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1、电子结肠镜的临床应用电子结肠镜的临床应用张张林林 内镜发展历程内镜发展历程1.硬式内镜2.纤维结肠镜。3.电子结肠镜。4.超声结肠镜。5.胶囊型内镜。结肠镜检查者的疾病检出率调查结肠镜检查原因%检出疾病数%直肠癌 %结肠癌%结直肠息肉%UC&克罗恩病%结直肠炎 %其他%便血153126.952834.521614.1322.122614.8271.8251.620.1腹痛146825.873650.1241.6674.649733.9795.4694.700腹泻63411.123036.3294.6111.78914436.857910.2便秘401718245.1399.7379.27819
2、.530.724610.2粘液脓血便169312976.1169.5532615.44627.23319.530.2排便习惯改变380.71436.8923.70020.50030.900息肉术后复查61910.931250.430.5172.718529.9294.77512.130.5结直肠癌术后复查851.53541.191.133.589.41315.310.110.1体检11422421.170.665.221.821.88700其他63111.18513.5223.519310.2365.750.810总计5690100228340.13746.61973.5111419.5278
3、4.93095.4110.2结肠镜检查者的疾病检出率调查结肠镜检查者的疾病检出率调查结论一般认为，结肠镜检查的适应证为不明原因的便血、腹泻、排便习惯改变、粘液便和粘液脓血便等。但是由于结肠镜检查有一定痛苦，患者的依从性较差，加之医师在适应证掌握上的差异，常使一些常见病、特别是恶性肿瘤漏诊或误诊，导致治疗效果下降。对于有腹泻,粘液便和脓血便的患者，多数医师会选择进行结肠镜检查，但是对于便血、特别是便新鲜血及有不典型腹痛和便秘的患者，部分医师选择进行观察或进行对症处理，疗效差后可能才考虑行结肠镜检查。目前，结肠镜己成为预防和早期发现结直肠癌的重要手段，从本组结肠镜检查的结果来看，最常见的疾病是结直
4、肠息肉和结直肠癌，而且结肠镜下切除结直肠息肉可以降低结直肠癌的发生率和病死率。研究发现，应用粪便隐血实验结合结肠镜检查是筛选结直肠癌的重要手段，对于粪便隐血实验阳性的患者，每3年进行1次结肠镜检查，效价比最为经济。因此，在临床工作中应重视结肠镜在各种结直肠疾病中的应用。电子肠镜检查的适应症电子肠镜检查的适应症1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确；2.腹痛、腹泻反复发作；3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤；4.钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质；5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围；6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除；7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜
5、摘除；电子肠镜检查的适应症电子肠镜检查的适应症8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻；9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位；10.大肠癌或大肠息肉术后复查；11.大肠病变需要定期观察；电子肠镜检查的禁忌症电子肠镜检查的禁忌症1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。可能出
6、现的并发症可能出现的并发症1.肠穿孔、出血、感染2.肠壁、肠系膜撕裂3.脾破裂注意事项注意事项1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事；2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心；4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛；5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入；6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现直 肠 ： 长 12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现 降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形
7、，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现 横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。结肠镜下病变的诊断结肠镜下病变的诊断大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎1、粘膜弥漫受浸：血管纹理消失，粗糙、细颗粒状，易出血，有粘液，血、脓性分泌物附着。2、多发
8、糜烂： 溃疡或假息肉形成。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病结肠克罗恩病克罗恩病中，局限于结肠的约占1/4一般地，结肠克罗恩病不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎（indeterminate colitis）的诊断，但该诊断不宜滥用。 伪膜性肠
9、炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。下消化道内镜诊断下消化道内镜诊断空肠和回肠大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他息肉的概念息肉的概念息肉（polyp）一词可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉样隆起）病变粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非肿瘤性息肉一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。结肠息肉的内镜下形态结肠息肉的内镜下形态腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛
10、状腺瘤和锯齿状腺瘤管状腺瘤多颜色较深，表面光滑绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%，常见于老年人，多比较大、无蒂，表面粗糙、呈菜花样或分叶状，通常质地较脆管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤，其临床表现介于两者之间锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%，发生高度不典型增生的比率却高达40%，其结构类似增生性息肉，但混有腺瘤或腺体增生的表现。 非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、
