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1、重症患者的肠功能障碍重症患者的肠功能障碍浙江省人民医院浙江省人民医院ICUICU姚惠萍姚惠萍教学目的教学目的了解： 胃肠功能障碍的概念 肠粘膜特殊营养物熟悉： 胃肠功能障碍的相关因素及预防 措施掌握： 消化道大出血的抢救及指南肠功能障碍的概念肠功能障碍的概念迄今，没有明确的定义也没有明确的迄今，没有明确的定义也没有明确的监测参数监测参数分为分为功能性肠道减少功能性肠道减少和和运动功能障碍运动功能障碍 黎介寿院士认为：黎介寿院士认为：肠功能障碍是肠功能障碍是粘膜屏障粘膜屏障功能障碍、功能障碍、消化吸收消化吸收障障碍和碍和动力动力障碍三个方面障碍三个方面 肠功能障碍的临床表现类型肠功能障碍的临床表
2、现类型（一）消化吸收障碍（一）消化吸收障碍 腹泻腹泻（二）肠道动力障碍（二）肠道动力障碍腹胀腹胀 （三）肠黏膜屏障损伤（三）肠黏膜屏障损伤感染感染 消化吸收障碍消化吸收障碍-腹泻腹泻病理生理基础：肠粘膜结构改变；消化酶活力减弱；肠系膜血流减少等 影响因素：低蛋白血症、肠道水肿、菌群紊乱。以及不适当的肠内营养制剂和输注方式等。 肠道动力障碍肠道动力障碍-腹胀腹胀 1.腹腔内炎症/感染：包括出血，急性胰腺炎 2.食物消化吸收不良 3.电解质紊乱：特别是低血钾4.肠系膜血流减少：休克 sepsis5.肠道菌群改变6.颅内压增高7.药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类肠黏膜屏障损伤肠黏膜屏障损伤主要表
3、现为：主要表现为：肠道细菌、内毒素肠道细菌、内毒素易位易位(translocation)肠源性肠源性感染感染等等 H+胃粘液层HCO3肠黏膜屏障损伤相关因素肠黏膜屏障损伤相关因素肠道有效血循环量不足各种打击降低肠摄取和利用氧的能力肠腔细菌过度繁殖，破坏肠黏膜结构肠道抗原递呈细胞激活，释放血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子，引起肠黏膜屏障功能损伤。预防方法预防方法一、改善机体的灌注和组织氧供改善机体的灌注和组织氧供二、积极治疗原发病二、积极治疗原发病三、肠内营养三、肠内营养四、对症治疗四、对症治疗五、肠粘膜特殊营养物五、肠粘膜特殊营养物改善机体的灌注和组织氧供改善机体的灌
4、注和组织氧供改善组织灌注和氧供，需要适当的液体负荷、理想的氧分压、心肌收缩力和血红蛋白等，临床上通常通过液体复苏、氧疗/机械通气、血管活性药物和正性肌力药物等环节实现这一目标。 呼吸、循环、血液三个系统 肠粘膜特殊营养物肠粘膜特殊营养物 谷氨酰胺谷氨酰胺GIN膳食纤维膳食纤维-水溶性、非水溶性水溶性、非水溶性 生长激素（生长激素（GH）和胰岛素样生长因子）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1） -3PUFA谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺是人体重要的氨基酸，是肠道的主要供能物质肠内给予Gin可以预防肠道细菌易位，减少肠管通透性，改善生存，通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增加肠道功能，这种药理作用
5、对吸收不良、腹泻伴脱水及进行性营养不良的患者有着重要的临床意义。 GIN与GH合用增加疗效 膳食纤维 水溶性纤维素-果胶：可延缓胃排空，减慢肠道运送时间，因而具有抗腹泻作用，可以减少应用液体配方饮食者排水样便的次数 非水溶性纤维素（如纤维素）可增加粪便容积，加速肠道运送生长激素（生长激素（GH）和胰岛素样生长因子）和胰岛素样生长因子-1（1GF-1） 促进肠管黏膜增生增加结肠的容积和生物机械强度调节肠腔内氨基酸的吸收增加小肠内氨基酸的转运。IGF-1受GH的调节，促进广泛肠切除后残存肠管的增生和代偿。 -3PUFA参与炎症反应调控作用原理：产生前列腺素（PG3）和白三烯（LT5）降低PEG2产
6、物的合成 参与细胞膜组成，影响其稳定性，减少细胞因子的分泌和释放，促进吞噬功能，下调炎症反应，调节免疫功能。 大量失血的定义 在24小时内损失一个血液容量在3个小时内损失5O%血液容量每分钟损失150ml血液消化道大出血病因上消化道：溃疡、食道胃底静脉曲张、应激性溃疡下消化道：肿瘤、炎症等消化道大出血临床表现呕血、黑便、便血失血性休克贫血氮质血症发热出血严重程度的评估5-10ml/day大便隐血试验阳性50-100ml/day-黑便250-300ml-呕血大于500ml快速出血-休克3小时内需要输血1500ml才能纠正休克为严重出血治疗一般治疗补充血容量，纠正休克处理出血：冰水、去甲、药物、内
7、镜、介入、气囊压迫手术病人管理目标 恢复循环容量 联系关键人员 止血 请求实验室检查 保持Hb8 g/dl 保持血小板75109/L 保持PT APTT 1.5倍，对照均值 保持纤维蛋白原1.0 g/L 避免DlC 治疗目标 恢复血液容量和血红蛋白以维持组织灌注及氧供应止血措施处理外科或产科的伤口有效使用成分血治疗，以纠正凝血病容量复苏 首先维持组织灌注及氧供首先维持组织灌注及氧供外周大口径套管穿刺外周大口径套管穿刺(最大规格最大规格14)或中心或中心静脉插管静脉插管一项对澳大利亚和新西兰l6个ICU 室的7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行容量复苏的对照试验发现(Finfer等，2004)，28天预后无差异，结论是两种补液有同样的临床效用内镜治疗DSA介入治疗数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。
