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1、由临床病例浅谈溃疡性结肠炎治疗规范1 1病例l患者，女，30岁l2010年初肠镜诊断“溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠）” l十天前再发脓血便，约7-8次/天l 全结肠镜直肠、乙状结肠粘膜充血水肿，散在出血点及浅糜烂、溃疡Baron内镜分级：III级2诊断明确：UC病变分期：活动期病变类型：慢性复发型病变范围：左半结肠（E2) 严重程度：重度3诊治经过l口服美沙拉嗪治疗l入院后第二天开始加用GCS灌肠l粪便脓血稍减少，仍排便6-7次/d5-ASA治疗效果不佳下一步治疗？口服或静脉用GCS？ 4诊治经过病变在直肠及乙状结肠内镜Barons III级排便次数多与直肠刺激有关患者一般情况良好l入院后第五
2、天停GCS灌肠换用美沙拉嗪栓剂l脓血便逐减少，排便2-3次/dl院外治疗美沙拉嗪栓剂 1g/d美沙拉嗪4g/dl3月后复诊排便1次/d，无脓血便CF：正常黏膜像5UC治疗原则治疗原则n全面评估病情n分级、分期、分段治疗原则：n根据病情严重程度分级n根据病情活动分期n根据病变范围分段n确定个体化治疗方案n提倡内科、外科和营养科等多科协作n在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行6 6直肠炎n直肠炎首先考虑局部治疗n局部美沙拉嗪治疗直肠炎31-80%有效，安慰剂7-11%n栓剂比灌肠更适合，每天1克有效n局部美沙拉嗪在症状，内镜，组织病理疗效方面是局部激素的2
3、倍n局部激素治疗作为不能耐受局部美沙拉嗪的二线治疗7 7左半结肠炎n轻中度左半结肠炎联合口服和局部美沙拉嗪2g/天治疗n如不能迅速起治疗反应，可考虑全身激素治疗% Response% Response0 01010202030304040505060607070808090901001001 week1 week2 weeks2 weeks3 weeks3 weeks6 weeks6 weeksOral Oral RectalRectalCombinedCombined8 85-ASA量效关系 Schroeder, Tremaine, Ilstrup, 1997; Hanauer, 1993;
4、 Sninsky, 1991% Response01020304050607080PLACEBO1.6G2G2.4G4G4.8Gn荟萃分析显示美沙拉嗪具有量效关系n在268例中度活动性UC，4.8g和2.4g美沙拉嗪治疗应答率为71.8%和59.2%， 缓解率为20.2%和17.7%9 926.5d17 d15 dn美沙拉嗪高剂量组副作用没有增加，可减少直肠出血停止时间 n直肠出血停止时间超过10-14天要使用激素治疗1010广泛性UCn轻中度广泛性UC使用美沙拉嗪2g/天治疗，联合局部美沙拉嗪n不能迅速起效，或已经接受适当的维持治疗，可考虑全身激素治疗1111任何范围的重度UCn重度UC定义
5、是有血性腹泻6次/天，全身中毒症状（心率90次/分，发热37.8，Hb30mm/h）n强化治疗：静脉注射糖皮质激素（如甲强龙60mg或氢化可的松400mg）环孢素静脉治疗用于不能耐受激素者高剂量（500毫克1克甲强龙）不更有效治疗5天，超过7-10天延长治疗没有任何益处n静脉输液，如有营养不良可进行营养支持n结肠镜活检排除巨细胞病毒感染， 大便检查难辨梭状杆菌毒素n如能耐受和保留（皮质激素和美沙拉嗪），可以局部治疗n在激素治疗的重度活动性UC系统综述中，包括19742006年的1991例UC病人，激素总体有效率为67，565（29）例行结肠切除术1212静脉激素抵抗的任何范围UCn对静脉激素的
6、疗效在第3天进行评价（大便次数，CRP和腹部平片）第2天大便次数12次/d ，55%结肠切除术第3天大便次数8次/d，85%结肠切除术第3天大便次数4次和CRP 25 mg/L，75结肠切除术n可选用环孢素或英夫利昔或他克莫司的二线治疗n如进一步4-7天无改善，结肠切除术1313环孢素An1994年环孢素A作为静脉注射激素抵抗UC患者的拯救治疗n11例激素治疗失败的UC患者中9例使用环孢素得到改善，9例使用安慰剂没有得到改善n治疗组和安慰剂组分别有3/11和4/9接受结肠切除术1414环孢菌素A治疗UC的长期经验Campbell S，et al. Eur J Gastroenterol Hep
7、atol. 2005;17:79.65%90%58%73例UC患者随机分成2mg/kg或4mg/kg静脉注射环孢素A。两组的有效率分别是83和82，结肠切除率是9和1376个患者中58%及142个患者中88%的病人在超过7年后结肠切除15口服他克莫司治疗难治性UCUC治疗2周临床疗效UC治疗10周临床疗效1616他克莫司治疗难治性UC长期疗效1717英夫利昔n英夫利昔5mg/kg可能作为一种有效的拯救治疗方法n静脉激素5-7天后活动度减低的UC患者用IFX更加受益n在静脉激素抵抗的UC患者使用IFX，系列病例报道仍有20%，33%，57%或75%的UC患者需要结肠切除术1818如何选择CsA和
