四大穿刺技术ln课件－金锄头文库

资源描述

《四大穿刺技术ln课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四大穿刺技术ln课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、四大穿刺技术四大穿刺技术适适应应症症|诊断性穿刺：诊断性穿刺： 1.胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；急需明确诊断者； 2.胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。|治疗性穿刺治疗性穿刺： 1.1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。循环障碍。|2.2.胸胸腔腔积积脓脓时时抽抽出出脓脓液液，可可以以

2、减减轻轻中中毒毒症症状状，防防止止脓脓胸胸进进一一步步发发展展，并并可可对对脓脓液液进进行行细细菌菌培培养养及及药药物物敏敏感感试试验验，合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物。（历历史史背背景景：20122012年年卫卫生生部部出出台台的的史史上上最最严严抗抗菌菌素管理办法素管理办法已于今年已于今年8 8月月1 1日开始执行！）日开始执行！）|3.3.通通过过胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺向向胸胸膜膜腔腔内内注注入入药药物物（抗抗生生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。禁禁忌忌症症|休克、多脏器功能衰竭等休克、多脏器功能衰竭等病情危重，病情危重，不能耐受穿刺者。不

3、能耐受穿刺者。|严重出血倾向者。严重出血倾向者。|剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。）麻醉后进行胸膜腔穿刺。）|穿刺部位有急性化脓性感染者。穿刺部位有急性化脓性感染者。|对麻醉药物过敏者。对麻醉药物过敏者。一一：胸胸腔腔积积液液穿穿刺刺术术|术前患者应进行胸部x线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。|签穿刺同意书。用物准备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套。套。无菌胸腔穿刺包：内无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座有

4、胸腔穿刺针（针座接胶管）、接胶管）、5ml和和50ml注射器、注射器、7号针号针头、血管钳、洞巾、头、血管钳、洞巾、纱布等。纱布等。（现多用现多用一次性穿刺包。一次性穿刺包。）其它用物。其它用物。2%利多利多卡因、无菌手套、试卡因、无菌手套、试管管2个、培养管个、培养管1个、个、病理标本瓶病理标本瓶1个、胸个、胸腔注射用药、无菌生腔注射用药、无菌生理盐水理盐水1瓶（脓胸病瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。人冲洗胸腔用）等。病人准备向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；对对于于精精神神紧紧张张者者，可可于于术术前前半半小小时时给给地地西西泮泮（安安定定）1010mgmg或或苯苯巴

5、巴比比妥妥（鲁鲁米米那那钠钠）100mg100mg等等肌肌注注以以镇镇静静。剧剧烈烈咳咳嗽嗽者者可可给给予予止止咳咳剂剂（如如可可待待因因、氨氨酚酚待待因因等等，同同时时具具有有镇镇痛痛作作用用）。）。体位 1. 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。穿刺部位|选叩诊为实音及听诊呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线、腋后线第68肋间、腋前线第56肋间穿刺。|现术前多作超声检查确定穿刺点及进针深度，并注意参照X线检查结果及查体情况。|包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声

6、检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。操作步骤|术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。|以12%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。|检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。|术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨肋骨上缘上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前

7、先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。|脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。|抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。|整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。恶性胸水恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液是于抽液500-1200500-12

8、00mlml后，将药物加后，将药物加生理盐水生理盐水20-3020-30mlml稀释后注入。推稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复入药物后回抽胸液，再推入，反复2-32-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床嘱病人卧床2-42-4小时，并不断变换小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致剧烈胸如注入药物刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等镇痛剂。镇痛剂。二二：气气胸胸穿穿刺刺术术|参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取患侧锁骨中线第23肋间处，或腋前线第45肋间处

9、。|如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。张力性气胸|在张力性气胸紧急处理时，如现场无胸腔闭式引流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。注注意意事事项项|1胸腔穿刺前阅读胸部胸腔穿刺前阅读胸部X X片等影像学检查资料，片等影像学检查资料，仔细查体，严防穿错左、右侧仔细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。穿刺中勿改变体位

