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1、第十五章传染病1EV712河南艾滋病村的艾滋孤儿 3病原微生物病原微生物 寄生虫寄生虫感染感染 炎症炎症传播 流行传染病的概念：4传染源传染源病人或带菌者 传播途径传播途径易感人群易感人群消化道母婴呼吸道接触虫媒5基本病理变化基本病理变化炎症6甲类传染病:鼠疫、霍乱乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性痢、阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、布鲁氏菌病、百日咳、白喉、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、狂犬病、麻疹、炭疽、流行性乙型脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、疟疾、黑热病、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、非典型肺炎丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、风疹、

2、流行性感冒、新生儿破伤风、流行性腮腺炎、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病7结核病结核病Tuberculosis 是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。其是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变特征是形成慢性肉芽肿性病变结核结节。全结核结节。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。8WHO Estimated Incidence Rates for Active TB, 200191993年WHO宣布全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态10 1995年底，世界卫生组织将每年的3月24日规定为“世界防治结

3、核病日”，以纪念结核杆菌的发现者罗伯特.柯霍 1882年3月24日，在柏林召开的一次医学学术会议上，德国伟大的微生物学家罗伯特柯霍，宣布了一项轰动全世界的重大发现，结核病是一种纤细的细菌结核杆菌引起的。 11 由于柯霍先后发现了炭疽杆菌、结核杆菌和霍乱弧菌等，被人们誉为“细菌学之父”。罗伯特柯霍曾说过：“结核病对人类的危害十分严重，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。”129年月日是第14个“世界防治结核病日”，其宣传主题为“控制结核,人人有责关注农民工,共享健康”13每名肺结核患者将平均每年传染10-15人。每秒钟世界上就会新添一个感染结核杆菌的人。 世界人口三分之一目前感染有结

4、核杆菌。大多数人没有发病。 5-10%的结核病菌感染者会在其生命的某个时期发病。 14地理气候、经济状况、卫生设施、营养条件等客观的外在因素有关一个人如果情绪不佳，睡眠不足，再加上饮食不调，营养不良，就会降低对付疾病感染的抵抗力在体力劳动者中，患肺结核病的多数是住宿环境和经济条件恶劣的城市贫民在脑力劳动者中，患肺结核的多数是精神压抑、心情忧郁、生活没有规律的浪漫艺术家，以致竟有人说：“肺结核是艺术家的疾病。”肖邦、拜伦、卡夫卡、劳伦斯、郁达夫等艺术家的疾病15结核病的历史从古埃及木乃伊的脊椎骨上发现有结核病的证据，表明肺结核是一种早在旧石器时代就已经存在的古老疾病近代随着工业化的发展才得以迅速

5、传播的一种传染病1945年特效药链霉素等重要药物发明之前，此病是不治之症。从滑铁卢战役到第一次世界大战爆发前，2060岁的成年人中，肺结核的死亡率是97。迄今已夺去2亿生命1617病因 发病机制病因结核杆菌（人型、牛型）结核杆菌无内、外毒素，其致病与菌体成分(荚膜、脂质、蛋白质)有关1.荚膜多糖与吞噬细胞结合可降解宿主组织中的大分子物质，供所需的营养防止宿主的有害物质进入，可抑制吞噬体与溶酶体的融合。2.脂质糖脂细菌毒力能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿能促使单核细胞增生，使巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节3.蛋白质有抗原性使机体发生超敏反应，引起组织坏

6、死和全身中毒症状18结核杆菌抗酸染色19结核杆菌免疫荧光20传染源传染源 ：肺结核病人（空洞型肺结核）肺结核病人（空洞型肺结核）传染途径传染途径 ： 呼吸道传染最常见 消化道感染或经皮肤伤口感染21结核杆菌 CD4+T细胞结核病的发病取决于结核菌的数量、毒力、以及机体抵抗力变态反应变态反应型（迟发性）型（迟发性）细胞免疫细胞免疫T淋巴细胞淋巴细胞结核病基本病变结核病基本病变与免疫反应及变与免疫反应及变态反应的关系态反应的关系P3252223结核菌素纯蛋白衍化物（TBPPD）试验 前臂掌侧中下1/3处为最佳，皮内注射法将PPD0.1ml(含5个结素单位)，局部可出现78mm大小的圆形橘皮样皮丘。

7、注射后48与72小时观察结果硬结平均直径如小于5mm为阴性5mm20mm为阳性反应59mm为弱阳性(+)1019mm为阳性(+)20mm以上(+)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。24病理变化1. 以渗出为主的病变以渗出为主的病变（1）发生条件 变态反应强，免疫力低下，菌量多、毒力强或早期病变（2）部位 肺、浆膜、滑膜、脑膜（3）特征 浆液性炎或浆液纤维素性炎，病变不稳定25262.以增生为主的病变以增生为主的病变（1）条件 免疫反应较强,菌量少,毒力较低（2）特征 结核结节 G 单个结核结节不易看见，三、四个结节融合成较大结节境界清楚，约粟粒大小，灰白或灰黄色，略隆起于器官表面。 M

