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1、健康大讲堂健康大讲堂 胸痛篇胸痛篇首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院心脏中心心脏中心1第一部分第一部分 胸痛简介胸痛简介认识从这里开始2胸痛时常困扰着我们胸痛时常困扰着我们从小至老，几乎每个人都有过胸痛的经历3什么是什么是“胸胸”“痛痛”？“胸”n胸部从胸部从皮肤、骨骼、肌肉皮肤、骨骼、肌肉到胸腔内的到胸腔内的脏器脏器如胸膜、肺脏、心包、心脏、气如胸膜、肺脏、心包、心脏、气管、食管直到胸椎等任何部位的病变管、食管直到胸椎等任何部位的病变均可导致均可导致胸痛胸痛n胸部以外如胸部以外如颈椎、胃、胆道颈椎、胃、胆道等部位病等部位病变同样可以发生变同样可以发生胸痛胸痛4林林总总的
2、痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌5扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 n麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治n自以为是自以为是随便服药随便服药n耽误时机耽误时机懊悔莫及懊悔莫及6医务人员更应小心医务人员更应小心误为颈椎病误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻误为牙髓炎误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛糖尿病：糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型老年人：老年人：以呼吸困难、CHF为表现7其他易误诊的胸痛其他易误诊的胸痛n心脏神经官能症心脏神经官能症更年期综合症n消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等n带状疱疹：带状
3、疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难8胸痛四大胸痛四大“杀手杀手”n胸痛防不胜防，因此我们更需要了解对那些对生命健康威胁最大的胸痛急性冠脉综合症急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞自发性气胸自发性气胸9头号杀手头号杀手心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛10心绞痛如何发生的心绞痛如何发生的11心绞痛如何发生的心绞痛如何发生的n运动、饮食后、情绪激动或寒冷的天气运动、饮食后、情绪激动或寒冷的天气状况，状况，此时心肌氧气的需求量增加，但是心脏的冠状动脉却因硬化、狭窄而血流不畅，无法充分供应心肌所需的氧气而造成供需失调，导致病人发生胸闷、胸痛的心绞痛症状。经过休息一会儿或
4、含服硝酸甘油片后，胸闷、胸痛可缓解，很有规律，称为“稳定型心绞痛”，但有时心绞痛转变成所谓“不稳定型心绞痛”，即胸痛的发作频率增加，而在休息时或轻度活动即可引发胸痛发作，此为危险之警报，必须赶紧求医，否则极有可能发生可怕的“急性心肌梗塞”。 12心绞痛的特点心绞痛的特点n常因用用力力、劳劳累累、饱饱食食、寒寒冷冷、情情绪绪激动激动等诱发诱发n疼痛部部位位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下n放放射射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指n亦可放射到颈、咽、下颌、乳突或牙颈、咽、下颌、乳突或牙n疼痛性性质质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫迫使
5、使患患者者立立即即停停止止活动活动n疼痛持持续续时时间间约1-51-5分分钟钟，一般不超过20分钟，休息或含服硝酸甘油后1 13 3分钟分钟内可缓解症状13急性心肌梗死如何发生的急性心肌梗死如何发生的Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成14急性心肌梗死如何发生的急性心肌梗死如何发生的n急性心肌梗塞为内科最严重的急症之一，病人往往可在数分钟之内死于致命致命的心律失常的心律失常。心肌梗塞发作时，病人常会有更严重的胸痛胸痛，且持续时间可长达三十分钟以上三十分钟以上，甚至数小时之久，也常合并心悸、出冷汗、呼吸困难及虚脱等症状。