10、，不说话、咳嗽或深呼吸。|2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。|3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。|4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 |6.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。注注意意事事项项|7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜

11、超过600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5 5-7-7天天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动纵膈摆动）或休克。8穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针立即停止操作，拔出穿刺针。

12、让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1。9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。|10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。思考题1、胸腔穿刺的目的是什么？、胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性质，送化验及病理。质，送化验及病理。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓胸及恶性胸水等。部的压迫，注药治疗胸膜炎、脓

13、胸及恶性胸水等。2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺答：因为肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。易致血管神经损伤。3、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闷或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下止抽气抽液，

14、让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要皮下注射注射0.1肾上腺肾上腺0.3ml，或静注高渗葡萄糖液。，或静注高渗葡萄糖液。思考题4、为什么胸腔穿刺量每次不应超、为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸并发症主要有血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、胸腔感染、空气栓塞等。腔感染、空气栓塞等。1、血胸多由刺破肋

15、间动、静脉所致，发现抽出血液应停、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。者，予以气胸闭式引流。3、穿刺点出血：局部按压。、穿刺点出血：局部按压。腹腹腔腔穿穿刺刺|腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。|诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次应用于临床。本方法简便经济，痛苦甚小，罕有并发症，诊断价值较大。|一般腹腔积液(血)200ml，腹腔穿刺即可得到阳性诊断结果

16、。是临床常用的辅助诊断方法。适适应应症症内科：内科：|1.明确腹腔积液的性质，找出病原，明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。协助诊断。 |2.大量腹水导致呼吸困难，适量的抽大量腹水导致呼吸困难，适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。血液循环。 |3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。利尿药等。|4.注入定量的空气注入定量的空气(人工

17、气腹人工气腹)以增加以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。可作为一项止血措施。|重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。症胰腺炎的一种辅助治疗方法。适应症|外外科科：主要是诊断性腹腔穿刺腹部创伤疑有腹内脏器损伤者；伤后昏迷或受伤史不明，临床不能明确有无腹内脏器伤诊断者；临床症状与体征或化验检查不相符者；有休克表

18、现，难以用腹部以外合并伤解释者；经各种辅助检查，仍不能确诊者。禁禁忌忌症症|1.严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩严重腹胀或肠麻痹：此类病人肠管扩张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱张，肠内大量积气、积液，肠蠕动减弱或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，或消失。穿刺针头突破腹膜进入腹腔时，肠管生理性反射躲避反应肠管生理性反射躲避反应消失，穿刺针消失，穿刺针容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果容易刺破肠壁进入肠腔，导致穿刺结果呈假阳性，发生诊断错误。呈假阳性，发生诊断错误。 |2.广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、广泛腹腔粘连：既往有腹腔严重感染、腹腔结核或腹腔手术史者，这些病人腹腹腔结核或腹腔手术史者

19、，这些病人腹腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腔往往有广泛粘连，粘连肠管蠕动受限，腹腔穿刺时容易损伤肠道。腹腔穿刺时容易损伤肠道。 |3.妊娠后期妇女。妊娠后期妇女。 |4. 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿|5 .多房性包虫病。多房性包虫病。 |6.肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。肝昏迷先兆、严重低蛋白、低血钾。穿刺部位腹部四个象限均可穿刺，|上腹部左右二个象限穿刺点选在肋弓下、腹直肌外侧。临床很少采用。临床很少采用。|下腹部左右二个象限的穿刺点： 1. 脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿

20、刺点。 2. 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官,穿刺较安全且容易愈合。 3.侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处，此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 |已婚妇女可以经阴道后穹窿穿刺。此处穿刺适用于盆腔积液。|少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在超声引导超声引导下穿刺。穿刺部位穿刺部位超声引导下腹腔穿刺：可以对急性坏死性胰腺炎、腹腔脓肿等进行彻底引流。体位患者可取坐位、半卧位、平卧患者可取坐位、半卧位、平卧位或左侧卧位。位或左侧卧位。腹腔穿刺包操作准备|术者准备术术者者应应认认真真体体检检和和备备齐齐穿穿刺刺物物品品。将将皮皮肤肤消

