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1、呼吸系统传染病呼吸系统传染病科大医院石玉仙纲要n流行性感冒流行性感冒 n流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 n肺结核肺结核n习题习题流行性感冒流行性感冒简称流感。由流杆病毒引起的急性呼吸道传染病，流杆病毒分为甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流杆反复流行和大流行，临床表现以上呼吸道症状较轻，而发热及全身中毒症状较重为特点。 流行性感冒流行性感冒n病原学病原学流感病毒不耐热，对紫外线及常用消毒剂均很敏感。但对干燥及寒冷有相当耐受力，能在真空干燥下或-20以下长期保存。近年已证实禽流感病毒某些型可通过抗原变异后直接感染人类。流行性感冒流行性感冒n流行病学流行病学1 1、传染源、传染源 流
2、感患者及隐性感染病毒携带者为主要传染源。动物亦可能为重要贮存宿主和中间宿主。2 2、传播途径、传播途径 呼吸道经空气飞沫传播。3 3、人群易感性、人群易感性 人群对流感普遍易感，病后同一亚型的免疫力可维持很久，但不同亚型间无交叉免疫力。病毒变异后，人群重新易感而反复发病。流行性感冒流行性感冒n流行病学流行病学4 4、流行特征、流行特征 流感病毒具较强传染性，加之以呼吸道飞沫传播为主要方式，极易引起流行和大流行。一般多发生于冬季，起始较陡，于23周内病例达高峰。主要发生于学校、单位、工厂及公共娱乐场所人群聚集的地方。后期呼吸道并发症增多，尤其儿童及老年患者常并发肺炎，有较高的病死率。一次流行持续
3、约68周，流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。 流行性感冒流行性感冒n临床表现临床表现 潜伏期为13d。流感的症状通常较普通感冒重，主要为突然起病的高热、寒颤、头痛、肌痛、全身不适。上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有腹泻水样便。发热35d后消退，但患者仍感明显乏力。年幼及老年流感患者，原有基础疾病或免疫受抑制的病人感染流感，病情可持续发展，出现高热不退、全身衰竭、剧烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、紫绀。双肺有干罗音，X线检查可发现肺部阴影等一系列肺炎表现。流感的肺外并发症较少见，偶有中毒性休克、心肌炎及心包炎。 流行性感冒流行性感冒
4、n鉴别诊断普通感冒：俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原菌为鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒等等。起病初期有咽干、咽痒或烧灼感、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛，一般57天痊愈，属自限性疾病。 流行性感冒流行性感冒n治疗治疗对症治疗包括解热镇痛药物和支持治疗。抗流感病毒药物应用金刚烷胺和甲基金刚烷胺显示有抑制甲型流感病毒的作用，能缩短临床发热时间，减轻症状，加速疾病的恢复。流行性感冒流行性感冒n预防预防1、在流感流行时，应尽可能隔离患者，加强环境消毒，减少公众集会及集体娱乐活动，以防止疫情的进一步扩散。2
5、、加强室内通风、消毒可用乳酸或醋熏蒸或漂白粉液喷洒消毒，并保持一定的湿度。在咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手帕捂住口鼻，不要直接朝着别人打喷嚏。流行性感冒流行性感冒n预防预防3、疫苗接着接种。预防流感的基本措施是接种疫苗。应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种，可获得60%90%的保护效果。老年、儿童、免疫受抑制的患者，以及所有易于出现并发症的人，是流感疫苗最适合的接种对象，但他们对疫苗的反应率较低，一般只能获得50%60%的保护效果。接种应在每年流感流行前的秋季进行。剂量为成人每次1ml，皮下注射。间隔68周再加强注射1次。以后每年秋季均需加强注射1次。如换用新的亚型疫苗，则应重新进行免疫。对鸡蛋过
6、敏者为禁忌证。 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎，简称流脑。是由脑膜炎球菌引起的一种化脓性脑膜炎。除引起流脑和败血症外，还可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、全眼炎、骨髓炎、关节炎和腹膜炎等。本病呈全球分布，散发或流行，冬春季节多见，儿童易患。 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n病原学病原学 革兰氏阴性双球菌，在体外易自溶而死亡；对干燥、寒（低于30）、热（高于50）及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感。 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n流行病学流行病学1、传染源、传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状而成为带菌者
7、，且不易被发现，而病人经治疗细菌很快消灭，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。流行期间人群带菌率高达50%，但不同年龄组带菌率不同。婴儿和年幼儿童的携带率是低的，但随年龄而升高，至1524岁达高峰，在随后2030年内逐渐降低，66岁以后少有携带。2、传播途径、传播途径 病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。因本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少，但密切接触如同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n流行病学流行病学3、易感性、易感性 人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐降低，在6个月至2岁
