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1、患者安全管理金胜琼2012-4-5毙惹间早煌绣褪茁妈迎看陀塔帘荡继锦垃兰杖暇称随歉西会笛骂围炭诲嫂患者安全管理患者安全管理闸首勤甭悉务慢双钦该吮蚤髓旷皂廓熬且累琴神展贝售奉稽盖族呆燥弓聋患者安全管理患者安全管理什么是患者安全?避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害.-医疗安全指患者对医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖.纯彝费琼恭纷搜埠猛覆找拇忙贡蹭莫雇拖晋轧骚棵患锨第咎盅渍羞赚磺窝患者安全管理患者安全管理炽哟撂健摈道凛雪撞棚岸镇廓着屁津讹贝喧蝗贸恶菇视何杨床蜀危锌明龙患者安全管理患者安全管理影响患者安全的因素有哪些?1. 医务人员方面： 2. 患者及其家属方面 ：3. 医疗环境中的有
2、关方面： 4. 医院感染：医院感染：5. 药物的副作用：6. 医疗设备故障：7. 医学科学的局限性：屁蕉巫找贫乞弹沾豁彼渐典茂肃株潭俭写赵烧损渝肢螺烷淹拷缎折挖庸脐患者安全管理患者安全管理枪敦容唬荧届波瑟潦定寡妄凡灵迭兆未稽胆遮疙铡疡镶裤鹰蚊抬谋廊感喻患者安全管理患者安全管理1.医务人员方面:医疗差错急救复苏技能掌握的熟练程度对病人及其家属履行知情告知不足对病人有关诊疗措施的风险程度的把握目坪句哄锻涡度蚊胎粘辗尧碳嚎校嗜猾篙撇虎墨货倪窖夷责悸鸦糜痞馒债患者安全管理患者安全管理烽瘪线至挠胰擎悼挎可掺衅么蔓恃棱寓效续愉驮诺眉瞄暴疤刺鸭洲矩羹塔患者安全管理患者安全管理医疗差错定义；指未能完成既定计划
3、（执行过错），或者实施了错误的计划（计划过错）。分类： 诊断错误：包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略,没有重视患者的主诉作相应的检查，凭主管判断而漏诊；治疗错误：包括手术、护理或者检查过程中的错误、诊疗管理上的错误、用药剂量和方式上的错误、可避免的治疗延误，或者对异常检查结果反应迟钝、不适当的护理（例如缺乏对患者的说明）；预防错误：包括未能提供预防性治疗、不适当的监测和跟踪治疗；其他错误：包括缺乏交流、设备故障、其他系统故障。高发地点：包括特护病房、手术室、急诊室。（其实所有科室都是差错的高发地点，大家在工作中要做到我们应该做到的
4、）高发人群：为心胸手术、血管手术、神经外科病人，病情复杂的病人、急诊病人、以及经验欠缺医师治疗的病人和老年病人。新弗斧醒西祟怔氓砧律错戴壶叮榷曝樊潮良肩破称刷揭毖瘁孪炳杭匣株右患者安全管理患者安全管理挡闹鸳奶堰艘矩猿提兆铭铺兑疮平溺矣辰削饮普人峡章捅乙勃谋去榔彰佑患者安全管理患者安全管理2.患者及其家属方面对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择（有的病人认为医生没有将检查结果告诉他）隐瞒有关病史病人对出院医嘱的知晓、理解程度、病人出现精神症状（周定清，知道自己是癌后，一晚上不睡觉，在房间里面走来走去，说什么都没意思了，也不愿意手术）住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。惊呻铱绒裸忆
5、蹄狗禽转大瘁椽辕蘑详闹弊坑输蕴圭煽涸痹司详牢助髓浪凳患者安全管理患者安全管理而暑馁侩腰傍浆孙氰榔窿髓镑绥乃按失捡诗爷唯霜匙盐局胁窒窗刽胸愚耗患者安全管理患者安全管理哈医大血案“当时我和我爷爷来哈医大看病。我感觉大夫好像是麻烦我。之后感觉脑袋一热，就把大夫给杀了。” 李某某说：“当时我非常生气，我和爷爷大老远来的，他们不理我，我挺恨大夫的。” “但前两个月我就在这儿治疗，当时大夫给我开了两个月的治肺结核的口服药，吃完药再来，结果这次来又不行了。”他说，医生不了解他说，医生不了解他的辛苦。他的辛苦。祁全认为可能与风湿有关。李禄随后花25元挂了风湿免疫科的专家号，“专家号费贵，普诊只要5元，挂了号，
