1CRRT 简介简介 2血液净化血液净化 Blood Purification u腹膜透析腹膜透析PD：：peritoneal dialysisu血液透析血液透析HD：：hemodialysisu连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT：：continuous renal replacement therapyu血浆置换血浆置换TPE：：therapeutic plasmatic exchangeu血液灌流血液灌流HP：：hemoperfusionu血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFA：：coupled plasma filtration adsorptionu免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionu人工肝人工肝MARS：：molecular adsorbent circulation system 3什么是什么是 CRRT?uContinuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗，，目前全世界有目前全世界有3030％的患者在％的患者在实施实施CRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVHuCRRT与与IHD (Intermittent Hemodialysis)是是不同的不同的. .uCRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。
平衡，来有效地维持机体内环境的稳定u不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段辅助手段8,0004,000 18,00080,0004,0002,000 4CRRT 的概念的概念 CRRT是是一种在几小时，甚至几天的时间里一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 5CRRT 的概念的概念 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。
患者的预后 6原理与机制原理与机制 7弥散弥散-浓度梯度 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差在一个限定的分布要驱动力是浓度差在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势度的趋势Ø半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、肌酐、Na+,K+Ø溶质的移动溶质的移动s从浓度高的一侧向浓度低的一侧从浓度高的一侧向浓度低的一侧s浓度差消失时溶质的移动停止浓度差消失时溶质的移动停止 8 9弥散作用的原理 10影响弥散溶质清除的因素影响弥散溶质清除的因素Ø 质量转运系数(Ko)s 中空纤维对溶质的弥散阻力• 溶质大小• 滤器通透性Ø 膜面积(A) Ø血流量(Qb) Ø透析液流量(Qd) 11对流对流 对流是溶质通过半透膜的另一种对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜及溶剂一起通过半透膜 12 13增加对流清除溶质能力的增加对流清除溶质能力的方法方法Ø增加UFRs提高跨膜压(TMP)•超滤液一侧的负压•血液一侧的正压s增加膜超滤系数(Lp)s增加滤器膜面积(A)s提高血流量(BFR)Ø适当加用前稀释方式u增加弥散清除 14CRRT 的基本作用原理的基本作用原理滤过滤过 - - 对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除透析透析 - - 弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 - - 炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 15肾脏替代治疗的原理 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质, 中分子物质, 大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子 16原理与机制原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000 17原理与机制原理与机制: :小分子物质小分子物质u氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5u尿素尿素 Urea 60u磷酸磷酸 Phosphate Acid 96u肌酐肌酐 Creatinine 113u尿酸尿酸 Uric Acid 168u葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 18原理与机制原理与机制: :中分子物质中分子物质u多肽多肽 Peptide A 778u维生素维生素B12 Vitamin B12 1355u菊糖菊糖 Inulin 5200u微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800u肝素肝素 Heparin 平均平均11200u低分子肝素低分子肝素 <5000u肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000u因子因子D Factor D 24000u白介素白介素1 Interleukin-1 31000u蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000u肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 19原理与机制原理与机制: :大分子物质大分子物质u前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000u抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000u白蛋白白蛋白 Albumin 66000u血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000u凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000u转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500u免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000u纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000u纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 20CRRT 的分类比较的分类比较CAVH, CAVHD, CAVHDF( (利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率) ) CVVH, CVVHD, CVVHDF( (更更适用于心输出量低，动静脉压差小和适用于心输出量低，动静脉压差小和/ /或或血管条件不好的患者血管条件不好的患者) ) 用静脉－静脉建立血管通路用静脉－静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环 21CRRT 的基础分类的基础分类SCUF- -缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH- -连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH- -连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF- -高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD- -连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD- -连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD- -连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF- -连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF- -连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 22CRRT 作用方式的转换作用方式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率上升超滤率上升 23HD、、HF与与HDF的的清除效清除效果果 24HDF前稀释与后稀释的比较前稀释与后稀释的比较 25CRRT 的的功能功能1. 1. 有效地恢复及维持体液平衡；有效地恢复及维持体液平衡；2. 2. 及时清除代谢废物及部分药物；及时清除代谢废物及部分药物； 3. 3. 彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：－电解质平衡、酸碱平衡；－电解质平衡、酸碱平衡；4. 4. 较好地清除机体炎性介质；较好地清除机体炎性介质；5. 5. 便于给予营养支持。
便于给予营养支持 26缓慢对流缓慢对流 超滤率超滤率<5ml/min(<3L/d)没有置换液没有置换液 治疗时间少于治疗时间少于1 1天天 动脉－静脉或静脉－静脉动脉－静脉或静脉－静脉 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 27SCUF 的适应症的适应症 SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：损的危重病人连续地清除液体：1 1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；性心力衰竭或肺水肿病人；2 2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人病人，而需要进行预防性液体控制的病人 28SCUF 的优缺点的优缺点 SCUF能能帮帮助助获获得得液液体体平平衡衡，，避避免免了了间间歇歇性性血血液液透透析析相相关关的的血血容容量量和和电电解解质质的的迅迅速速改改变变，，并并可可增增加加ICU中中不不稳稳定定危危重重病病人人的临床稳定性。
的临床稳定性 SCUF对溶质的清除有限，可能发生的血对溶质的清除有限，可能发生的血管内容量减少管内容量减少 29连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过滤过器滤过器 超滤率超滤率>10ml/min ( (>15L/ /天天) ) 需要血泵需要血泵>50ml/min需要置换液需要置换液 30CVVH 的适应症的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰－衰合并心衰－肾科肾科；；2 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复－－烧伤科、心外科、泌外科烧伤科、心外科、泌外科。