8、IFXn目前有关比较选择CsA和IFX 治疗UC的对照试验没有进展nCsA半衰期比IFX短，如CsA无效，从循环中清除仅需数小时，IFx则需数周n如何选择CsA和IFX 作为UC结肠切除之前的拯救治疗，需要在患者、胃肠病专家及手术者之间讨论1919难治性直肠炎和远端结肠炎n原因包括依从性差，药物浓度，药物错误，近端便秘，诊断错误n如症状在2-4周内未解决，远端结肠炎按范围更广或重度病变治疗n难治性远端结肠炎对于强化治疗要比口服或局部治疗迅速n在35例门诊使用口服激素和美沙拉嗪的难治性远端结肠炎患者，强化治疗一周内缓解率达到90%n对疗效应差的结肠炎患者可用CsA，他克莫司或IFx治疗2020激
9、素依赖活动性UCn在激素依赖UC治疗中，硫唑嘌呤比美沙拉嗪有效n激素依赖活动性UC患者在强的松龙 40mg/d 治疗的同时，硫唑嘌呤2mg/kg/d，或口服美沙拉嗪3.2g/d治疗6月n硫唑嘌呤组53%有效，美沙拉嗪组21%有效2121激素依赖活动性UCnIFX在每8周一次，使用一年在30周治疗后，安慰剂组和IFX 5mg/kg组有效率为7%和21%在12个月治疗后，有效率为9%和26%2222口服激素抵抗UCn激素抵抗UC患者使用硫唑嘌呤治疗n可考虑用CsA，生物制剂治疗n手术时机取决于症状严重程度2323免疫调节剂抵抗UCn不推荐不能达到激素撤离缓解的持续药物治疗n免疫抑制剂抵抗UC通过结
10、肠镜检查和活检重新评估和排除并发症n治疗策略考虑在不使用激素情况下达到和维持缓解如无IFX禁忌症考虑IFX结肠切除术可能最合适2424UC维持治疗nUC患者治疗依从性具有重要意义94例服用5-ASA至少6个月的临床静止UC门诊患者的总体依从率40%12个月后，那些接受医嘱程度6次/日25次/日6次/日便血明显较前减少明显DAI评分10分11分血沉（mm/h）1618.9CRP(mg/L)18.2413.8316.85白蛋白(g/L)30.229.2Hb（g/L）95896144结肠镜检查（结肠镜检查（2010.3.292010.3.29）45问题与对策问题与对策46治疗经过（治疗经过（2010
11、.4.32010.4.35.315.31） 4月4日4月27日4月27日5月24日5月25日 5月31日类克 5mg/kg0周（4月13日）200mg静滴2周（4月27日）200mg静滴6周（5月25日）200mg静滴强的松60mg/d口服60mg/d口服60mg/d口服硫唑嘌呤50mg/d口服4月30日停服 腹泻45次/日23次/日24次/日便血少许少许少许DAI评分11分6分血沉（mm/h）43286 CRP(mg/L)16.8518.94 白蛋白g/L2628.933.7Hb（g/L）76717047结肠镜检查（结肠镜检查（2010.5.312010.5.31）48问题与对策问题与对策4
12、9治疗经过（治疗经过（2010.6.12010.6.19.29.2）6月月1日日7月月22日出院日出院8月月18日日8月月18日入院日入院9月月2日日类克（5mg/kg）第四次（7月16日距前次用药7周）200mg 静滴强的松15mg/d口服15mg/d口服15mg/d口服美沙拉嗪1.0g qid口服1.0g qid口服1.0g qid口服腹泻12次/d45次/d69次/d便血少许血丝血凝块血凝块DAI12血沉（mm/h）21C-RP(mg/L)4.02白蛋白（g/L）50.833.1Hb（g/L）709450结肠镜检查（结肠镜检查（2010.8.242010.8.24）51Company L
13、ogo问题与对策问题与对策使用类克共4次，内镜下粘膜愈合较前好转，但粘膜充血水肿明显，伴有出血，病情未能达到完全缓解停用类克，考虑手术治疗手术方式考虑尽量保留肛门，以美沙拉嗪灌肠液局部治疗52治疗经过（治疗经过（2010.9.22010.9.211.2211.22）9月月2日日9月月18日出院日出院9月月1811月月9日日11月月22日日强的松15mg/d口服15mg/d口服美沙拉嗪1.0g qid口服 +灌肠1.0g qid口服+灌肠腹泻4次45次便血少量少量DAI11血沉（mm/h）40C-RP(mg/L)9.476.26白蛋白（g/L）3130.8Hb（g/L）7159全结肠切除回肠贮袋直肠吻合术53结肠镜检查（结肠镜检查（2010.11.92010.11.9）54如何选择UC治疗方法UC诊断与评估药物合理选择（剂型、剂量、疗程、联合）药物治疗管理疗效（重视肠镜监测：UC演变过程、黏膜愈合）副作用修改治疗方案：逐步升级与逐步降级治疗手术相关问题（手术方式、时机、术后并发症）5555总结总结n全面评估病情n分级、分期、分段治疗原则n确定个体化治疗方案n提倡内科、外科和营养科等多科协作n在决定治疗方案前，应向UC病人详细解释方案的效益与风险，与病人充分交流之后进行5656