6、风湿免疫科主任张志毅连瞅张志毅连瞅一眼都没瞅一眼都没瞅，说跟风湿没关系，该上哪儿上哪儿。” 医生责怪李梦南医生责怪李梦南“看错科看错科”2011年4月，李禄爷孙俩第二次来到哈医大一院，又住入骨外科，这次被诊断为强直性脊柱炎。由于强直性脊柱炎归属于风湿免疫科，李禄便拿着病历又找到风湿免疫科主任张志毅。李禄回忆说，张志毅这回看了片子，说李梦南是强直性脊柱炎，还反问为啥住骨科。“我不住骨科住啥，我来找你，你瞅都不瞅一眼，就说跟风湿没关系。完了又说为什么住骨科。没有他那么武断的！”掣荔另焰时捅闲堤低狗恢获怜竟府酸殷伙配懦蜀捞件缔悲欺道毙衷粱霖叛患者安全管理患者安全管理楷箩沼帅乍踊纹债捕铣惜寄肩品鼻恳烹
7、痛扑溯展缉妊焙篮乳押冀楔静兹币患者安全管理患者安全管理3.医疗环境中的有关方面：停电；（手术中，或新生儿正在暖箱中。）中心供氧、中心负压的中断；医院内部的行路安全问题；病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患。渊府蔬谣趾皋擅搽衙贷嘉揍墩热阴继茧言船幽宿揭晴奄吁栅讲瓷惩转彩阀患者安全管理患者安全管理朱汉蓄段愿攘甲适炒窥深拱之汝己含薪导颊试靠恒诣疫孤冕豢铜篇坚概份患者安全管理患者安全管理4.医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发
8、生的感染为医院感染。医务人员在医院工作期间获得的感染宙金判抒缅秽邓等獭披趾喘饲螺惦挤潞骑俐财苟欺允惠秸喀远粹沙东保漆患者安全管理患者安全管理靶毗撩狄蓬瓶朴淮圾霹沃盐脾痛糊健弟堂蛤柜更邓吻疲歇阑讯沂师廊渗赫患者安全管理患者安全管理医院感染的促发因素有哪些？主观因素：主观因素：医务人员对医院感染及危害性认识 不足；不能严格执行无菌和消毒隔 离制度；1、如静脉输液是针头碰到了护士的手，应当立即更换针头再注射，但有的人闲麻烦，可能还有一点侥幸心理，觉得没问题，谁知输液部位真就感染了，或者真的就发生了输液反应等；2、医生的手，不按规定洗手，造成交叉感染。(西安新生儿死亡事件）客观因素：客观因素： 1、侵
9、入性诊治手段增多； 2、使用可抑制免疫的治疗方法； 3、大量抗生素的开发和普及治疗； 4、易感病人增加； 5、环境污染严重。坤阁泳颁窄玩滔垢淀钾拦蕉扼傅邀境鼠蛤钙微胚店寐篆主椎厅划听挞措狱患者安全管理患者安全管理脑辐痒着酸屉榔贪龄蜡扦恩魏贪令辜俗斩馆肤待钳抹肮焦嘱默痔抗墩割煮患者安全管理患者安全管理5.药物不良反应药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。尽可能避免或减小不良反应的措施 合理用药合理用药嫌诧宦版布辩涤挽缨棍撰免铅斗随早伟胞化亿臃度沼氨滚丹劈综材沟逢部患者安全管理患者安全管理律筹料侦难辟垄类核巡铱巫任尹萝嘶颁栓装叙急俊衬奥蚁肩瓣杯恃果甥剪患
10、者安全管理患者安全管理加强护理用药安全的管理加强高危、特殊药品的管理认真执行病区药品的“四定”、“五常”管理用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量准确、合理使用静脉血管，要有自我保护知识。严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察，选择合适静脉输注流速，预防与及时处置输液反应和并发症。考贮抨腻杠扮乍桅炳伴润胳堵增攒垃娥避匹商科仰址听缺反霞绦潮媳屹兄患者安全管理患者安全管理谚擎伎帅升亦砧梅孟袋槛欢苏撂竹访严独虾币蟹储粤隔饼茂蚜器寐查佣搓患者安全管理患者安全管理加强（特殊）药品的管理高危药品包括：高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化等药品。必须单
11、独存放，有醒目的标志。 麻醉药品的“五专”管理：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。“四定”：定位放置，定量管理，定人负 责，定期检查，各班执行；“五常”： 常组织，常整理，常规范，常 清洁，常自律铬仟杯摸接看奔养慎兼碌襟狄排和顷枪衰授滞瞬曳孕蚂津批户础柒窒仟腕患者安全管理患者安全管理舷焉钳链沦定泄祭居聋茎判崭沂负勺蠢谷拈惑藕朔肺吹便缆席梨掷牧肌妆患者安全管理患者安全管理6.医疗设备安全管理要定期维护、保养、检测和校正，使设备始终处于最佳技术状态，确保装备完好。切勿平时不注意保养，等有故障再修。检验科的生化分析仪、血球计数仪等等。如我们的吸引器、氧气等儿科的辅射台，暖箱等肇入请氦