21、消毒毒用用品品、无无菌菌手手套套、局局麻麻药药物物、治治疗疗用用药药和和腹腹穿穿包包携携至至操操作作地地点点。腹腹穿穿包包应应有有注注射射器器、腹腹穿穿针针、标标本本瓶瓶、孔孔巾巾等。等。|病人准备向患者说明穿向患者说明穿刺目的，消除刺目的，消除顾虑；术前嘱顾虑；术前嘱病人排尿排空病人排尿排空膀胱，以免穿膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。刺时损伤膀胱。穿刺过程 1、术前应作全血细胞计数，血小板计数及术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。要凝血试验。要签穿刺同意书。签穿刺同意书。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围规皮肤消毒（范围至少至少15

22、15cmcm），），戴无菌手戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。套，覆盖消毒洞巾。|自自皮肤至壁层腹膜皮肤至壁层腹膜以以2 2利多卡因作局部利多卡因作局部麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持麻醉。术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当针尖通过皮针经麻醉处垂直刺入腹壁，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针肤到达皮下后，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。待针锋头，尔后再向腹腔刺入。待针锋抵抗感突抵抗感突然消失然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用可直接用2020

23、mlml或或5050mlml注射器及适当针头进注射器及适当针头进行。大量放液时，可用行。大量放液时，可用8 8号或号或9 9号针头，并号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。水引入容器中记量并送检。 |根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白根据需要送检腹水常规、细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加或淀粉酶含量，细胞学检查或细菌培养加药敏等。药敏等。结果判断|若腹腔穿刺抽出血液放置若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分钟分钟不凝固，即认为是腹腔内积血，腹

24、不凝固，即认为是腹腔内积血，腹腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出血液腔穿刺阳性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即认为是误伤或穿入血立即凝固，即认为是误伤或穿入血管，判定为腹腔穿剌阴性。管，判定为腹腔穿剌阴性。|浑浊腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸浑浊腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出浑浊腹腔液或消化液，认为是腹出浑浊腹腔液或消化液，认为是腹腔感染或消化道穿孔。腔感染或消化道穿孔。 |胆汁样液腹腔穿刺抽吸出胆汁样液胆汁样液腹腔穿刺抽吸出胆汁样液体，除非误穿人胆囊，应视为腹腔体，除非误穿人胆囊，应视为腹腔穿刺阳性。此外，腹腔穿刺液胰淀穿刺阳性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶检查，如显著升高，也应视为粉酶检查，如显著升高，也应

26、，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。颜色变红时立即停止操作。|4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。血性腹水，仅留血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。取标本送检，不宜放液。注意事项|5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上（迷路穿刺迷路穿刺），方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张

28、计数，明确有无脑脊髓炎症性病变； 3.确定有无颅内出血； 4. CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； 5.了解蛛网膜下腔有无阻塞； 6.进行气脑造影和脊髓造影（现已被CT、MRI代替）。适应症二：治疗方面：二：治疗方面： 1.鞘内注射药物（如白血病鞘鞘内注射药物（如白血病鞘内注射氨甲喋呤）；内注射氨甲喋呤）； 2.颅压高者适量放脑脊液可降颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎低颅内压以缓解症状，但应慎用。用。 3.对颅内出血、炎症或颅脑手对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状减轻症状 4 .椎管内注射生理盐水治疗颅椎管内注射生

31、双下肢腘窝处并用力抱紧。穿刺点常取第34腰椎间隙（两侧髂两侧髂棘连线与脊棘线交汇处）棘连线与脊棘线交汇处）为穿刺点，有时也可在下一腰椎间隙（第45腰椎间隙）穿刺。消毒及麻醉|操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范范围围至至少少1515cmcm），戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。|用1-2利多卡因自皮肤到棘间韧带作局部麻醉。穿刺部位解剖|从外到内：皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜。穿刺步骤|术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时，有

