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1、脑卒中早期康复脑卒中早期康复 基于证据的实践基于证据的实践 中国人民中国人民 解放军总医院解放军总医院 康复医学科康复医学科 瓮长水瓮长水脑卒中康复的分期脑卒中康复的分期 急性期（急性期（1 1周）周）恢复期（恢复期（2 2周周6 6个月）个月）维持期（维持期（7 7个月）个月）早期概念（早期概念（1 1个月）个月）脑卒中的康复流程脑卒中的康复流程 急性期的康复：发病后从床旁开始，预防急性期的康复：发病后从床旁开始，预防废用综合征和早期运动再学习，以日常生废用综合征和早期运动再学习，以日常生活早期自立为最大目标。活早期自立为最大目标。恢复期的康复：提高坐位耐久性，在可以恢复期的康复：提高坐位耐
2、久性，在可以在训练室开始训练时期，以促进最大的功在训练室开始训练时期，以促进最大的功能恢复为目标进行训练。能恢复为目标进行训练。维持期的康复：以已获得的功能尽可能长维持期的康复：以已获得的功能尽可能长期维持为训练的目标。期维持为训练的目标。 急性期的康复急性期的康复 为了预防出现废用症候群、提高日常生活为了预防出现废用症候群、提高日常生活动作（动作（ADL）和能够回归社会，特别希望）和能够回归社会，特别希望在充分的风险管理的条件下，从急性期就在充分的风险管理的条件下，从急性期就开始进行积极的康复工作（开始进行积极的康复工作（A级）。级）。其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器其内容包括早期坐起、
3、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训练和生活自理进行早期步行训练、吞咽训练和生活自理能力训练等。能力训练等。急性期的康复建议对意识、血压、脉搏、心电急性期的康复建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无变化等进行监图、呼吸状态、神经学体征有无变化等进行监控，并在医生监视下慎重的实施（控，并在医生监视下慎重的实施（B B级）。级）。在急性期的康复中，要注意有无高血糖、营养在急性期的康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪
4、测关节炎、褥疮、消化道出血、泌困难、瘫痪测关节炎、褥疮、消化道出血、泌尿系感染等合并症（尿系感染等合并症（B B级）。级）。对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者，对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者，也要进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放也要进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持，体位变换的动作（和保持，体位变换的动作（B B级）。级）。废用性肌萎缩废用性肌萎缩从发病到康复开始的间隔越长则废用性肌从发病到康复开始的间隔越长则废用性肌萎缩越显著萎缩越显著 。发病后发病后2周以内能步行的是早期步行自立患周以内能步行的是早期步行自立患者，而非自立者在最初者，而非自立者在最初2周内的肌萎缩在
5、进周内的肌萎缩在进展（其中全介助群的大腿萎缩展（其中全介助群的大腿萎缩20，小腿，小腿16，训练后步行群的大腿萎缩，训练后步行群的大腿萎缩11，小，小腿腿5），），8周时的全介助群会降低到入院周时的全介助群会降低到入院时的时的6070，训练后能步行的患者群恢，训练后能步行的患者群恢复到了入院时的程度。复到了入院时的程度。能够早期离床，则可以预防深静脉血栓形能够早期离床，则可以预防深静脉血栓形成、褥疮、关节挛缩、吸入性肺炎等那些成、褥疮、关节挛缩、吸入性肺炎等那些因长期卧床而引起的合并症因长期卧床而引起的合并症 。对于中等程度以上的功能障碍者，随着离对于中等程度以上的功能障碍者，随着离床时间的延
6、长，尽早进行每日较多的训练，床时间的延长，尽早进行每日较多的训练，可使脑卒中发病可使脑卒中发病3 3个月以后的功能障碍和日个月以后的功能障碍和日常生活动作（常生活动作（ADLADL）得到改善）得到改善 （a、b） 。康复从何时开始？康复从何时开始？虽然没有充分的证据，但对于尽早坐起的必要性虽然没有充分的证据，但对于尽早坐起的必要性的见解是一致的。的见解是一致的。Hirschberg认为卧床认为卧床12日，日，24日即开始起立日即开始起立训练；训练；三好认为几天以内就可以进行起立坐下训练；三好认为几天以内就可以进行起立坐下训练；Ozer认为认为37天为坐起期，天为坐起期，515天为站立训练天为站