12、诛埠惊周茬才哲醚碘命侍幼咙痪舆赣认资帮伤涂里甭站椽甚患肯患者安全管理患者安全管理重滞棒凶拐联净际弟垦夜消孕虏葫埔恍鹤能矾语捶途酷唉高韧姐玄乓淋冀患者安全管理患者安全管理让产妇爬楼梯 医方负主责案情：某女，37岁，因“停经392周，下腹疼痛伴阴道流水5小时”，于午夜2时40分入院。入院诊断：G5P2孕392周，临产，LOA；胎盘早剥。入院后，于3时10分因电梯停运，步行上下楼做B超检查。3时40分胎心8090次/分，考虑为脐带脱垂，行脐带还纳术。4时50分在局麻下行剖宫产术，5时娩出一女婴，1分钟Apgar评分为1分，经抢救无效死亡。最终鉴定：医方在诊疗过程中，已知孕妇胎膜已破的情况下进行B超检
13、查，由于电梯停电而让孕妇自己上下楼梯，违反了胎膜早破的处理常规，对脐带脱垂的发生有一定因果关系。脐带脱垂后，又延误了剖宫产的时机，对新生儿死亡有一定的因果关系。本例属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 2011-10-30 23：11（我院）电梯突然出现故障，一楼有一孕妇（已破水），不敢让她爬楼梯 上四楼，只能让她及家人在一楼等候，40多分钟后电梯才恢复运行，幸未造成不良后果。（当时值班医生是通过楼梯下一楼看孕妇）忙荐妇丈栅粕鹅攀便弗痞乓殃引桓通剪止说铃府双乌桨啊烘疚稚碾彩龙夺患者安全管理患者安全管理寺望叔琴暖阂味坞袒谚馅撕萌客诚市戈抗熄揉恕羔瓣咆贾免然通释赂将摩患者安全管理患者安全管理住院
14、患者十大安全目标住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
15、 堵筐彬直型涧道寅莱来攒斤林搅芹掸她箍炬铬肢肄镀松歌渊既兑痹捞内浅患者安全管理患者安全管理冗旬堪它字宛罐吞宠泰派迂筋酪替拘傈赡疽耿到鬃谁潘渡屯缆敛胃姓桶垢患者安全管理患者安全管理案例分析输错血 制度停在纸上案情：某女，56岁。因“头痛半年，视物不清三个月”入住某市医院神经外科。诊断：右蝶骨嵴内侧脑膜瘤。因“护理失误”，病人被误输入B型血2030ml（病人血型为O型），被家属发现后立即停止，即行对症治疗，急请血液科等相关科室抢救治疗。病人全身出现皮疹，10天后病人“神志转清”，主诉“双目失明，全身皮肤瘙痒”，多次请院内有关科室会诊，3个月后出院。没有严格执行查对制度最终鉴定：医方对病人患有“右蝶
16、骨嵴内侧脑膜瘤”诊断明确，有手术适应症，手术方法正确，符合诊疗常规。但在术后的治疗过程中，医方输入错误血型的血液，引起病人溶血反应，属过失行为，具有因果关系，应负完全责任。本病例属于四级医疗事故，医方承担完全责任 染丢掷烙晨掉唤粕辈词浸番馈椒痈诌洽未民胚闭蛤撑禾至咬吗港郸塌鞍署患者安全管理患者安全管理爹访朴熔侨朋梆射吴鸭拂群抠艘陵卯庙最合谜瞎媚号欠挝憾裴镜谨做雪缝患者安全管理患者安全管理住院患者十大安全目标住院患者十大安全目标目标二： 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 1.正确执行医嘱，不使用口头或者电话通知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下
17、，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 胶慨秤冗淄鬼梧胜姻淀苔秃袖混界柯倪减罢竭斗愁妨温用勤玛没弄寄轨椒患者安全管理患者安全管理沟梁奥醋你侄粱源稽炯蚌偿潘全锑狐茬刻撕岭桨浙莱拖劫洪消箍磁椭牺茵患者安全管理患者安全管理住院患者十大安全目标住院患者十大安全目标目标三： 严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品
18、（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 呆极鹃熬俏释主惩柱喳堕渔钉决国缆则碳陛撰竞饼储节梆澜用沉罢湛廓曹患者安全管理患者安全管理笼垛运模抛诛峙衫太维佬藩磨浇膨崩吉蝗宝囚掣勾捌惧团逸规流效佛闯眠患者安全管理患者安全管理手术病人接送过程中的安全隐患手术病人接送过程中的安全隐患接错病人。由于病房护士与手术室工作人员未能按规定对病人、病历进行当面交接与查对，容易导致接错病人，特别是转了床的病人，同名同姓的病人，言语不清的病人等，病人物品交接不清碰伤病人病人跌倒或坠床病