11、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成，则常被称为假息肉（pseudopolyps）错 构 瘤 性 息 肉 包 括 Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病FAP为常染色体显性遗传疾病，患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变临床上，结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉，或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史，即可诊为本症内镜下，可见息肉分布于全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm，大于10 mm者不到1%病理多呈管状腺瘤往往伴有胃、十二指肠和系膜
12、小肠息肉，并有骨瘤等肠外表现诊断明确后应注意监测病情的发展，争取适时进行外科手术治疗。 结肠镜诊断结肠镜诊断大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他大肠癌大肠癌大肠癌大肠癌盲肠和升结肠的大肠癌一般较大，伴有坏死在左半结肠和直肠，大肠癌常环行蔓延，造成肠腔狭窄，肿瘤也可发生溃疡由于大肠癌同时多发的情况较多，即使发现了一处病变，也应争取完成全结肠镜检查直肠癌直肠癌脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤可发生于全消化道，而以大肠较多见，且多位于右侧结肠和回盲瓣上通常位于粘膜下，少数（约20%）位于浆膜下内镜下可见粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，颜色可发黄肿物质软，以关闭的活检钳触压后可出现凹痕（软垫征）反复
13、于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织（脂肪裸出征）恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗结肠黑变病结肠黑变病结肠黑变病结肠黑变病结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性疾病，在结肠固有膜内含有脂褐素物质患者多有便秘、服用含蒽醌的泻药的病史结肠镜检查时，依据粘膜色素沉着的深浅不同，可分为三度: 度：肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色，隐约可见血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色，不易见到血管纹理；度：肠粘膜色素沉着颜色为深褐色，见不到血管纹理。 大肠息肉的内镜摘除术大肠息肉的内镜摘除术适应证 带蒂（包括亚蒂）息肉 直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证） 恶性息肉（息肉恶变
14、）（相对禁忌证）高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。电切波特点 功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。 作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用微弱，易发生出血。电凝波特点 功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。 对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。息肉切除方法的选择带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。无蒂息肉 直径0.5cm：热活检钳或电凝器。 直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD） 无蒂平坦型：EMR或ESD高频电圈套凝切法高频电圈套凝切法常规操作方法 套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒
15、得过深，以防机械切割。 如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。 使镜头与息肉保持2cm以上。 先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。长蒂息肉 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁； 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。短蒂息肉 切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。 亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm，如超过应分次切除。不正确的圈套方法不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。圈套凝切法注意事项圈套凝切法注意事项息肉蒂越细
16、损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。肠出血 即刻出血：机械切割；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。 迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在13天后。 处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。圈套凝切法的并发症及处理圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔 圈套切割部太靠近肠壁； 正常黏膜被
17、圈套切割，或息肉对侧穿孔； 无蒂息肉残端灼伤过深； 圈套钢丝损伤肠壁 处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。灼伤、浆膜炎 轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。气体爆炸 大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。 切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使用甘露醇做肠道清洁！ 处理：预防为主。对症处理。亚蒂息肉圈套摘除亚蒂息肉圈套摘除短蒂息肉圈套摘除短蒂息肉圈套摘除广基直肠息肉摘除广基直肠息肉摘除巨大直肠息肉分次切除法巨大直肠息肉分次切除法结肠息肉结肠息肉EMR（病理混合状腺瘤（病理混合状腺瘤止血方法止血方法内镜直视下局部喷洒止血药物(正肾冰盐水或凝血酶)电凝止血局部注射生理盐水或1：20000肾上腺素金属止血夹钳夹止血 谢 谢