8、时降到最低水平，以后因户外活动增加，因隐性感染而逐渐获得免疫。因此，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高。人感染后产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。4、流行特征、流行特征 本病全年均可发病，但有明显季节性，多发生于11月至次年5月，而3、4月为高峰。一般每35年小流行，710年大流行。欧美国家流脑发病率极低水平（约1/10万）。亚洲其他国家呈局部流行。而非洲国家和蒙古，每510年发生一次大流行。脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60%70%为无症状带菌者，约30%为上呼吸道感染型和出血型，仅约1%为典型流脑病人。潜伏期为110d，一般为23d。 流行性
9、脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n临床表现临床表现1、前驱期、前驱期（上呼吸道感染期） 约为12d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。2、败血症期、败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。70%90%病人有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，多数病例于12d后进入脑膜炎期。3、脑膜炎期、脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛，频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n治疗治疗1、一般治疗、一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。
10、保证足够液体量及电解质。2、病原治疗、病原治疗 尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。3、对症治疗、对症治疗 高热时物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，脱水降颅压。 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n预后预后及时诊断，并予以合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n预防预防1、早期、早期发现病人并就地隔离治疗，密切观察接触者，应医学观察7d。2、流行期间、流行期间加强卫生宣教，应尽量避免大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。室内通风，勤晒衣被。3、疫苗预防、疫苗预防 国内多年来应用脑膜
11、炎球菌A群多糖菌苗，保护率达90%以上，使我国流脑发病率大大降低。注射后约2周大多数受种者的体内均可测出杀菌抗体，持续2年以上。对6个月2岁的婴幼儿隔年再加强免疫一次，共2次。4、药物预防、药物预防 对密切接触者，除作医学观察外，可用磺胺嘧啶或磺胺甲恶唑进行药物预防，每日总量2g连用3天。国外采用利福平或米诸环来进行预防。肺结核肺结核 n结核病是否在有人类以前就存在尚无法证明，但有人类就有结核病并不过言。在德国发现既距今7000年以上的石器时代的人第4，5胸椎有典型的结核性病变。古代已经有结核性疾病。n在发掘古埃及公元前2500年的墓葬中发现木乃伊身上脊椎有结核性病变。n我国医史中有关结核病的
12、最早记载，则有黄帝内经所载“虚痨”之症。东汉张仲景在他所著“金匮要略”中有“虚痨”和“马刀挟瘿”的记载。前者系描述慢性肺结核病，后者系指腋下及颈部淋巴结核的肿大。张仲景能将肺结核和淋巴结核两者联系起来，认为颈部淋巴结核病变与结核病是同一虚痨之症，足以证明他的极高的临床观察能力。肺结核肺结核n数千年来对结核病的认识和治疗是随着医学科学的发展而演变的。明初葛乾孙曾指出营养、止血、清补及镇静对治疗“虚痨”的重要性。对肺结核的治疗云：患此疾者或入山林，或居静室，清心静坐，专意保养，节食戒欲，病可断根。这些记载与后来的空气治疗，营养疗法，山地疗养等极为相似。n肺结核在本世纪仍然是严重危害人类键康的主要传
13、染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。n从20世纪60年代起结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核的主要武器，使结核病治愈率达到95%以上。但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。肺结核肺结核n流行病学流行病学一、全球疫情一、全球疫情全球有三分之一的人约20亿曾经受到结核杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值的水平相对应。世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等国家列为结核病高负担、高危险性国
14、家。全球80%的结核病例集中在这些国家。无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。肺结核肺结核n流行病学流行病学二、我国疫情二、我国疫情我国分别在1979、1984-85、1990、和2000年进行了4次全国结核病流行病学抽样调查，当前的结核病疫情特点如下；1、感染率高、感染率高 年肺结核杆菌感染率为0、72%。全国有近一半的人口，约55亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。2、死亡人数多、死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核。3、地区患病率差异大、地区患病率差异大 西部地区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显地高于全国平均水平，而东部地区
15、低于平均水平。肺结核肺结核n流行病学流行病学三、传染源三、传染源 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性。肺结核肺结核n流行病学流行病学四、传播途径四、传播途径 结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。咳嗽是肺结核患者排出微滴的主要方式，又是常见症状，因此，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其它途径传播现已罕见。肺结核肺结核n流行病学流行病学五、易感人群五、易感人群 影响人群对结核病易感性的因素可分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类