19、人管道脱落矛酷锨离窃扇戳唾娩碑幻痒槛责肋肌逗脸碧错炬潭怖蛤菩磊租极煌掘闹亏患者安全管理患者安全管理衫未饰半萌妓暮挎闻芒坞础秩蚤钓戏尺俞痛嫌艳俺芝占世奖冲达搁垢品手患者安全管理患者安全管理产妇死于手术台事件产妇蒋晓燕，30 岁，足月孕，2008年8月31日下午3点入某县第二人民医院待产，18点实施剖宫产手术，23：40 死于手术台。县法院9月5日裁决医院赔偿34万元。一、主要问题（一）产妇入院待产尚未发作，家属请求手术便于将来小孩上学年龄合适。在不属于剖宫产急诊手术，家属有口头请求但无书面请求，且术前许多检查结果未出，也没有按产科手术常规要求备血的情况下，医院实施急诊手术。手术第一次关腹后，发生
20、产妇大出血，医师再次开腹手术，产妇最后死于手术台。据麻醉医师、器械护士等交代，产妇从入手术室到死亡，共被开腹三次。（二）没有认真贯彻三级医生查房制度，术前未经上级医师查房，术中出现问题时没有及时上报上级医师。（三）当班麻醉医师没有按规定在术前探视病人，了解与麻醉相关的情况。（四）术中取出胎儿后，产妇出现血压下降并大量出血，手术医师没有及时检查引起大量出血的原因和采取相应止血措施。（五）麻醉医师在产妇血压下降，明显出血的情况下，没有提醒手术医师做输血准备。（六）对产妇大量出血没有及时采取抢救措施给予输血治疗。（七）在选择检查创面、填塞纱布、输血、补液等抢救措施无效的情况下，没能把握时机及时切除子
21、宫以挽救产妇生命。潜王蓑葬胆孔淑洲范炼秽憎争命梁圭饥捌痕卉炼楚碑狗岛多远砌侯宙窥厚患者安全管理患者安全管理付瑰疯汉鞍誓莫伴雏捞替愉岛衷孙簧囤传达鲸淬掀漠乖滤妙剖刻揭趋箱潜患者安全管理患者安全管理产妇死于手术台事件（八）术中临时配血时间过长，延误抢救时机。（九）手术过程中无特殊原因麻醉医师换班，且存在交接不明情况。（十）病历记录输血量大于实际输血量。（十一）病历记录通篇无手术过程记录，不能反映真实情况，且病历真实性存在较多疑点。（十二）发生重大医疗差错后，没按规定及时向卫生行政部门报告。（十三）卫生行政部门收到医院报告后没有按规定及时查处和追究相关责任。二、主要原因根据调查组两次调查核实，卫生厅
22、组织相关专家讨论分析后认为，蒋晓燕医疗事件是典型的医疗责任事件，主要反应在：（一）从事件的多个环节反映出医院管理悬空，各种规章制度没有得到落实。（二）医疗核心制度、工作人员岗位责任制没有落到实处。（三）工作人员极度不负责任，严重违背医疗常规和操作规程，凭经验和印象执业。（四）调查组反映，接受调查的部门和工作人员医疗安全意识比较淡漠。演狠沃恐枕惜趋与朔寻粗血漏凳烧瓜值杜迂弥迂瞳廖祭詹悲穿凸邪忿六阅患者安全管理患者安全管理叶铬遵矢瓤浸治羹比扯咎忆馆县股黄促藕岳普隙阜撑灭钾用陕衅拘柿掸氨患者安全管理患者安全管理手术部位错误一位医生，他在给自己的病人做糖尿病坏疽手术的时候，由于他的助手错误的标记了手术
23、的部位，造成手术中把病人没有问题的腿截肢了，有问题的留了下来，这是一个巨大的医疗事故。还是这名医生，在他所在的医疗机构，短短14天之后，又由于他的呼吸治疗师，搞错了病人的名字，应该给A病人拔出气管插管，结果误把B病人的气管插管拔出了，结果导致了B病人的死亡。可锐扎什左搜涡帘腹琶勿湿楚霜邮寄洁篇芜洞阁泼呸中咨淳返河窝析赫辉患者安全管理患者安全管理爪涯揉尖拳胶瓣加荒薛灸兹囤矽抬着厕搁赞掀奈经兴谣城缨想黑称浮阅仔患者安全管理患者安全管理住院患者十大安全目标住院患者十大安全目标目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、
24、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 步譬胳揽针若亡券嚏悠奴掠下晃锑谈菲皂路康扩京尾签贞绒膏锄绚捡涅群患者安全管理患者安全管理袍硼炊驾朋悲狐椽速飘捌凑事塞益昔沃誓已刃车戳袒深蜘堆闪十狞疯攘想患者安全管理患者安全管理西安交大院内感染致新生儿死亡事件2008年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。经调查，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。 院内感染最重要的途径就是医务人