8、典型的结核结节中央是干酪样坏死，周围类上皮细胞及朗格汉斯巨细胞，边缘是淋巴细胞、纤维细胞。27结核结节（tubercle)： 是在细胞免疫基础上形成的，由类上皮细胞(epithelioid cell)、Langhans巨细胞加上外围局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型的结核结节中央常有干酪样坏死。28 （1 1）上皮样细胞）上皮样细胞 （2）Langhans细胞细胞293.以坏死为主的病变以坏死为主的病变（1）条件 变态反应剧烈，免疫力低，菌量多、毒力强（2）特征 干酪样坏死 G 坏死组织含脂质较多而呈淡黄色，均质细腻状似奶酪 M 红染无结构呈颗粒状物。30干酪样坏死31结

9、核病基本病变的转化规律1.转向愈复转向愈复 （1）吸收消散 （2）纤维化、纤维包裹及钙化2.转向恶化转向恶化 （1）病灶扩大（浸润进展） （2）溶解播散32肺肺 结结 核核 病病Pulmonary tuberculosisPulmonary tuberculosis33（一）、原发性肺结核 primary pulmonary tuberculosis 感染方式感染方式初次感染（初染型） 发病年龄发病年龄儿童多（儿童型） 免疫状态免疫状态缺乏免疫力 好好发发部部位位肺上叶下部、下叶上部靠近胸膜，以右肺多见。 病变特征病变特征原发综合征34原发综合症(primary complex)： 是原发肺结

10、核病的病变特点，由肺的原发灶(Gohn病灶）、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者构成，在线片上呈哑铃状阴影。35primary complexprimary complex36primary primary complexcomplex原发灶原发灶肺门淋巴结肺门淋巴结37结局1.1.愈复愈复 98%自然痊愈2.2.恶化恶化 少数可恶化并通过支气管、淋巴道 、血道而发生播散 （1）支气管播散 少见 （2）淋巴道播散 肺门，支气管旁淋巴结结核-气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结38（3）血道播散 结核杆菌侵入血流，引起血道播散 菌量少，抵抗力强，不引起明显病变。 菌量多，抵抗力弱，引起血源性结核

11、病39（二）、继发性肺结核病Secondary pulmonary tuberculosis感染途径感染途径内源性感染为主（再感染型）发病年龄发病年龄成人多（成人型）免疫状态免疫状态具有免疫力好发部位好发部位从肺尖开始，从上往下发展40病变特征病变特征 （1）始于肺尖自上而下 （2）病变以干酪样坏死及结核结 节形成为主 （3）病变局限于肺，播散少见， 其中以支气管播散为主 （4）病程长，病变杂，新旧交错， 上旧下新41继发型肺结核病的类型 1 1、局灶型肺结核、局灶型肺结核 focal tuberculosisfocal tuberculosis （1）病理特点：右肺上叶尖部，较小的，以增生为

12、主的结核病灶 （2）X-线：肺尖部星状致密阴影 42（3）临床病理联系：无明显的症状（4）结局：愈合，发展为浸润型肺结核432 2、浸润型肺结核（最多见）、浸润型肺结核（最多见） infiltrative tuberculosis(1)病理特点：肺上叶以渗出为主的结核病灶(2)X-线：锁骨下区边缘模糊的云絮状阴影(3)临床病理联系：结核中毒症状 (4)结局愈合支气管播散急性空洞干酪样肺炎慢性空洞44InfiltrativeInfiltrative pulmonary tuberculepulmonary tubercule453 3、慢性纤维空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核 CFCCFC（1

13、）病理特点： A.厚壁空洞形成 干酪样坏死层 结核性肉芽组织层 疤痕层 B.病灶新旧不一，大小不等，上旧下新 （2）X-线：“星月垂柳，肺门上吊”464748（3）临床病理联系 开放性结核（结核病重要的传染源）（4）结局及并发症 A.肺源性心脏病 B.咯血 C.气胸、脓气胸 D.肺外结核（喉、肠） E.愈合 开放性愈合494 4、干酪样肺炎、干酪样肺炎 caseous pneumoniacaseous pneumonia（1）病理特点：广泛渗出（纤维素、浆液）大片坏死伴有空洞（2）X-线：密度不均的致密阴影（3）临床联系：中毒症状明显，病情凶险，“奔马痨” “百日痨”50515 5、结核球结核

14、球 又称又称结核瘤结核瘤tuberculomatuberculoma（1）病理特点：肺上叶孤立的有纤维包裹的境界清楚的直径在2-5CM的球型干酪样坏死灶（2）X-线：球型致密影（3）临床症状：无症状，相对静止52结核球的形成过程： A.浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹而成 B.结核空洞的引流支气管被阻塞后，空洞由干酪样坏死物质充填而成。 C.多个干酪样坏死病灶融合，其周围形成纤维包裹而成 D.小灶性干酪样肺炎，当机体抵抗力增强时，病变逐渐局限化，周围包饶有纤维组织而成。 536 6、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎 tubercle pleurisies病理特点： 湿性（渗出性）：为