3 3、肾功能低下，需要大量血液制品和、肾功能低下，需要大量血液制品和/ /或静脉高或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后－重创伤后－外科、外科、ICU 31CVVH 的优缺点的优缺点 CVVH时，每小时从病人滤出的液体时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持的连续性清除并提供营养支持 32应用应用CRRT 的危险的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问题治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等的血管内容量减少等等 33CRRT 的的并发症并发症u临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，出血：血液通路建立与拔除，抗凝；抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；生物不相容性和过敏反应；低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量低血压，低血容量u技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。
液体和电解质失衡 34HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过u只有在超滤量在大于只有在超滤量在大于75升升/ /天的血液滤过才能称为天的血液滤过才能称为HVHF Ronco C. & Bellomo Ru目的：目的：s更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；s清除机体中许多分子量较大的毒素，如清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF ，，IL－－1等炎症介质等炎症介质u临床应用：临床应用：s高容量血液滤过能有效地纠正高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、、MODS、、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能 35连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析高通透透析膜高通透透析膜 超滤率为超滤率为0 0 没有置换液没有置换液 至少需要一个血泵和一个至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵控制透析液的泵(10-30ml/min）） 36CVVHD 的适应症的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1 1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后－如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后－烧伤烧伤科、心外科、外科、科、心外科、外科、ICU；； 2 2、、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后－如烧伤，心脏搭桥术后－烧伤科、心外科烧伤科、心外科。
37连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 高通量透析高通量透析/ /滤过膜滤过膜 超滤率超滤率>10ml/min(14-24l/d)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-200ml/min）） 需要超滤泵需要超滤泵 需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min））需要透析液泵需要透析液泵（（10-30ml/min）） 38抗凝抗凝u如果建立体外循环如果建立体外循环，，就需要使用抗凝剂以防止凝血就需要使用抗凝剂以防止凝血u使用抗凝剂的目标使用抗凝剂的目标：： s应用最小剂量的抗凝剂应用最小剂量的抗凝剂；；s在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；；s避免出血避免出血；；s不影响膜的生物相容性不影响膜的生物相容性u常用的抗凝剂：常用的抗凝剂：sA ) 肝素肝素 sB ) 低分子肝素低分子肝素sC ) 枸橼酸枸橼酸 39适应症适应症u急性肾衰急性肾衰 ARF: acute renal failureu肾病综合症肾病综合症 Nephrotic syndromeu慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failureu充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failureu急性肺水肿急性肺水肿 Acute pulmonary oedemau严重水肿严重水肿 Severe oedemau急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndromeu严重乳酸中毒严重乳酸中毒 Severe lactate acidosisu急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitisu烧伤烧伤 Burn Patientu药物中毒药物中毒 Drug intoxication 40适应症适应症u肝衰肝衰 Liver failureu肝性脑病肝性脑病 Hepatic encephalopathyu挤压综合症挤压综合症/ /横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysisu高热高热 Hyperthermia u移植术后移植术后 Transplantationu全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndromeu代代偿偿性性抗抗炎炎反反应应综综合合征征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndromeu混混合合性性抗抗炎炎反反应应综综合合征征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndromeu败血症及感染中毒性休克败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shocku多脏器功能不全多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndromeu多脏衰多脏衰 MOF: multi organ failure 41 CBPCBP的血管通路的血管通路 CBP血管通路主要有三类 Ø 中心静脉置管Ø 动静脉直接穿刺 Ø 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路 42 CBPCBP的血管通路的血管通路 置管部位置管部位 优点 缺点 股静脉股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症少 43 CBPCBP的抗凝技术的抗凝技术 目的目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。
44CBPCBP几种常用的抗凝方法比较几种常用的抗凝方法比较 首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延长>50% 简便 出血倾向 ACT延长>50% 价廉 PLT减少 低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 ~0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90~120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命↑ 监测Ca2+ 45 CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）Ø常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路， 以后持续注入5~15U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。
APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果Ø存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒 46 CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）Ø出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入7~10U/(kg.h) APTT达到正常值Ø凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素 47 CBPCBP的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）Ø无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次50~100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器 48HCOHCO3 3- -:35:35mmolmmol/L/L葡萄糖：葡萄糖：10.510.5mmolmmol/L/LMgMg2+2+:0.94:0.94mmolmmol/L/LCaCa2+2+:1.5:1.5mmolmmol/L/L南京军区总医院南京军区总医院CBP成分成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L 49小结小结uCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：的作用：1 1、维持机体血流动力学状态的稳定；、维持机体血流动力学状态的稳定；2 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；衡的紊乱；3 3、及时清除机体代谢产物；、及时清除机体代谢产物；4 4、不断清除炎性介质；、不断清除炎性介质；5 5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。
代谢控制好，还能给予足够的营养支持uCRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会有助于提高患者的生存机会 50Aquarius Monitor Blood Pump Filtration Pump Filtrat Pressure Blood Leak Detector Heparin Pump12345 6 Return Pressure Access Pressure IV Pole Prefilter Pressure Post-DilutionPump Pre-Dilution /Dialysat Pump Heater Degassing Chamber Air DetectorClamp78910 11 12 13 14 16 1512345678910111213141516Filtrat Pressure Fluids Scale12345691011121314151678 51Thanks！Song_zhao@ 。