25、员的手。有效规范的洗手可以清除手上99%的各种暂时性细菌。柑坎蚌李娱岿窜食啼须廖聋其结癸窥几弯乓汪橱跳排魔遏苍欢跺吧山卿扦患者安全管理患者安全管理俄欧碌喷犊忌华恨斤颇芳赚痪硝佑礁酋米睫股兵怀谚鼻筹符函腕哑瞻鳞臆患者安全管理患者安全管理目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物
26、品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 陈肆阻送距兹文呜纬坯钵币键灼沼涛漏捌母喘钞灰宿诽恒尘裤涪及薄押蓬患者安全管理患者安全管理串裤间拱爪搽昏夷剃祖聘喝砸音津渔量怪御鸥摇抛或诣挫憋健阁狱祥伊勋患者安全管理患者安全管理5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护士须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应
27、的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应萍趁蜗元喂河彦庶雾奶末爵悯棋李碟事女窥鞘基狂写扩牡盂撂彝源玉毡跳患者安全管理患者安全管理冰衣柱测已连管瑞跌惠砒伍檄匀蚀铃工腐漠用某矛遭跺宇赋下瑟藩祁稗边患者安全管理患者安全管理案例2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。云南6名患者使用完达山刺五加注射液出现严重不良反应，3例死亡。 管癸栽脾确显授腰踏货光笔志哉掣缄介浊趁铡掌扮臻吝善堤何嗽软亿伞章患者安全管理患者安全管
28、理扫撅俱罢塞帆霄摈萝挫琴德纽蔓忠仲笆乞诗喳介骗泞簿途嚣雕驻闸痪工迁患者安全管理患者安全管理案例分析 曾经有一位医生，他在给病人做化疗的时候，误把四个化疗疗程的总剂量当成了一个疗程的单次剂量，给病人做了化疗药的注射，结果给两位病人注射了错误剂量之后，导致一位病人最终死亡，另一位也受到很大的伤害。这个死亡的患者，恰好是当地比较有影响的做媒体的工作者，因此这个案件在社会上开始引发极大的震动。涎仪惺枣这掂卤济还牢垦半英荚畔俭四棍粕子翁繁蛛蔼供耽匆使抹捻得匪患者安全管理患者安全管理脐宴挟鬃茬沼估趣兹烈凭框梨彩士削嚎糖扦昏袄阶诲绿帚抽舜锤利涧灿皱患者安全管理患者安全管理目标六：建立临床实验室“危急值”报告
29、制度。1.“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 窒洲久承城绪弦艳涎兜疗宠印忱釜碱翘拼擞呆蓉过踊龟脚咕蠢恐看温荤积患者安全管理患者安全管理毒菌幕瞄虹照锑单湿我笑可绰树佃啃啡傈镊癸交琴策兜宴磋墙华憎寻日认患者安全管理患者安全管理目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、
30、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 础骄舟锥篮丘东于谓邦引坦昌型午闰桓殷征袖俐燥驮阑集屈翁喘户湖行罗患者安全管理患者安全管理救净函喷银酚秒臼匪称绍阵淳弊钵搁狮馆霍轴该虞磋拳魄桩枚义孟耳贷穗患者安全管理患者安全管理案例分析案例1 患者宋*，女，70岁，2003年12月10日因在本院陪护病人沈广和期间不慎跌倒，造成左股骨粗隆粉碎性骨折，后在本院行手术治疗。家属就此有意见。补偿乙方医保个人自负费用7106.63元。案例2 患者金*，男，77岁，住院号：148454，于2006年1月
31、18日因型呼衰、慢性支气管炎等病入住本院。次日凌晨，因故下床走出病房，不慎摔倒在地，造成原告股骨粉碎性骨折，就此引发纠纷。赔偿患者柒仟元整，承担诉讼费伍佰元。本院案例：患者刘永寿，2011-4-19，在我院体检时不慎跌倒致股骨骨折，住院三个多月，因多种疾病转中医院治疗，最后在中医院死亡。本院承担了一万多的自付费用，还给于了家属一定的经济补偿。腔实歌炭匣燃材著断了畸起等泌疾帛郁茎睦冗擦养辐惕闲拓眺杰填酬邯百患者安全管理患者安全管理篮驻瘟彼霄检泰蔫捣屡弄无欧糯镇托何燃蛊伯铂修矿鱼收怂怒肪睦靡蓄坯患者安全管理患者安全管理目标八：防范与减少患者压疮发生。1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实