16、。影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。山区及农村居民结核分枝杆菌自然感染率低，移居到城市生活后也成为结核病的易感人群。肺结核肺结核n流行病学流行病学六、化学治疗对结核病传染性的影响六、化学治疗对结核病传染性的影响 接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少、化学治疗2周后即减少至原有菌量的5%，4周减少至原有菌量的0.25%。接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。结核病菌传染源中危害最
17、严重的是那些未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂片阳性患者。肺结核肺结核n病原学病原学结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如40仍能存活数年。煮沸5分钟可杀死结核分枝杆菌。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经27小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用。肺结核肺结核n临床表现临床表现一、原发感染一、原发感染 在结核病普遍流行的国家和地区，人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当结核分枝杆菌首次侵入人体开始
18、繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶，这些潜在病灶中的结核分枝杆菌在机体免疫功能下降时，可重新生长繁殖发生结核病。 肺结核肺结核n临床表现临床表现二、继发性结核二、继发性结核 继发性结核病是指原发结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继
19、发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。 肺结核肺结核n临床表现临床表现三、三、 呼吸系统症状呼吸系统症状1、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。2、咯血、咯血 约1/31/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。3、胸痛、胸痛 结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。4、呼吸困难、呼吸困
20、难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 肺结核肺结核n临床表现临床表现四四 、全身症状、全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。肺结核肺结核n临床表现临床表现五、结核菌素试验五、结核菌素试验 郭霍（Koch）继发现结核菌之后，又在结核菌培养液中制出结核菌素，本来是想用于人类结核病的治疗。但是实践证明，对结核病治疗是无用的，将结素接种于皮肤，24小时后局部皮肤变红，并对这一结果进行详细研究，发现有结核病变的儿童出现这一反应，没有结核病变的儿童反应阴性。从此明确了Pirquet反
21、应对结核菌感染的诊断价值。其后M.M. Mendel对结素反应的进一步研究，发现受到结核菌感染的人，不管现在是否发病，结素反应都会阳性。从流行病学研究证明结素试验阳性反应是结核菌感染的诊断的最佳、最敏感的指标。肺结核肺结核n临床表现临床表现五、结核菌素试验五、结核菌素试验 试验后4872小时观察和记录结果，硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2，硬结直径4mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。因素影响：（1）结核杆菌感染后需48周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；（2）营养不良、H
22、IV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟西粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果则多为10mm以内。 肺结核肺结核n结核病的化学治疗结核病的化学治疗化学治疗的原则化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1、早期、早期 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。2、规律、规律 严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。3、全程、全程 保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。4、适量、适量 严格遵
23、照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。5、联合、联合 联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。肺结核肺结核n预预 防防一、卡介苗接种 迄今，卡介苗问世已80余年，在182个国家和地区，约40多亿儿童接种了卡介苗。卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹症和天花那么理想。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用。世界卫生组织强调继续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻干卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。二、 结核病主要是通过呼吸道传播，因此控制和预防的办法主要是讲卫生，不随地吐；养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠；保持室内通风，勤晒被褥。作业n流行性感冒与普通感冒的鉴别诊断n流脑的人群高发年龄段n卡介苗接种的临床意义 谢谢大家！