15、浆液纤维素性炎，出现胸腔积液。 干性（增殖性）：少见，表现为胸膜增厚。54结核性胸膜炎结核性胸膜炎55原发性肺结核与继发性肺结核比较表原发继发结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人免疫/过敏无有病理特征原发综合征病变复杂、多样较局限起始病灶肺中部近肺膜处肺尖部主要播散途径淋巴道血道支气管病程短大多自愈长需治疗56（三）肺结核病血源播散所致病变原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌血流血源播散性结核病571 急性全身粟粒性结核病 大量结核菌一次或反复多次由肺V大循环播散至全身各器官，如肺、脑、肝、脾、肾等处，形成粟粒性结核病，称之为-。 临床经过凶险，病程短。病人可有明显中毒症状。高热、衰竭、肝脾肿

16、大、烦躁不安。常有脑膜刺激症。治疗及时，预后良好，少数死于结核性脑膜炎。58G 各器官内密布大小、分布、形态均一致，灰白带黄，圆形粟粒大小结核结节，尤以肺、脾等处最为典型。M 或为典型的结核结节（含菌少） 或为渗出、变质性病变（含菌多） 但病变性质是一致的。X线 三一致阴影（大小、形态、分布） 59Spreading of primary pulmonary tuberculosis602 慢性全身性粟粒性结核病 结核杆菌在较长时间内每次以少量并反复多次不规则侵入血流，所形成的粟粒样结核灶，由于经过时间不等，其大小和结构均不一致，有的以增殖性变化为主甚至已纤维化，有的是渗出、变质性病变。 X线

17、 示三不一致阴影 临床呈慢性经过613 急性肺粟粒性结核病 通常是全身粟粒性TB病的一部分，但偶尔含菌液化坏死物通过以下途径进入血流：支气管旁、肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破坏附近的V（无名V、颈内V、上腔V）结核杆菌经淋巴道播散，经胸导管入血62Acute pulmonary miliary tuberculosis63粟粒性肺结核镜 下大 体644 慢性肺粟粒性结核病 主要见于成人，由肺外结核灶慢性、间歇进入血流播散而引起。肺内出现新旧不一、大小不等、性质不一的病变。65肺外结核病66肠结核（一）好发部位：回盲部最多85%（二）病理特点（原发综合征）溃疡型 多见 （1）鼠咬状，边缘底部参差不

18、齐 （2）溃疡长轴与肠道长轴垂直环绕肠管增生型：较少见，结核性肉芽组织和纤维疤痕明显增生，形成肿块。67肠结核68结核性腹膜炎（一）湿型 浆液性，腹腔积液，腹膜可见无数结核结节。（二）干型 纤维素性炎，腹膜上有大量结核结节。69结核性脑膜炎（一）好发部位：脑底部最明显（二）发病年龄：儿童（三）病理特点：以渗出为主，浆液纤维素性炎，可形成闭塞小血管内膜炎，多发脑软化（四）临床病理联系：结核中毒症状，颅内高压，脑膜刺激症状。7071泌尿生殖系统结核（一）肾结核1.好发部位 皮髓交界处或肾锥体乳头2.病理特点 局灶性 病灶扩大 干酪样坏死灶 经输尿管 播散 输尿管 膀胱 结核 对侧肾72肾结核nor

19、mal73（二）生殖系统结核病1.好发部位：附睾、输卵管2.病理特点：（1）男性伴发肾结核与泌尿系统关系密切，结核杆菌多沿泌尿生殖道播散 （2）女性多沿血管、淋巴管播散感染74骨与关节结核病（一）、骨结核 1.好发部位：脊椎骨（T10-L2），指骨及长骨骨骺 2.病理特点：干酪样坏死型和增生型 “冷脓肿”(cold abscess):骨结核时，干酪样坏死明显，骨质破坏形成死骨，病变常累及骨周围的软组织，引起干酪样坏死和结核型肉芽组织形成，干酪样坏死物质液化后可在骨旁形成“结核型脓肿”，此脓肿局部无红、热、痛，故称“冷脓肿”。7576（二）关节结核 1.好发部位：髋、膝、踝、肘关节之关节软骨、滑膜；常继发于骨结核。 2.病理变化： 滑膜：结核性肉芽组织 关节腔：纤维素渗出 3.结局：机化关节强直77淋巴结结核常累及颈部常累及颈部干酪样坏死干酪样坏死组织粘连组织粘连可形成经久不愈的窦道可形成经久不愈的窦道78deathEarlytreatment79若有不当之处，请指正，谢谢！80