前测定血清定血清TGF-1程度，搜集程度，搜集临床及超声数据床及超声数据l 随随访10.97.4个月个月l 房房颤复复发：消融：消融术3个月后个月后监测到到1分分钟的房的房颤三、心房纤维化与房颤复发三、心房纤维化与房颤复发 血清血清TGF-1与房与房颤消融消融
10、预后后 血清血清TGF-1与非与非阵发性房性房颤患者的消融患者的消融预后相关后相关l多要素分析提示，血清多要素分析提示，血清TGF-1程度程度OR1.11，P0.031与左房直径与左房直径OR1.216，P0.028是是继续性房性房颤患者患者导管管消融消融术后复后复发的独立的独立预测要素要素l血清血清TGF-131.29ng/mL预测术后房后房颤复复发的敏感性、特异的敏感性、特异性分性分别为73%、69%l左房直径左房直径LAD43mm预测术后房后房颤复复发的敏感性、特异的敏感性、特异性分性分别为77%、75% 继续性房性房颤患者中，患者中，30例例65%复复发，其中，其中8例二次消融例二次消
11、融生存曲线分析生存曲线分析ROC曲线下面积为曲线下面积为0.70ROC曲线下面积为曲线下面积为0.77血清血清“TGF-1程度程度结合左房直径有助于提高合左房直径有助于提高继续性房性房颤患者患者术后复后复发的的预测价价值左房直径左房直径43mm合并血清合并血清TGF-1 31.29ng/mL时，房房颤复复发率最高率最高89% 延延迟加加强强磁共振磁共振DE-MRI检出的心房出的心房纤维化范化范围与房与房颤消融消融预后后l81例例 阵发阵发40例，例，继续继续41例例 行肺静脉隔离的房行肺静脉隔离的房颤颤患者，消患者，消融前运用三融前运用三维维延延迟迟加加强强磁共振技磁共振技术评术评价左心房心肌
12、价左心房心肌组织组织l6例安康志愿者例安康志愿者 平均年平均年龄龄：44.221.2岁岁 l术术后至少后至少6月月评评价房价房颤颤复复发发情况情况l平均随平均随访访9.63.7月月 6-19月月 l运用运用软软件技件技术对术对延延迟迟加加强强行空行空间间量化，并与量化，并与术术中中电电解剖解剖标标测测所示低所示低电压电压区域区域进进展比展比较较 l根据左房延根据左房延迟迟强强化区域占左房面化区域占左房面积积的大小的大小进进展量化：展量化： 轻轻度度15%；中度；中度1535%；重度；重度35%心房纤维化分布区域与术中电解剖标测的低电压区重叠心房纤维化分布区域与术中电解剖标测的低电压区重叠DE-
13、MRI所示心房所示心房纤维化程度与化程度与电解剖解剖标测的心房的心房组织低低电压有一定关有一定关联性性安康志愿者的左心房安康志愿者的左心房纤维化的比例化的比例1.70.3%左心房左心房轻度度纤维化化8.04.2%的房的房颤患者患者 左心房中度左心房中度纤维化化21.35.8%的房的房颤患者患者左心房重度左心房重度纤维化化50.115.4%的房的房颤患者患者左心房纤维化范围与房颤消融预后的关系左心房纤维化范围与房颤消融预后的关系lDE-MRI 显示的心房纤维化范围与房颤复发率直接相关l mild enhancement43例，15例PsAF 14.0%6例l moderate enhanceme
14、nt30例，17例PsAF 43.3% 13例l extensive enhancement8例，均为PsAF 75.0% 6例l三组间有统计学差别P0.001反映心房反映心房纤维化目的用于化目的用于识别继续性房性房颤消融消融“无无/低反响者的利与弊低反响者的利与弊TGF-1：作：作为为血清学目的，血清学目的，简单简单、经济经济、易、易实现实现；但只能；但只能定性，无法定性，无法对对心肌心肌纤维纤维化作出定位化作出定位诊诊断，无法断，无法评评价价纤维纤维化化的范的范围围；DE-MRI：作：作为为影像学影像学辅辅助手段，可以准确定位助手段，可以准确定位纤维纤维化，并化，并进进一步一步评评价心房价
15、心房纤维纤维化的化的严严重程度；但价重程度；但价钱钱昂昂贵贵，心房壁，心房壁较较薄，薄，对对成像分辨率及影像技成像分辨率及影像技术术人人员员的要求比的要求比较较高高有无更加有无更加简便的、无便的、无创术前前预测目的目的？ 延延续入入选90例例电转复或复或药物物转复无效的复无效的继续性房性房颤患者房患者房颤继续时间1月月 术前前评价房价房颤病史、超声目的、器病史、超声目的、器质性心性心脏病及体表心病及体表心电图房房颤周周长AFCL 丈量丈量V1导联电压0.01mV的的10个哆个哆嗦波波计算得出算得出 平均随平均随访186个月个月四、体表心四、体表心电图F波周波周长与与继续房房颤消融消融预后后l平
16、均消融平均消融1.80.8次次l初次消融初次消融术后后69%62/90例的患者复例的患者复发，末次消融后，末次消融后胜利利率率为84%l初次消融初次消融术中房中房颤终止与止与术后后胜利率相关利率相关92% vs 43% ，P0.0001l多要素分析多要素分析阐明，体表心明，体表心电图V1导联上的上的f波周波周长是是导管消管消融融术中房中房颤终止的独一独立止的独一独立预测因子因子P0.005lV1导联AFCL142ms和房和房颤继续时间2年？年？l超声心超声心动图测定的左房前后径定的左房前后径45 mm?l血清血清TGF-1程度程度30ng/dl?左房直径左房直径45mmlDE-MRI所示心肌所示心肌纤维化程度化程度35%?l体表心体表心电图AFCL140msl伊布利特伊布利特“负荷荷实验？l 如何如何术前前识别继续性房性房颤导管消融治管消融治疗的的“无无/ /低反响者低反响者? ?目前亟需一种目前亟需一种简便适用的便适用的预测继续性性房房颤导管消融管消融远期期疗效的效的预测体系体系谢 谢