6、可伴有血压降低、血压降低、心力衰竭心力衰竭等15动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因是全世界的主导死因11. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001.死亡率死亡率 (%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)16心肌梗死的发生：心肌梗死的发生：斑快破裂，血栓形成斑快破裂，血栓形成17STEMISTEMI发病过程发病过程血血栓栓形形成成血血管管完完闭闭塞塞开始心肌坏死过程开始心肌坏死过程18在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程0h 1h 2h 3h 4h
7、5h 6h心心肌肌坏坏死死程程度度 血管闭塞时间血管闭塞时间19溶栓治疗时间对疗效的影响溶栓治疗时间对疗效的影响E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-50 0溶栓治疗开始的时间（小时）溶栓治疗开始的时间（小时）溶栓治疗开始的时间（小时）溶栓治疗开始的时间（小时） 每治疗每治疗每治疗每治疗10001000名患者的绝对获益人数名患者的绝对获益人数名患者的绝对获益人数名患者的绝对获益人数0 020204040606080803 36 69 91212151518182121242420 发
8、病时间与急诊冠脉介入治疗30天死亡率 与溶栓治疗相比21急性心肌梗死的特点急性心肌梗死的特点n胸胸痛痛的的性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相似似，但但较较剧剧烈烈而而持持久久，持持续续时时间间达达数数小小时时至至数数日日，休休息或含服硝酸甘油不能缓解息或含服硝酸甘油不能缓解n常常伴伴有有发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难难、心心律律不不齐齐、血血压压降降低低、心心力力衰衰竭竭等等22对付头号杀手对付头号杀手n以防为主以防为主n控制危险因素：控制危险因素：高血压、高血脂、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等糖尿病、肥胖、吸烟等n避免发作诱因：避免发作诱因：剧烈活
9、动、遇寒、剧烈活动、遇寒、情绪激动情绪激动23沉着应对杀手沉着应对杀手n原地停止一切活动；原地停止一切活动；如果发现旁人倒地，切勿搬如果发现旁人倒地，切勿搬动，原地服药及呼救动，原地服药及呼救n服用常备药物服用常备药物（阿司匹林、硝酸甘油、速效救心（阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸）丸）n拨打急救电话拨打急救电话120120或者或者999999n了解并学会了解并学会心肺复苏术心肺复苏术24朝阳心脏中心朝阳心脏中心胸痛克星胸痛克星n心脏中心每年收治心血管疾病患者心脏中心每年收治心血管疾病患者40004000余例，治愈率余例，治愈率90%90%以上；以上；AMIAMI病人病人800800余例，抢救成
10、功率达余例，抢救成功率达95%95%左右；急诊左右；急诊PCI400PCI400例左右例左右, ,达国内领先水平达国内领先水平。n率先在国内建立了一整套急性冠脉综合征的救治体系，包括：率先在国内建立了一整套急性冠脉综合征的救治体系，包括：在急诊室设立了急性冠脉综合征的绿色通道；建有急性胸痛在急诊室设立了急性冠脉综合征的绿色通道；建有急性胸痛中心，组建了一支一年中心，组建了一支一年365365天、每天天、每天2424小时小时“全天候全天候”的急性的急性冠脉综合征救治队伍，可在冠脉综合征救治队伍，可在3030分钟内开始急诊冠脉介入诊疗。分钟内开始急诊冠脉介入诊疗。 25n 北北京京朝朝阳阳医医院院
11、于于19951995年年( (在在国国内内最最早早的的医医院院) )开开展展急性心肌梗死急诊急性心肌梗死急诊PCIPCI治疗治疗, ,迄今共完成：迄今共完成：急诊冠脉造影近急诊冠脉造影近30003000例例急诊急诊PCIPCI近近22002200余例余例急诊急诊PCIPCI的心梗死亡率的心梗死亡率3.8%3.8%STEMI(STEMI(包括急诊包括急诊PCIPCI和非急诊和非急诊PCI)PCI)死亡率为死亡率为5.2% 5.2% 为国内为国内收治急性心肌梗死最多收治急性心肌梗死最多的医院和的医院和急诊急诊PCIPCI最多最多的的医院医院北京朝阳医院急诊北京朝阳医院急诊PCIPCI情况情况26北
12、京朝阳医院急诊北京朝阳医院急诊PCIPCI情况情况直接直接PCIPCI治疗时间治疗时间nOnset-door从发病从发病到医院到医院 3.22.4小时小时 nDoor-consent到医院到医院-同意同意PCI 3128分钟分钟nConsent-lab从同意从同意导管室导管室 3011分钟分钟nLab-balloon 到导管室到导管室开通血管开通血管 245分钟分钟-来自北京朝阳医院的资料27北京朝阳医院急诊北京朝阳医院急诊PCIPCI情况情况n对上表数据需要说明：对上表数据需要说明：n参与绿色通道的医护人员基本能保证在参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位分钟内全部到位n时间耽