32、阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。测压|放液前先接上压力计（或测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）|正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。压颈试验|压颈试验，或梗阻试验、压颈试验，或梗阻试验、Queckenstedt试验试验：了解蛛网膜下腔有无阻塞。了解蛛网膜下腔有无阻塞。|Hans Heinrich George Que

33、ckenstedt:Hans Heinrich George Queckenstedt:德国德国内科医师，内科医师，1876187619181918|需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。、若脑脊液压力于压颈后

34、不上升，表明蛛、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。网膜下腔完全阻塞。、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。腔有不完全阻塞。。注意事项|压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。|颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作。术后处理|撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。|术

35、毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。|去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。注意事项1、穿刺后使病人去枕平卧、穿刺后使病人去枕平卧46小时小时,颅压高者平卧颅压高者平卧1224小时小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。心，腰痛等反应。 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经痛加重，平卧后缓解，经13天可消失，长者可天可消失，长者可达达710天。一旦发生，病人应平

36、卧，多饮用盐天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水水，或静脉点滴生理盐水5001000ml，或加垂，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。体后叶素，以促进脑脊液的分泌。 3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。不平衡，导致脑疝形成。注意事项4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。引起蛛网膜下腔感染。 5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药

37、物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（1012ml），静泳注射），静泳注射20%甘露醇甘露醇250ml。 7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助或基础麻醉下进行，需有专人辅助穿刺失败原因穿刺因素|方向不当：歪斜、太深或太浅|部位不正确：过高或过低|“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人

40、菌培养以及骨髓移植抽髓液配型等。禁禁忌忌症症血友病及弥漫性血管内血友病及弥漫性血管内凝血等严重出血倾向者，凝血等严重出血倾向者，如无特殊需要，勿作骨如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。髓穿刺检查。术术前前及及用用物物准准备备|术者准备术者准备对对患患者者进进行行认认真真体体检检，并并检检查查患患者者的的出出、凝凝血血时时间间。备备齐齐穿穿刺刺物物品品（包包括括：皮皮肤肤消消毒毒用用品品、无无菌菌手手套套、局局麻麻药药物物、治治疗疗用用药药和和骨骨穿穿包包等）携至操作地点。等）携至操作地点。签穿刺同意书。签穿刺同意书。病人准备病人准备向患者说明穿刺目的，注意事向患者说明穿刺目的，注意事项等，使

41、患者消除顾虑，主动配合；项等，使患者消除顾虑，主动配合；帮助病人摆好体位，儿童或不能合帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。作者由其他人帮助固定体位。操作步骤|摆体位和确定穿刺点摆体位和确定穿刺点|皮肤消毒，局麻皮肤消毒，局麻|穿刺穿刺|术后处理术后处理体位及穿刺点|髂髂前前上上棘棘穿穿刺刺点点，位位于于髂髂前前上上棘棘后后1 12 2cmcm，该该部部骨骨面面较较平平，易易于于固固定定，操操作作方方便便，无无危危险性；患者取仰卧位。险性；患者取仰卧位。|髂髂后后上上棘棘穿穿刺刺点点，位位于于骶骶椎椎两两侧侧，臀臀部部上上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。方突出的部位，患者

42、取侧卧位或俯卧位。|胸胸骨骨穿穿刺刺点点，胸胸骨骨柄柄或或胸胸骨骨体体相相当当于于第第1 1、2 2肋肋间间隙隙的的位位置置（胸胸骨骨较较薄薄，约约1.01.0cmcm左左右右，其其后后方方为为心心房房和和大大血血管管，穿穿刺刺深深度度一一般般不不超超过过1 1cmcm，严严防防穿穿通通胸胸骨骨发发生生意意外外）；患患者者取取仰仰卧卧位位，肩肩下下可可置置枕枕头头，使使胸胸部部略略为为突突出出。由由于于胸胸骨骨骨骨髓髓液液含含量量丰丰富富，当当其其他他部部位位穿穿刺刺失失败败时时，仍仍需需作胸骨穿刺。作胸骨穿刺。| 腰腰椎椎棘棘突突穿穿刺刺点点，位位于于腰腰椎椎棘棘突突突突出出处处，一一般般选