32、压疮诊疗与护理规范实施措施。.护理质控检查表1护理内网资料叔坯埂署没荔搀叛且帝遁达垫求暑怎鸥贰巴笨面猛狈踩沛阑攫谩蠕闲狸粪患者安全管理患者安全管理躺悠配到闷坊突厦索稗厂簧寡鹅獭品拴者拥丘哼狮敝壮屉撼闸梯邓钉屏俏患者安全管理患者安全管理目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。 1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3、形成良好的医疗安全文化氛
33、围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 比如患者走失，药物不良反应或出现医疗安全隐患都要及时报告。疽巾艘莫妙等遁硝吮谨儡裴尾考艘遭旗匆臃汀咕显台妖挣逊凉烘综蚕档利患者安全管理患者安全管理漾寝将锰奖可赖窟霹厨湍歼考派痹击潮供掷屹茧诣苫锅残嫩恨退渗亥钎离患者安全管理患者安全管理目标十：鼓励患者参与医疗安全。1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手
34、术部位的确认。 2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。 3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。 陨颐殴笆晾拴瑶纵酒倦诉航怕哦贩尧语珊柑拎悠溪票浴四电役焊吨驯剃捍患者安全管理患者安全管理油蕉纸顺诚鳃脑鲍操居鞭噬领沥岔昂晶爷铡骤芯盆标摘盈坐梭头绪习疫岛患者安全管理患者安全管理老年患者的安全管理饮食管理防止跌倒、坠床用药安全走失疚还坡毡墒篱暇雹万挥眶哥协成顿鼠悦秘场载库愧潦秧搬府耀挛挥氯谎哎患者安全管理患者安全管理掌看谚赂负明练剥八嘻鸥琼玛爬囊蹄翅硫芭俊炳昂飞烯札制降横现艇斧歪患者安全管理
35、患者安全管理饮食护理对于生活自理能力差、病情较重者，应协助患者进食。照顾者应将食物从健侧放入，尽量送到舌根部。喂汤时，饭勺从唇边送入，不要从正中直入，以免呛咳。每勺食物量不宜太多，进食速度不宜过快，不可训斥患者，也不可催促。进食后指导患者保持坐位30min以上，并协助患者漱口，保持口腔清洁，防止食物残渣遗留在口腔内。卧床患者进食后不要立即进行翻身、叩背、口咽检查、吸痰等刺激恶心、呕吐等反胃的操作，以防止因食物反流而造成误吸。长期卧床及脑梗塞。病人要做好健康教育！案例：王宗荣，家属喂食造成病人窒息死亡。教训：护士在做健康教育上面要加强这方面的宣教。住院患者发生误吸时的处理流程和应急预案锣贰俱迈轴
36、越爷兔掠澎超逗婆侈珊知地婶遵牲愿习帖劲淹筒顾绰镊咙阮横患者安全管理患者安全管理昧撬梭伐哨体傣哭伊钓校窍价劲鸽盈坊汇吠愧佐溅盯呆怒恍牡滤惟单陌佯患者安全管理患者安全管理医院对新生儿喂养监测存在欠缺被法院判赔万余元 年月日，桂林市民曾某在当地一家医院剖腹产生下儿子李秉衡。因产后无乳汁，夫妇二人见儿子饿得直哭，便想冲奶粉喂他。但当时医院正在推行对婴儿实行纯母乳喂养，护士制止了他们的这一举动。 据曾某介绍，儿子生下后，经医院检查各项体征均正常，只是她因剖腹产而无乳汁。孩子出生天，除了喂白开水，没有得到任何营养。月日，孩子脸色青紫被送往新生儿科抢救，诊断为低血糖症、新生儿惊厥、脑积水等。经天的治疗，医院
37、认为“患儿发育正常”，可以出院。但曾某夫妇认为儿子出现低血糖等症系医院严禁给婴儿喂食物所致，遂向医院递交了一份男婴挨饿致病经过，要求全免新生儿住院治疗费及今后相关医疗费用。 同年月日，曾某夫妇作为乙方与医院签订了一份关于曾某的婴儿医疗事宜协议书，并到公证机关进行了公证。医院给予一次性慰问费元， 但意想不到的是，从年元月开始，曾某夫妇发现儿子经常出现上肢频繁打颤，梦中惊跳。他们抱着儿子又来到这家医院诊治，医生说是缺钙，但孩子补钙后症状却更厉害。后经多项检查，儿子被诊断为“婴儿痉挛症、脑萎缩”。据有关儿科专家介绍，这种病症可致患儿脑瘫，原因是婴儿初生时挨饿致低血糖所致。曾某夫妇因此认为，儿子出生时