13、误环节时间耽误环节n在在患者家中患者家中：胸痛不及时求助医生，平均：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在花费时间在 3小时左右小时左右n在急诊科：在急诊科：患者及家属商量患者及家属商量及做出决定耗费很多时间，及做出决定耗费很多时间， 平均在平均在30-40分钟分钟28北京朝阳医院急诊北京朝阳医院急诊PCIPCI情况情况n北京朝阳医院心脏中心北京朝阳医院心脏中心365365天天2424小时全天候导管小时全天候导管室开放室开放n具备一批急诊具备一批急诊PCIPCI骨干队伍：骨干队伍：5-65-6人单独人单独PCIPCI术者术者n欠费制度欠费制度n胸痛中心：胸痛中心：急救中心急救中心急诊科急诊科心内二
14、线心内二线导管导管室室CCUCCU形成一个快速急性心肌梗死救治链形成一个快速急性心肌梗死救治链29绿色通道绿色通道特色医疗特色医疗胸痛发作胸痛发作呼叫急救车呼叫急救车急诊室绿色通道急诊室绿色通道紧急呼叫紧急呼叫心脏中心医生心脏中心医生心脏导管室心脏导管室冠心病监护室冠心病监护室普通病房普通病房出院出院PTCA门诊门诊生命网生命网30朝阳医院绿色通道运作模式朝阳医院绿色通道运作模式nSTEMISTEMI病人在急救车上电话通知心脏中心二线病人在急救车上电话通知心脏中心二线n心脏中心二线在急诊室门口迎候病人心脏中心二线在急诊室门口迎候病人n在急诊室行简单处理和病人及家属交代病情及治在急诊室行简单处理
15、和病人及家属交代病情及治疗方案疗方案n病人同意急诊介入治疗后立即呼叫病人同意急诊介入治疗后立即呼叫2424小时待命的小时待命的手术梯队，并同时行术前准备。手术梯队，并同时行术前准备。n心导管室行急诊心导管室行急诊PCIPCInCCUCCU继续治疗继续治疗31主动脉夹层主动脉夹层n急性主动脉内层剥离时，病人会产生急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛，即使注射，即使注射止痛剂亦无法缓解，而且疼痛可蔓延至肩颈、止痛剂亦无法缓解，而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定。背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定。
16、急性主动脉剥离，若未能实时的诊断与治疗，急性主动脉剥离，若未能实时的诊断与治疗，病情将迅速恶化，死亡率可高达病情将迅速恶化，死亡率可高达90%90%。32怎么办怎么办?n好发人群为高血压患者，好发人群为高血压患者，因此严格控制血压是利于因此严格控制血压是利于预防夹层发生的；预防夹层发生的；n如果有前面描述的胸痛发如果有前面描述的胸痛发作，请立刻就医；作，请立刻就医；33急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n哪些人容易发生？哪些人容易发生？n长期卧床长期卧床n下肢或骨盆骨折下肢或骨盆骨折n心脏衰竭心脏衰竭n脑卒中患者脑卒中患者n搭搭机坐在狭窄座位上太久机坐在狭窄座位上太久( (八小时以上八小时以上) )
17、的情况的情况34急性肺动脉栓塞如何发生急性肺动脉栓塞如何发生n急性肺动脉栓塞，绝大多数源急性肺动脉栓塞，绝大多数源自自下肢深部静脉血栓下肢深部静脉血栓，血栓移，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥呼吸困难、昏厥及休克的症状。及休克的症状。n大面积肺栓塞死亡率极高。大面积肺栓塞死亡率极高。35怎么办？怎么办？n最关键在于最关键在于避免易发因素如避免易发因素如长时间卧床长时间卧床，长时间坐飞机，长时间坐飞机应适当活动等；应适当活动等；n对于易发生血栓的患者或已对于易发生血栓的患者或已有血栓的患者，应遵医嘱坚有血栓的患者，应遵医嘱坚持服用抗血
18、栓的药物。持服用抗血栓的药物。36自发性气胸自发性气胸n自发性气胸，常会产生突发自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；n最常发生于最常发生于2020至至3030岁的身材岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。疾的患者。n自发性气胸诊断较无困难，自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部通常照一张胸部X X光即可诊光即可诊断出来。断出来。37其他胸痛其他胸痛n除了上述四种非常危险的胸痛外，常常困扰除了上述四种非常危险的胸痛外，常常困扰我们的胸痛还有我们的胸痛还有: :n颈椎病颈椎病n胆道疾病胆道疾病n心脏神经官能症心脏神经官能症n食管疾
