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1、病历在医疗纠纷中的作用病历在医疗纠纷中的作用1.23大话天朝“医闹”那些事儿.mp445医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历由于病历缺陷引起医疗纠纷，列举如下1.1时间观的缺陷病历书写有很强时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。1.1.1医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。1.1.2急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间，间隔太长，属于失去及时抢救机会证据。1.1.3出院时间与真正出院时间不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的出院时间之前，医院要负责赔偿意外损失。6医医疗事故技事故技术鉴定的主
2、要依据定的主要依据-病病历1.2出院诊断中主要诊断选择错误，把次要诊断排在主要诊断位置有一患者因腹痛伴发热寒战3天人院，诊断为(1)胆石性胆囊炎；(2)慢性阑尾炎急性发作，住院期间作胆囊切除及阑尾切除术。出院诊断把阑尾炎做主要诊断，胆石性胆囊炎排次要诊断。出院后按保险公司赔偿条例，以第一诊断赔偿80，次要诊断赔偿15。结果引起纠纷，患者家属指责医生主次不分，令患者保险赔偿遭受损失。由于医生选择主要诊断上的错误，造成医院名誉损失。1.3忽视药物过敏史，闯大祸有病人因肺炎人院，对青霉素有过敏史，医生曾询问过，但无记录药物过敏史，结果在临床上出现青霉素过敏，经抢救过了危险关，但全身皮肤出现剥脱性皮炎
3、，住院一个多月，结果家属提出争议，医院主动减免药费处理此事。7医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历1.4抢救时药物医嘱错写剂量增大1000倍如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g；肾上腺素lmg写成0.1g。若抢救失败，检查抢救措施时，家属或律师可以指证用药剂量过大而致死，有医嘱记录为证。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得。1.5护理记录与医生病程记录，内容矛盾或不一致，内容不规范，被患者作为医疗举证，造成医方败诉。1.6病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，一票否认，败诉。8医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历一
4、个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失：1. 心电图提示T波异常2. 抢救中多巴胺用法不当3. 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任9医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。10医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历病历规范书写的内容及
5、要求既要注意病既要注意病历的法律要求，也要注意病的法律要求，也要注意病历的的质控要求控要求 11 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 病历缺页、缺资料 重新打印病历、完善病历 医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历保证病历的真实性保证病历的真实性12如何保证打印病历的真实性如何保证打印病历的真实性 及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录 对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录
6、医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历13 病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历文书种类和内容要完整病历文书种类和内容要完整医医疗事故技事故技术鉴定的主要依据定的主要依据-病病历1415高危医疗纠纷病例的识别指标医疗纠纷预警高危医疗纠纷病例的识别识别指标识别方法16医疗纠纷预警高危医疗纠纷病例的识别指标预警的概念是指在灾害或灾难以及其他需要提防的危险发生之前，根据以往的总结的规律或观测得
7、到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的的情况下发生，从而最大程度的减低危害所造成的损失的行为。医疗纠纷预警针对医疗场所内可能发生医疗纠纷的情况向全院相关部门及人员发出的警示信息。17高危医疗纠纷病例的识别指标医疗纠纷预警信息来源医疗机构内部医疗纠纷预警部门医疗纠纷投诉处理部门定期评价本院发生医疗纠纷的风险科室对本科室发生医疗纠纷风险的评价定期评价本科室发生医疗纠纷的风险医务人员对具体患者发生医疗风险的评价简易评估法高危医疗纠纷识别指标18高危医疗纠纷病例的识别指标高危医疗纠纷病例的识别指标高危医疗纠纷病例的识别指标患者系独生子女患者属于低收入阶层患
8、者有心理精神问题患者属于特殊身份者患者与其他医疗机构发生过医疗纠纷患者为社会问题人群：下岗、吸毒、劳教经历19高危医疗纠纷病例的识别指标医疗过程中有不满情绪患方对治疗的期望值过高手术等治疗效果不佳患者发生了院内感染或者有院内感染可能对交代病情中表示出不能理解患者没有医保产生医疗欠费者高危医疗纠纷病例的识别指标20高危医疗纠纷病例的识别指标高危医疗纠纷病例的识别指标需要使用贵重自费药品或材料患者选医师、护士诊疗熟人介绍来院就诊患者属于长期慢性病患者患者死亡有家庭内部矛盾或者家庭关系不和睦有其他纠纷涉及责任推诿2122高危医疗纠纷病例的应对23高危医疗纠纷病例的应对高危医疗纠纷病例的处置高危医疗纠
9、纷病例的处置医务人员一旦确定所接诊的病例有发生医疗纠纷的可能，重点管理，重点沟通，争取把医疗纠纷消灭在萌芽状态对于不同风险等级的患者，采取不同的管理模式自我管理科室管理院部管理24高危医疗纠纷病例的应对加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立25高危医疗纠纷病例的应对增强医疗风险告知的意识第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医
10、疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷26高危医疗纠纷病例的应对医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首首选保保护性医性医疗，未成年，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况急情况27高危医疗纠纷病例的应对28谢谢！29