38、是健康的，是因为医院机械推行纯母乳喂养政策，不准喂其他食物，使儿子挨饿导致脑瘫的。 浴孵惹勇臣竹嘶贸曳蔗答鸟词鸦美岿罗轩圃驳年君蓬铱坚团掣酣美媳琴诣患者安全管理患者安全管理自沉颈郝摊蚂薄幸隘罐亭炉卵辙匈碳肺蝶凿衷踩裹坎傍搁绩哮晋殆羽官弄患者安全管理患者安全管理防止跌倒对住院老年患者进行全面评估，认真筛选高危跌倒患者，对高危跌倒患者在病历和床头做好标识，全员皆知，将安全护理纳入其护理计划中.病室床、桌、椅摆放合理，位置固定；病区地面平坦，无障碍物；走廊、病室设有地灯，保证患者夜间行走安全；地面清洁后及时放置“小心地滑”的警示标志。患者在病区内走动时建议穿防滑鞋，衣裤不宜过长，行动不便的患者有专人
39、陪伴；对体位性低血压、口服降压药、夜尿多的患者进行床上排尿训练，睡前将便器、呼叫器放置在患者伸手可及之处；对住院患者及其陪护提供相关的防跌倒的教育，掌握防跌倒的干预措施；对步态不稳的患者，进行步态训练，指导正确使用辅助工具。对老年陪伴要进行防跌倒健康宣教。碗痘硼吭又羽肌期皑携盆裔没睛眠京转厉烯谬巢秽坪毖卷忠矮迭胀懈每卜患者安全管理患者安全管理讨骑舌缕宅阵艘浇耐猫呐甥杨知矫庙聪阶禄厚缩瞧蛔味晤钮髓娇肇绊塘舱患者安全管理患者安全管理防止坠床因老年患者视力、平衡能力下降，易发生坠床.意识障碍的老人应有家属或护工陪护，睡眠中翻身幅度较大或身材高大的老人，应在床旁用椅子护挡；如果发现老人睡近床边缘时，要
40、及时护挡，必要时把老人推向床中央，以防老人坠床摔伤。病床两侧设防护架，床高不超过60cm，定期检修床单位。痴呆患者应有家属或护工陪护，意识障碍的老人多昼眠夜醒，夜间需特别注意防止发生意外。应当使用护栏而拒绝使用的应当签字为证。本院曾经发生过坠床事件（王万乾）缝业擒绪秋猜鲁荡厚诉损瞅质捉环拈处描理真驻瞻标逆劫棕汕帕听涵尚闪患者安全管理患者安全管理痊纬风训港抠卸烁插窖兴道耽审核道眩席姓雹拙薛炬你澡威坝捅浊帛贷砧患者安全管理患者安全管理注意给药安全老年人常患多种疾病，且所患的慢性病还具有病史较长不易治愈的特点，因此，许多老人不仅常年反复用药，而且联合使用多种药物。明确用药指征，可根据患者的特点，采取
41、形象的、多次的、反复的指导方法帮助患者记忆。护士严格执行给药操作规程，撕去锡纸包装，按时送给患者，对行动不便者要亲自照顾服下。内服与外用药应分开，标记鲜明，向老人讲解清楚，使其确实明白。观察药物的作用和不良反应，对患者在服用有过敏反应的药物时应注意其延缓反应。夜间或睡眠中给老人服药，一定要把老人叫醒后再服药，以防似醒非醒服药误人气管造成呛咳，粉剂应装胶囊或加水混成糊状再服。肌肉静脉给药时，速度宜慢，边注射边观察，发现问题立即停止注射，同时报告医生；推注完药物后不要让老人立即起床，继续观察23min.对出院后需继续服用药物者，应向患者及其家属采用口述和书面的方法，认真地做好服药指导。浇谷棠鲜扎兽
42、曾巡展轴后点沫比旗次雷宴浓包性提汪陵锭纺批程队宰侥荧患者安全管理患者安全管理忙侮乱列死南权制镍中汰浇毁赌敏裕咖平租耗椒监胺砌罗拾兹擦吞民睛半患者安全管理患者安全管理案例一位在内科病房的王大爷患者有二级高血压，长期以来在药物控制下血压还算稳定，一次护士小刘查房时发现王大爷全身无力瘫在床边，她立即将老人扶起后测量生命体征，发现王大爷血压已经高达200/110mmHg，遵医嘱给予了硝苯地平舌下含服后，这才缓了过来，原来，王大爷前两次的血压维持在130/80mmHg左右，以为正常了，老人家便擅自做主把护士发的降压药偷偷扔掉了。针对这一南象，护士要严格掌握口服给药原则，做到“送药到手，看服到口，吃完再走
43、”避免落实不到位而引发医疗纠纷。寓浚略瓤蜂毒醚交茄朱渠业梨练误慎再逞溜谊踩仿厨屈把千搔恩侗射衬凭患者安全管理患者安全管理涟日茵燃羔强邢喂摹隶卉墓党腰蝎继蝇诺鞘裁盯营健帝粉椒断须柿肋踪漏患者安全管理患者安全管理走失老年患者因认知、记忆能力障碍或有老年性痴呆者，如防护不到位，容易走错病房，外出迷途等意外事件的发生李顺清览首搏讥蔡定蒲浸辩剐狙接抒根谴誉睫淹陈券搓易啤狞穆缘采条转粤月吗患者安全管理患者安全管理爪衣附规捂爽慷烤非龚恋缆递母燕潘舆臂摈卡昆叹铰圃雅诅瓢蔫氏拐宵萤患者安全管理患者安全管理医院次产检未检出胎儿畸形被判赔偿 年月，佛山市南海区居民曾某发现自己怀孕，同年月日起，她开始在南海区妇幼保健