19、病食管疾病38颈椎病颈椎病n颈颈椎椎病病性性类类冠冠心心综综合合征征或或颈颈源源假假性性心心绞绞痛痛，疼疼痛痛是是由由于于颈颈脊脊神神经经后后根根受受刺刺激激所所致致，无无ECGECG改改变变，疼疼痛痛持持续续1010余余分分钟钟至至数数小小时时，硝硝酸甘油无效，酸甘油无效，X X线检查确诊线检查确诊39胆道疾病胆道疾病 n胆石症、胆囊炎可引起右下胸胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发痛，也可出现类似心绞痛样发作作（胆心综合症）（胆心综合症）n疼痛多在疼痛多在高脂饮食后高脂饮食后发生，自发生，自胃部放射至右季肋及右肩，部胃部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热分患者伴有黄
20、疸及发热n值得注意值得注意的是胆道疾病与冠心的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者病均是常见病，不少患者两者两者兼有兼有，并可因胆绞痛而诱发心，并可因胆绞痛而诱发心绞痛绞痛 40心脏神经官能症心脏神经官能症 n病病人人多多为为青青年年及及中中年年人人，女女性性较多见较多见n胸胸痛痛主主要要为为短短暂暂的的 ( (几几秒秒钟钟) ) 刺刺痛痛或或较较久久的的 ( (数数小小时时) ) 隐痛隐痛n可可有有气气闷闷或或呼呼吸吸不不畅畅，喜喜长长出出气气，或或作作叹叹息息性性呼呼吸吸，但但无闷痛或较明显的压迫感无闷痛或较明显的压迫感n应在应在除外除外器质性胸痛的基础器质性胸痛的基础上诊断上诊断41食
21、管疾病食管疾病 n疼痛常位于疼痛常位于胸骨后胸骨后n疼疼痛痛多多在在吞吞咽咽时时发发作作或或使之加剧使之加剧n常常伴伴有有烧烧心心、反反酸酸或或者者吞咽困难吞咽困难n胸痛胸痛和劳力无关和劳力无关42总总 结结n首要是预防首要是预防n生活规律生活规律 （尽量避免紧张、繁忙的生活）（尽量避免紧张、繁忙的生活）n戒烟戒烟n管好嘴，迈开腿管好嘴，迈开腿 （注意饮食，（注意饮食，（不要吃得过咸、过甜及太油腻），（不要吃得过咸、过甜及太油腻）， 多运动）多运动） n必要时用药物严格必要时用药物严格控制高血压、高血脂及糖尿病控制高血压、高血脂及糖尿病 以预防动脉血管硬化引发之并发症。以预防动脉血管硬化引发之
22、并发症。43请记住绿色通道请记住绿色通道n胸痛发生时应胸痛发生时应保持镇静保持镇静 及早就医及早就医 若胸痛症状不是非常急迫剧烈若胸痛症状不是非常急迫剧烈 则可先则可先到心脏科就诊到心脏科就诊n剧烈胸痛请剧烈胸痛请勿忘记绿色通道勿忘记绿色通道44愿我们的努力能换来大家的健康愿我们的努力能换来大家的健康谢谢各位谢谢各位45AMI再灌注治疗再灌注治疗 STEMI病人到达医院，不能够在病人到达医院，不能够在90 分钟分钟内进行急诊内进行急诊PCI，如果没有禁忌征，应该进行，如果没有禁忌征，应该进行溶栓治疗。（溶栓治疗。（I类类A级证据水平）级证据水平） 2004年年ACC/AHA指南指南 对于溶栓治
23、疗不成功的病人，应该积极对于溶栓治疗不成功的病人，应该积极进行冠脉造影和挽救进行冠脉造影和挽救PCI。46AMI再灌注策略再灌注策略 STEMI病人到达医院，如果能够在病人到达医院，如果能够在90 分钟内进行急诊分钟内进行急诊PCI且无禁忌征，应该首选且无禁忌征，应该首选进行进行PPCI。（。（I类类A级证据水平）级证据水平）47n 北北京京朝朝阳阳医医院院于于19951995年年开开展展AMIAMI急急诊诊PCIPCI治治疗疗, ,迄迄今共完成今共完成AMIAMI：急诊冠脉造影近急诊冠脉造影近3000例例急诊急诊PCI近近2000余例余例 北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊PCIP
24、CI结果分析结果分析48北京朝阳医院单中心急诊北京朝阳医院单中心急诊PCIPCI相关资料相关资料n我们将近年来出现的一些先进技术和先进器材如远我们将近年来出现的一些先进技术和先进器材如远端血栓保护装置、药物涂层支架等用到了急诊端血栓保护装置、药物涂层支架等用到了急诊PCI中中n同时我们还开通了急性心肌梗死救治的第二通道同时我们还开通了急性心肌梗死救治的第二通道急诊急诊CABG，急诊，急诊PCI与急诊与急诊CABG相辅相成、互相辅相成、互为补充，从而使急性心肌梗死的救治更趋完善为补充，从而使急性心肌梗死的救治更趋完善49病人分布情况病人分布情况n 2000年 124例n 2001年 216例n 2002年 207例n 2003年 253例n 2004年 255例n 2005年 361例n 2006年 412例n 2007年 395例 2000年以来共2123例50
