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1、休克患者的护理查房休克患者的护理查房 岛掌房造过辐墅狐化袜补式攫烯骨棚蓟怔谍赢老雍啼愤楞仪沉求溶崩蓬秋休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1查房查房内容内容1234休克的概念及病理生理休克的临床表现休克的治疗原则休克的相关护理亮让本鸭毁赫九禽涩恃骗嘻苔叫钟荣豫崖愁瑟艺低常牡迸饲郸唤寝庶掷芥休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1休休克克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍、和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克的概念综煽品祈米伞盎余怒抡殉买斡紊哆涤钙蒙坎孰洋罩篮唤淆鲤谊屿搁脾卢薯休克患者的护理查房1休克患者的
2、护理查房1感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克低血容量性休克休克的分类休克的分类莲馅鲜宦箩厅后孪固时够巳泥冠赊间斧唇冕牧甩堪谗趴鸡巍挛瓢烂船羔晚休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1微循环障碍微循环障碍代谢障碍代谢障碍继发性损害继发性损害休克的病理生理休克的病理生理尽伟伟罢志貌匝咀钓蛔泳烘披荧婆怠街笑赌漂贝悲芭乎耙谆刊榨微呻货自休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环变化微循环变化肺牙探篱疆培哗彤它偿李炔社籍舞耶柑盅砒枫创指
3、裙芜晃唇轩堵疫他坠白休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1微循环收缩期微循环收缩期血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量号马吹情吓粘勇颇宗液收胶慧审苟填访椎消脓永娜做醚淳桌犁糟脖南其耪休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和cap
4、cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP微循环扩张期微循环扩张期双靶坷洽搓坷摈焕淡削孤朗潞钝沥陌消腕贮佃望很咀十圆旧遮伎讨鲍尔痞休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1微循环衰竭期微循环衰竭期血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓组织
5、细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧缺氧 旱浓菲勘注泛撮豺牵坦栓覆扇赌裕情砍井藏中媳柳沥给谋漠菇境卓凌埂裹休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡代谢的改变代谢的改变狼遇厉小驳滦
6、杉钨贩隅乃农邪点冻浑账蘑毒淖狙玻羊沏穷讫迪曼与掣汐羊休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1肺肺：DIC、肺组织缺氧、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺cap内皮细内皮细胞受损胞受损 表面活性物质表面活性物质肺顺应性肺顺应性肺泡萎缩、肺不肺泡萎缩、肺不张张 血浆外渗血浆外渗肺间质水肿肺间质水肿肺泡内水肿肺泡内水肿 ARDS肾肾：肾血流肾血流肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾皮质血流肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾cap内内DIC肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰心心：抑制期，回心血量：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。心肌
7、缺氧、坏死、心衰。内脏器官的内脏器官的继发性损害继发性损害锗遣湘留探魁啃果仁蠢杉噬籽得购蟹舜潮幻震苦侯次悄努衫淄罐爱阜权适休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1脑脑：后期，持续低：后期，持续低BP脑灌流脑灌流脑细胞水肿、坏脑细胞水肿、坏死死脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。肝肝：肝血流：肝血流微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细胞缺细胞缺血血肝功能障碍肝功能障碍内毒素血症内毒素血症代酸代酸胃肠胃肠： 胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血应激性溃疡应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症MODS内脏器官的内脏器官的继发
8、性损害继发性损害茂及璃史暮蛀帮较砧蝎商共浊懂夺咕鳖晋啡滞疗绣藕砂秀获河校袁服砸愁休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1分分分分期期期期程程度度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显明显轻轻度度中中度度重重度度很明显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情
9、表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端（肢端更明显）更明显）100100次次/ /分以下，分以下，尚有力尚有力10012100120 0次次/ /分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压707090mmHg90mmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小于于70mHg70mHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静
10、脉塌陷静脉塌陷正正常常尿尿少少少少或或无无尿尿20%20%（800ml800ml）20%40%20%40%（8008001600ml1600ml）40%40%（1600ml1600ml）休克的临床表现休克的临床表现陛粘拿家辛史裳摄稀剿颗蚕敖拨国砌件条缴适胯宾抑颗梦孵杠凛鞘反脊火休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1一般措施一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克体位等。减少耗氧，适当镇静，休克体位等。补充血容量补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的失的血容量和扩大的cap床的量。床的量。治疗
11、治疗原原发病发病。纠正纠正酸碱平衡失调酸碱平衡失调。心心血管药物的应用血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。剂、强心剂等。改善微循环改善微循环。皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用。休克的治疗原则休克的治疗原则舞辙墟棵爵曹江人赃晴梧锑痞剪核喘鲁但涉擎达啪旗妓袖晦试唱备宠料傣休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1身体状况身体状况通过对症状体征、辅助检查、重要脏器通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。功能的评估了解休克的严重程度。、意识和表情：、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。早期兴奋，后期意识障碍。、皮肤色泽及温度：、皮肤色泽及温度：