43、选择择第第11111212胸胸椎椎或或第第1 1、2 2、3 3腰腰椎椎棘棘突突为为穿穿刺刺点点。患患者者取取坐坐位位或或侧侧卧卧位位，前前者者患患者者反反坐坐于于靠靠背背椅椅上上、双双臂臂向向前前伏伏势势式式，使使腰腰椎椎明明显显暴暴露露；侧卧位时体位同腰穿。侧卧位时体位同腰穿。|3 3岁以下小儿可穿刺岁以下小儿可穿刺胫骨头内侧胫骨头内侧。消毒及局麻|操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）。|检查并打开穿刺包，确认包内物品齐全。|戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。|用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉穿刺|将将骨骨髓髓穿穿刺刺针针固固定定器器固固定定在在适适当当的的长长度

44、度上上（胸胸骨骨穿穿刺刺约约1.01.0cmcm、髂髂骨骨穿穿刺刺约约1.51.5cmcm），用用左左手手的的拇拇指指和和示示指指固固定定穿穿刺刺部部位位，以以右右手手持持针针向向骨骨面面垂垂直直刺刺入入（若若为为胸胸骨骨穿穿刺刺，针针体体略略向向腹腹部部倾倾斜斜，针针体体与与骨骨面面成成30-4530-45度度角角），当当针针尖尖接接触触骨骨质质后后则则将将穿穿刺刺针针围围绕绕针针体体长长轴轴旋旋转转，缓缓缓缓钻钻刺刺骨骨质质，当当感感到到阻阻力力消消失失，且且穿穿刺刺针针已已固固定定在在骨骨内内时时，表表示示已已进进入入骨骨髓髓腔腔。若若穿穿刺刺针针未未固固定定，则则应应再再钻钻入入少少许

45、许达达到到能固定为止。能固定为止。|拔拔出出针针芯芯，放放于于无无菌菌盘盘内内；接接上上干干燥燥的的1010mlml或或2020mlml注注射射器器，用用适适当当力力量量抽抽吸吸，若若针针头头确确在在骨骨髓髓腔腔内内，抽抽吸吸时时病病人人感感到到一一种种轻轻微微锐锐痛痛，随随即即有有少少量量红红色色骨骨髓髓液液进进入入注注射射器器中中。骨骨髓髓吸吸取取量量以以0.10.10.0.2ml2ml为宜。为宜。穿刺|将将所所取取得得之之骨骨髓髓液液滴滴于于一一张张玻玻片片上上，将将其其倾倾斜斜，取取骨骨髓髓小小粒粒部部分分制制片片，推推片片与与玻玻片片角角度度约约3030度度，均均匀匀迅迅速速推推制制

46、涂涂片片6 68 8张张，以以每每张张涂涂膜膜为为2cm3cm2cm3cm为为宜宜，晾晾干干后后送送检检。同同时时应应送送检检同同一一患患者者周周围围血血涂涂片片2 23 3张。张。|如如临临床床疑疑有有败败血血症症，则则于于骨骨髓髓涂涂片片后后，再再接接上上注注射射器器抽抽取取骨骨髓髓液液1.01.0mlml于于试试管管中中，送骨髓培养。送骨髓培养。|如如未未能能抽抽出出骨骨髓髓液液，则则可可能能是是针针腔腔被被皮皮肤肤或或皮皮下下组组织织块块堵堵塞塞，此此时时应应重重新新插插上上针针芯芯，稍稍加加旋旋转转或或再再钻钻入入少少许许或或退退出出少少许许，拔拔出出针针芯芯，如如见见针针芯芯带带有