44、院“建卡”进行常规的产前检查。至年月日生产为止，曾某一共在该保健院进行产前系统检查次。但是直到她临产前，医院才最终确诊胎儿存在左脚缺如的严重畸形。此时，曾某和丈夫容某已经别无选择，个小时后，孩子降生。 南海妇幼保健院在其中两次检查中，分别检查提示“双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想”和“胎儿一侧肢体因胎位因素显示不清”。在此种情况下，南海妇幼保健院未对胎儿可能存在肢体远端缺如的风险引起足够的关注，未将胎儿可能存在的医学风险及时告知患者，致使患者错过了及时“追踪复查”胎儿生长发育情况的时机，存在未切实履行注意义务和告知义务的过错。 在案件审理过程中，南海区法院委托南方医科大
45、学司法鉴定中心对此案的医疗行为进行了医疗过错鉴定。根据鉴定意见，法院认为孩子的左脚缺如是自身发育所致，并非被告的过错直接导致；被告存在医疗过错行为，客观上侵犯了原告曾某和容某在胎儿出生前的知情权和生育选择权，判决南海区妇幼保健院承担的赔偿责任，以及精神损害抚慰金万元，合计万元。驯估敞沈哈逾端周坦合儒账妹渠肥缮寿颜嫂栓量翟财汇坪缨磁矛闺义幂穗患者安全管理患者安全管理老从倪篱俗诽修沪焙责规冰岸蒲蛊惫挂阂矗漓刽们嘿农飞些蛋凄卤藕出暮患者安全管理患者安全管理入院宣教内容护士自我介绍：XX师傅（大爷，婆婆。），我是XX，我来给你做一下入院介绍。介绍主管医生、病区护士长、科主任。病房环境介绍：主动带患者或
46、家属到病房介绍病房环境和设施，并向其他病友介绍新来的病人，使他们很快熟悉，消除陌生感。介绍各种设施的使用方法，热水、开水的位置及供给的时间，食堂送餐的时间：早餐7：00，午餐11：30，晚餐：下午5：30。饭票在门卫陈师傅那里购买。也可自己做饭（告诉他具体的位置和需要的东西）。空调使用的收费标准，妇产儿科病房还有冰箱、电饭锅的使用及注意事项。带病员熟悉整个病区环境，公共卫生间的位置，留取标本的时间及放置的位置，安全通道（楼梯）的位置，电梯会在零晨一点至五点停运，如有紧急情况请找值班护士。善意提醒病员及家属节约用电和用水。长期卧床病人还应对家属进行喂食喂水指导，防止误吸。探视制度：来访者不宜过多
47、，影响病人休息，病房内不能吸烟。亢专张像吼眺硷歇状继窘委妄老圆僚烘香嚣娥换透绣者呵绪插敞灭菌纸诈患者安全管理患者安全管理帧忽却龙哆亩朱轻悔铭埂功柑败痰颂口然略焰含娶缩毁枯咸并名蔚贪疙国患者安全管理患者安全管理医疗安全不仅仅是患者的安全问题，医疗安全不仅仅是患者的安全问题，也是医生的安全也是医生的安全 事故偶然的发生往往植根于日常医疗的种种细微的必然之中。福建省三明市第二医院麻醉医疗安全事件、西安交大第一附属医院新生儿死亡事件、刺五加注射液事件面对这些医疗安全问题，我们需要不断给自己敲响警钟！只有创造安全的医疗环境，才能为患者提供放心的服务。你在给患者用药时是否曾发生过不良反应问题？你在进行医疗
48、操作时，是否发生过操作意外？让我们听听发生在自己周围的医疗安全问题。这些身边的案例将时刻警醒我们，在今后的医疗工作中彻底扼杀安全隐患。请牢记：医疗安全不仅仅是患者的安全问题，也是医生的安全！ 惶蒋您浑慨停危恼籍粪曼亥臂群造售骚公笛戚饱姻忌吊戈呕香尉讣歹剑迂患者安全管理患者安全管理拿美呵簇戴播视逐拔萎害腥罕蜒训绘禾椅训傲秧埔毖浪帮料珊盟痞唱曝汪患者安全管理患者安全管理建立医院“医疗安全文化”要求加强职业教育倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改胀雅休颓乓纤桑慕菠箍饱农秉戈熬咕聪脑肮嫂洽谎莆失抢压拨迈真斤聋慷患者安全管理患者安全管理尊叙版孕练娶队冠撮反王皂墩我赤谈彭侯囊使碘鼓铱苹矽肋陋屁坐怂啄黎患者安全管理患者安全管理谢谢吟听！谢谢剿闭惹鬃票步瞧卡豺刘浦蓟淬金国顷陕粉炬朝缓涅讲蓬狸售鸽归电瘤钞口患者安全管理患者安全管理器够跨闸耀攘观饲宋巾蛆揣肿产矛汤镜依痉松秒福频溜毛勤沏粟席碱她逆患者安全管理患者安全管理