7、立训练期；期；Barnett认为发病后需要安静认为发病后需要安静1224小时，之后小时，之后如果病情没有发展，就可以从坐位或站立位开始如果病情没有发展，就可以从坐位或站立位开始训练）（训练）（）。）。 早期康复训练的效果和风险问题早期康复训练的效果和风险问题 发病后发病后7 7天以内由开始坐位训练的患者群与天以内由开始坐位训练的患者群与8 81010日日由坐位开始训练的患者群相比较，早期由开始坐位由坐位开始训练的患者群相比较，早期由开始坐位训练的患者群到出院时达到的日常生活动作训练的患者群到出院时达到的日常生活动作（ADLADL）的水平来看，其住院时间缩短（）的水平来看，其住院时间缩短（bb）
8、。）。发病当日入院的脑出血和脑梗塞患者，当日即从坐发病当日入院的脑出血和脑梗塞患者，当日即从坐位、立位、步行训练的患者群与位、立位、步行训练的患者群与3 3日以上安静卧床日以上安静卧床的患者群比较，其当日开始训练者比发病后的患者群比较，其当日开始训练者比发病后3 3日者日者躯干功能好，而以后的功能预后也好，也没有出现躯干功能好，而以后的功能预后也好，也没有出现复发的风险的增加情况（复发的风险的增加情况（aa）。）。不同病型的康复方法（特别是急性期）不同病型的康复方法（特别是急性期） 意识清晰的脑卒中患者，尽管在发病一周内意识清晰的脑卒中患者，尽管在发病一周内开始坐位训练，但梗塞或出血患者的意识
9、障开始坐位训练，但梗塞或出血患者的意识障碍和瘫痪的发展频度都没有增加（碍和瘫痪的发展频度都没有增加（a）。）。临床上也使用了已提出的开始坐位耐久性训临床上也使用了已提出的开始坐位耐久性训练、站立训练、进食、吞咽训练的标准和中练、站立训练、进食、吞咽训练的标准和中止训练的标准，但这些标准的正确性并没有止训练的标准，但这些标准的正确性并没有充分的依据。充分的依据。 早期离床康复必须注意的病情早期离床康复必须注意的病情脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、血压上升难以控制、桥脑出血等；血压上升难以控制、桥脑出血等；脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、脑基底动脑梗塞：主干
10、动脉闭塞和狭窄、脑基底动脉血栓形成、出血性脑梗塞等；脉血栓形成、出血性脑梗塞等；蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。以上患者的离床时期应个别研究（以上患者的离床时期应个别研究（C1级）级） 关于脑梗塞及脑出血患者康复开始的时期对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练，脑出对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练，脑出血患者如果入院时不是重症（意识障碍、运血患者如果入院时不是重症（意识障碍、运动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展，与脑动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展，与脑梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。离床时期并不是依病型而定，而是依病情的离床时期并不是依病型而定，而是依病情的轻
11、重程度分别研究。轻重程度分别研究。急性期的神经学症状增加的比率急性期的神经学症状增加的比率 脑出血：脑出血：血肿增大：高血压性脑出血占血肿增大：高血压性脑出血占1515（多在（多在6 6小时以内）；小时以内）；急性脑水肿：急性脑水肿：高血压性脑出血占高血压性脑出血占5 5，小脑出血占，小脑出血占26266464。脑梗塞：脑梗塞：进行性的脑卒中患者占进行性的脑卒中患者占2020左左右，右，出血性的脑梗塞患者占脑栓塞患者中出血性的脑梗塞患者占脑栓塞患者中的的33336161，脑梗塞患者的复发率为脑梗塞患者的复发率为1515，血栓者在一个月以内为血栓者在一个月以内为4 4，栓塞患者在一，栓塞患者在一
12、个月以内为个月以内为1010，小脑梗塞引起的脑水肿约，小脑梗塞引起的脑水肿约占在一个月以内为占在一个月以内为4040。这些疾病的患者的。这些疾病的患者的离床时间必须分别判定。离床时间必须分别判定。 对于康复开始的时间，脑出血患者伴血肿对于康复开始的时间，脑出血患者伴血肿增大的病例，增大的病例，1 12 2周开始康复的病例很多，周开始康复的病例很多，另外壳核出血的患者在另外壳核出血的患者在1 1周以内开始康复占周以内开始康复占7878，丘脑出血者在，丘脑出血者在1 1周以内开始康复占周以内开始康复占6969，进行性的脑梗塞患者在，进行性的脑梗塞患者在1 1周以内开始康周以内开始康复占复占6666