47、有血血迹迹时时，再再行行抽抽吸吸即即可可取取得得骨骨髓髓液液。如如仍仍吸吸不不出出骨骨髓髓成成分分或或仅仅吸吸出出少少许许稀稀薄薄血血液液，则则称称为为“干干抽抽”，此此种种情情况况多多见见于于骨骨髓髓纤纤维维化化、恶恶性性组组织织细细胞胞病病、恶恶性性肿肿瘤瘤骨骨髓髓转转移移等，需要更换其他部位再穿。等，需要更换其他部位再穿。术后处理|抽抽吸吸完完毕毕，应应将将针针芯芯迅迅速速插插入入；左左手手取取无无菌菌纱纱布布置置于于针针孔孔处处，右右手手将将穿穿刺刺针针连连同同针针芯芯一一起起拔拔出出，随随即即将将纱纱布布盖盖于于针针孔孔上上，并并按按压压1 12 2分分钟钟，再再用用胶胶布布将将纱布

48、加压固定。纱布加压固定。|穿刺后注意局部有无出血，一穿刺后注意局部有无出血，一般般静卧静卧2 24 4小时小时，无任何变化，无任何变化可照常活动。可照常活动。注意事项|术术前前行行出出、凝凝血血时时间间检检查查，有有出出血血倾倾向向患患者者操操作作时时应应特特别别注注意意，对对血血友友病病患患者者禁禁止止作作骨骨髓髓穿刺。穿刺。|注注射射器器与与穿穿刺刺针针必必须须干干燥燥，以以免发生溶血。免发生溶血。|穿穿刺刺针针头头进进入入骨骨质质后后避避免免摆摆动动过过大大，以以免免折折断断；胸胸骨骨穿穿刺刺不不可可用用力力过过猛猛、过过深深（胸胸骨骨外外板板厚厚仅仅1.351.35mmmm，髓髓腔腔

49、7.57.5mmmm），以以防防穿穿透透内内侧侧骨骨板板伤伤及及心心脏脏、大血管。大血管。注意事项|抽抽吸吸液液量量如如为为作作细细胞胞形形态态学学检检查查不不宜宜过过多多，以以免免影影响响有有核核细细胞胞增增生度判断、细胞计数及分类结果。生度判断、细胞计数及分类结果。|骨骨髓髓液液取取出出后后应应立立即即涂涂片片，否否则则会很快发生凝固，致涂片失败。会很快发生凝固，致涂片失败。|送送检检骨骨髓髓液液涂涂片片时时，应应同同时时送送2-2-3 3张血涂片。张血涂片。|如如穿穿刺刺过过程程中中，感感到到骨骨质质坚坚硬硬、穿穿不不进进髓髓腔腔，提提示示可可能能是是大大理理石石骨骨病病，应应作作骨骨骼

50、骼X X线线检检查查，不不可可强行操作，以防断针。强行操作，以防断针。思考题1、骨髓穿刺部位有哪些？、骨髓穿刺部位有哪些？2、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？检查？3、2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？部位？4、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？及深度如何？5、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？少量为宜？小结|一、操作意识操作意识是非常重要的：准确判断一项操作该不该做、该不该做、能不能做、什么时候做能不能做、什么时候做是每一个医疗工作者都要掌握的。判断正确与否是决策

52、； d.落空感；是要经过多次成功的操作才有可能培养出来的。 e.笨法子：进针过程中不怕麻烦，不断回抽，直至穿刺成功。|5、注意事项不可忘！它体现你的掌握程度及紧急应对能力。小结|四、几点提醒：几点提醒：|1、不要教条主义：遵循你的原则，更要尊重你的上级大夫，尤其是存在意见分歧时。医学上没有太绝对的事情，一切事情都有可能发生。有时经验比书本更为重要尽信书尽信书则不如无书！则不如无书！|2、操作过程中病人出现意外情况时的处理原则： a、立即中止一切操作。不要过于执着。 b、请教或请示你的上级大夫。（历史背景：。（历史背景：医生自我保护医生自我保护31条条之之12条条：遇到危重病人怎：遇到危重病人怎么办么办?1、氧气；、氧气；2、盐水；、盐水；3、上级大夫。）、上级大夫。）个人体会，不当之处，恳请指正。个人体会，不当之处，恳请指正。谢谢！祝大家生活愉快、学习进步、工作顺利！

展开阅读全文

四大穿刺技术ln课件

最新文档