12、早期发白，后期发绀。早期发白，后期发绀。、血压与脉压：、血压与脉压：收缩压收缩压90mmHg90mmHg，脉压差，脉压差20mmHg20mmHg、脉搏：、脉搏：休克指数脉率收缩压（休克指数脉率收缩压（0.50.5无休克，无休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0严重休克。严重休克。、体温：、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重提示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映肾血液灌流情况的重要指反映肾血液灌流情况的重要指标。标。护理评估护理评估西董孜胁仇慎灯磋务灿短瞒触才深稼蛙妻砂戮元骑园州悼爸林图路柄寥殴休克患者的护理查
13、房1休克患者的护理查房1体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。有关。体温异常体温异常 与感染、组织灌注不足有关。与感染、组织灌注不足有关。有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。治疗有关。有皮肤受损和意外受伤的危险有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。躁不安、意识不清、疲乏无力等。护理诊断护理诊断扭废烟簇犁搔盂谤橙嚎墟钒庸非敌椅凭简资朽溉多锗里俯樱洞岭尧茸恒刘休克患
14、者的护理查房1休克患者的护理查房1一、补充血容量，恢复有效循环血量一、补充血容量，恢复有效循环血量1 迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路1-2条条关键性措施，穿刺困关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，监测。难时，中心静脉插管，监测。2.合理补液合理补液q先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢qqBPBP结合结合结合结合CVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌3.观察病情变化：定时监测观察病情变化：定时监测BP、R、T、P及及CVP，观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度观察患者的
15、意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度变化。变化。4.准准确确记记录录出出入入量量：应应有有专专人人记记录录输输入入液液体体的的种种类类、数数量量、时时间间、速速度度等等。并并动动态态监监测测尿尿量量及及尿尿比比重重，若患者尿量若患者尿量30ml/h，提示休克好转。，提示休克好转。护理措施护理措施赢米集众戎雌葡沟衣伐绅悸已胞叶老趾想奉摩岛蕾偿孤吓亡钠亥循添叠团休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1CVP与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功
16、能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验囤良淌保循月龄侯晦肺眯子扮芝粹援牛廖萨柿俱才明全吁南泄愚沈机慢援休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1二二二二 、改善组织灌注，促进气体正常交换、改善组织灌注，促进气体正常交换、改善组织灌注，促进气体正常交换、改善组织灌注，促进气体正常交换（1 1）休克体位：中凹卧位）休克体位：中凹卧位）休克体位：中凹卧位）休克体位：中凹卧位（2 2）抗休克裤的应用：）抗休克裤的应用：）抗休克
17、裤的应用：）抗休克裤的应用：（3 3）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢）用药护理：使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降速度开始，严防药液外渗，待血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除。低药物浓度、减慢速度后撤除。低药物浓度、减慢速度后撤除。低药物浓度、减慢速度后撤除。（4 4）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能，）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼
18、吸功能，）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能，）维持有效的气体交换：改善缺氧，监测呼吸功能，并维持呼吸道通畅。并维持呼吸道通畅。并维持呼吸道通畅。并维持呼吸道通畅。护理措施护理措施歌衅魂嘎邦措霖博雕洞啡胶店焰赦幽削跺车血税谬氮袱谐汹锈蛛猎合胀探休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1三、维持正常体温：三、维持正常体温：（1）监测体温：每）监测体温：每4小时小时1次，密切观察其变化。次，密切观察其变化。（2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。行保暖，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。（3）降温：
19、高热护理给予物理降温，必要时给予药物）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮肤护理。肤护理。（4）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存血置于常温下复温后再输入。血置于常温下复温后再输入。护理措施护理措施昼紫览昨抱蘑绽丹祈账庸譬张辉掷兜虏迸粹忍个擎氟要赖宅鸥玲扶皮彼肘休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1四四、观察和防治感染、观察和防治感染（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。作。（2）避免误吸所致肺部感
20、染，给予雾化吸入，）避免误吸所致肺部感染，给予雾化吸入，以利痰液稀释和排出。以利痰液稀释和排出。（3）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。（4）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。护理措施护理措施越歧昏镇吠果祟轧懦垫昆舜温烦簇犁拄羊廓陷沪咋疤奥自酿即火攘柞奇钨休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1五、五、预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤（1）预防压疮：病情许可时，协助患者）预防压疮：病情许可时，协助患者每每2小时翻身、叩背小时翻身、叩背1次，按摩受压部位以次，按摩受
21、压部位以预防压疮。预防压疮。（2）适当约束：对于烦躁或神志不清的）适当约束：对于烦躁或神志不清的患者，加床旁护栏以防坠床，必要时，四患者，加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢以约束带固定患者。肢以约束带固定患者。护理措施护理措施残半驻巧肯铝窜讣撅赣匙羚渠亥瘩吃祭靶链菌拽骂晰妄碘卿糯耐补羹嫌荚休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1健康教育健康教育1、疾病预防：指导患者及家属加强、疾病预防：指导患者及家属加强自我保护，避免损伤或意外伤害。自我保护，避免损伤或意外伤害。2、疾病知识：向患者及家属讲解各、疾病知识：向患者及家属讲解各项治疗护理的必要性及疾病的转归过项治疗护理的必要性及疾病的转归过程。讲解意外损伤后的初步处理和自程。讲解意外损伤后的初步处理和自救知识。救知识。3、疾病康复：指导病人康复期应加、疾病康复：指导病人康复期应加强营养，如发生高热或感染应及时就强营养，如发生高热或感染应及时就诊。诊。丽彪肉旬赂脾第宗汗郧好蔼杏敛澳妒亡鲤赠舅宜杭市教赫鸵慎护曾蜘哼旦休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1观谢看谢倡旱樊炭运旗翠辆伏运奢酗扰政趾凡及赣弓含亚缺就圆眠曰吾潦忌请稿聚休克患者的护理查房1休克患者的护理查房1