13、，而非进行性的脑梗塞患者在，而非进行性的脑梗塞患者在1 1周周以内开始康复占以内开始康复占8181（）。）。 康复的体制康复的体制强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队而进行集中的康的方式，希望组成康复团队而进行集中的康复工作（复工作（A A）。）。对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等，进行对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等，进行多方面康复的专门病房的早期入院的脑卒中多方面康复的专门病房的早期入院的脑卒中患者比传统病房的入院患者，出院时的功能患者比传统病房的入院患者，出院时的功能恢复好，一年后的死亡率、护理依赖程度和恢复好，一年后
14、的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高（再住院率低，回归家庭比率高（aa）。）。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织的不同无关。程度无关，也与卒中单元组织的不同无关。 评价评价 在康复工作中，对脑卒中患者的病态、合在康复工作中，对脑卒中患者的病态、合并症、功能障碍、能力低下（日常生活动并症、功能障碍、能力低下（日常生活动作：作：ADLADL）、社会不利的影响尽可能希望）、社会不利的影响尽可能希望使用标准化的方法来评价（使用标准化的方法来评价（B B）。）。推荐使用以下经过信度、效度验证，并且推荐使用以下经过信度、
15、效度验证，并且广泛使用的评价方法（广泛使用的评价方法（B B）。）。推荐推荐运动功能障碍：运动功能障碍：Brunnstrom StageBrunnstrom Stage、Motricity Motricity IndexIndex痉挛：（痉挛：（modifiedmodified）Ashworth ScaleAshworth Scale功能障碍的总体评价：功能障碍的总体评价：Fugl-Meyer AssessmentFugl-Meyer Assessment、Stroke Impairment Assessment SetStroke Impairment Assessment Set（SIAS
16、SIAS）、）、脳卒中重症度（脳卒中重症度（JSSJSS）、）、NIH Stroke ScaleNIH Stroke Scale、Canadian Neurological ScaleCanadian Neurological ScaleADLADL：Functional Independence MeasureFunctional Independence Measure（FIMFIM）、）、Barthel IndexBarthel Index搜集了（搜集了（1998199820002000年）与康复有关的主要期刊上年）与康复有关的主要期刊上刊登的原著论文中使用的评价方法，其评价方法被刊登的
17、原著论文中使用的评价方法，其评价方法被使用的次数：、使用的次数：、FIM 46FIM 46次、次、Barthel Index 41Barthel Index 41次、次、Brunnstrom Stage 28Brunnstrom Stage 28次、次、Ashworth Scale 16Ashworth Scale 16次、次、Mini-Mental State Examination 14Mini-Mental State Examination 14次。次。报告了与功能障碍有关评价方法：、报告了与功能障碍有关评价方法：、Brunnstrom Brunnstrom StageStage的预测
18、效度，的预测效度，Motricity IndexMotricity Index、Fugl-Meyer Fugl-Meyer AssessmentAssessment、modified Ashworth Scalemodified Ashworth Scale和和JSSJSS的信的信度，度，NIH Stroke ScaleNIH Stroke Scale、Canadian Neurological Canadian Neurological ScaleScale和和SIASSIAS的信度和效度。的信度和效度。在在ADL ADL 的评价方法上报告了的评价方法上报告了Barthel IndexBar
19、thel Index和和FIMFIM有有较好的信度和效度（较好的信度和效度（IaIa），特别是对），特别是对FIMFIM的效度在的效度在1111个个MetaMeta分析中得到了证明（分析中得到了证明（IaIa）预后预测预后预测 根据患者的特点、合并的疾患、日常生活动作根据患者的特点、合并的疾患、日常生活动作（ADLADL）、社会背景等，可以提前预测功能的预）、社会背景等，可以提前预测功能的预后、住院天数和转归，再依据此预测制定和实后、住院天数和转归，再依据此预测制定和实施高效的康复方案。但是很少有以的标准评价施高效的康复方案。但是很少有以的标准评价方法进行研究方法进行研究 （B B级）。级）。
20、因此对于每一个患者的预测预后，应该必要考因此对于每一个患者的预测预后，应该必要考虑到各自的情况。虑到各自的情况。认为初期的低下的认为初期的低下的ADLADL、重度的瘫痪、高龄、半、重度的瘫痪、高龄、半侧忽视、平衡障碍和合并的疾患是导致功能预侧忽视、平衡障碍和合并的疾患是导致功能预后不良、住院天数延长和家庭回归率低下的因后不良、住院天数延长和家庭回归率低下的因素，但各个因素影响的程度是不明确的。素，但各个因素影响的程度是不明确的。 患者和家属指导患者和家属指导对于患者及家属，有关增进健康、预防复对于患者及家属，有关增进健康、预防复发、功能障碍带来的生活不便、目前的治发、功能障碍带来的生活不便、目
21、前的治疗、护理方法和家中生活和可以利用的社疗、护理方法和家中生活和可以利用的社会福利等问题，建议尽早有指导小组进行会福利等问题，建议尽早有指导小组进行指导（指导（B B级）。级）。运动功能障碍的康复运动功能障碍的康复对于脑卒中后的运动障碍，强烈建议不要等待自对于脑卒中后的运动障碍，强烈建议不要等待自然恢复，而要进行康复。（然恢复，而要进行康复。（A A级）级）为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的份量并集中强化进行。康复的份量并集中强化进行。可以使用神经易化技术（可以使用神经易化技术（BobathBobath法、法、PNFPNF法、法、Bru
22、nnstromBrunnstrom法等）但是没有这些方法比传统的康法等）但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据。复方法更有效的证据。功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的效果，所善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的效果，所以建议在通常的训练中增加这些治疗。以建议在通常的训练中增加这些治疗。神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用活动度训练、动作训练为主）用ADL及步行能力作及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别为比较的基准，验证
23、它们之间差别RCT文献有文献有3篇。篇。Bobath法和法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有法与传统的康复方法之间比较没有差别（差别（b）。）。神经易化技术（神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（训练组之间比较没有差别（b）。）。在传统的康复方法中在增加在传统的康复方法中在增加PNF法和法和Brunnstrom法法并没有差别（并没有差别（b）。）。以以Brunnstrom法为基础的训练与法为基础的训练与Neurodevelopment exercise（Davis）为基础的训）为基础的训练，在练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手
24、功能等周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（均未见明显差异（b）。）。MRP法和法和Bobath法相比较，接受法相比较，接受MRP法的患者比接法的患者比接受受Bobath法的患者住院时间短，运动功能和法的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大（指数的改善较大（b）。）。 步行障碍的康复步行障碍的康复 为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立坐为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立坐下训练和步行训练（下训练和步行训练（A A级）。级）。对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器（力建议穿着短下肢
25、矫形器（AFOAFO）（）（B B级）。级）。使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行（行（B B级）。级）。慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激（刺激（FESFES），但治疗效果的保持时间短（），但治疗效果的保持时间短（B B级）。级）。对于脑卒中患者的平板步行训练，即便在平板上能对于脑卒中患者的平板步行训练，即便在平板上能够步行的患者，因能在一定程度上改善步行能力，够步行的患者，因能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐使用此训练（故仍推荐使用此训练（B B级）。级）。减重平板步行训练也推荐使用于步行障碍的康复减重平板步行训练也推荐使用于步行障碍的康复（C1C1）。）。本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
